國醫大師伍炳彩辨治濕病發熱臨床經驗淺析

肖麗月 伍建光 （.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

伍炳彩教授是第三屆國醫大師，第三、四、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。伍炳彩教授從醫60 載，精于仲景學說，長期從事《金匱要略》研究，創立了臟腑經絡相關的疑難雜癥診療體系，總結了濕病的診療經驗。

發熱作為臨床常見的一種癥狀，廣泛存在于各類疾病中，發熱病機復雜多變，若遷延不愈，可形成疑難發熱。其中濕病發熱異于普通發熱，濕邪致病常形成疑難發熱。伍炳彩教授強調臨證辨治發熱應尤其重視問診，“往來寒熱”“寒從背起”“身熱足寒”“汗出不透”“汗出不解”是伍炳彩教授診治疑難發熱每每詢問的癥狀。伍炳彩教授擅長切脈望舌，指出脈象可預測發熱之預后，舌苔可檢驗用藥之療效。筆者有幸跟診，現就伍炳彩教授治療濕病發熱的臨證經驗介紹如下。

1 辨濕病發熱異于普通發熱

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”［1］葉天士云：“濕盛則陽微。”可見濕邪致病可損傷人體陽氣，正虛則易被邪擾。吳鞠通又云：“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化不可枚舉。”濕邪致病常兼夾寒、熱、風、痰、暑、燥、瘀等病邪。因濕性重濁黏膩，氣機受阻，同時濕傷陽氣，導致濕病發熱纏綿難愈。伍炳彩教授認為濕病發熱異于普通發熱體現在以下3 個方面：一是“濕喜歸脾”，濕困脾胃影響脾胃化生后天氣血的功能，脾胃虛弱，氣血乏源，病難向愈；二是濕邪致病部位的廣泛性，不局限于“濕性趨下”病位特點，濕邪致病可涉及人體上部、肌表、腠理、關節，甚則達臟腑；三是濕邪致病證候的迷惑性，因濕邪致病范圍廣、兼夾癥多，且受體質、季節等影響，常形成疑實是實、疑虛是虛、疑熱是熱、疑寒是寒、疑燥是燥的證候特點。

2 重視問診，善抓主癥，細辨濕邪

2.1 往來寒熱要細辨

《溫病學》教材中“往來寒熱”見于少陽樞機不和、濕熱痰濁內蘊證，也見于濕熱彌漫三焦、濕熱濁邪郁閉膜原證，可見往來寒熱一癥與濕邪緊密相關。患者發熱，濕重于熱，濕邪阻滯氣機，陽氣不得宣發則惡寒，正氣奮起與濕邪抗爭，當正氣盛于濕邪，陽氣外達則發熱，故出現“發熱惡寒”與“發熱惡熱”2 種狀態交替發作。伍炳彩教授針對“往來寒熱”這一特征表現提出自己的觀點，他認為濕病發熱除具備往來寒熱的發熱特點外，身熱不揚、午后熱甚、汗出不解也是常見伴隨癥狀。臨床上患者服用非甾體類抗炎藥、激素等退熱西藥后有汗出熱退，但不久又惡寒發熱的，也屬于往來寒熱的一種表現，可從濕病論治。

2.2 寒從背起須鑒別

伍炳彩教授指出見“寒從背起”應鑒別傷寒太陽表寒證和溫病肺瘧疾，兩者均可見“寒從背起”。《靈樞經》條文指出足太陽膀胱經循行經過背部，部分臨床醫家見“寒從背起”會一概認為病機屬足太陽表寒證。“寒從背起”也見于肺瘧疾，《溫病條辨·溫瘧》云：“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之。”［2］其病機是伏暑為病，濕熱相兼或燥濕相兼，病位以上焦肺為主，癥見發熱，午后熱甚，狀若陰虛，汗出不透，唇、口、鼻干燥，舌苔干或厚，脈浮。臨床上見“寒從背起”除了太陽表寒證外，伍炳彩教授指出患者一感到背部怕冷，一測體溫就升高，即發熱時背部怕冷的，符合《溫病條辨》中“寒從背起”的表現，其病因病機為濕邪阻遏陽氣，陽氣宣通不利，故背部惡寒；測體溫升高是因濕郁化熱引起，應注意與足太陽表寒證相鑒別。

2.3 身熱足寒、汗出不透、汗出不解是濕阻

身熱足寒是伍炳彩教授辨治濕病非常重要的經驗。他強調觸診時要從腳往上觸摸，若患者身上發熱，而腳部冰涼往往是濕邪阻滯的表現。魏念庭言：“病有身熱足寒者，外感之風邪，郁于表分則身熱，郁挾之濕，阻于里分則足寒也。”清·喻嘉言在《醫門法律》中提出：“《金匱》治上焦之濕，本《內經》濕上甚為熱之義，而分輕重二證。輕者但發熱面赤而喘，頭痛鼻塞而煩……重者身熱足寒，時頭熱面赤目赤，皆濕上甚為熱之明征。濕熱上甚，故頭熱面赤目赤。濕熱上甚，故陽氣上壅，不下通于陰而足寒。”［3］伍炳彩教授指出“身熱足寒”或因風邪襲表，正邪交爭而發熱，或因濕邪夾熱，濕熱上壅見發熱，因濕礙氣機，阻遏陽氣下行，陽氣不能透達至足部，故見身熱足寒。

汗出不透指出汗不能遍布全身，常表現為汗出齊頸、齊腰、齊膝而還，出汗不能透至足部。章虛谷云：“測汗者，測之以審津液之存亡，氣機之通塞也。”汗出情況可反映氣機運行是否通暢。伍炳彩教授指出，濕邪致病隨寒熱、體質、季節變化可表現出證候的迷惑性。臨床濕病之汗，見自汗疑為氣虛，或盜汗疑為陰虛，或微汗疑為風熱，或大汗疑為里熱，但總以汗出不能遍布全身，僅上半身出汗或足部以上出汗，出汗不能透達至足部為濕病發熱診斷要點。

汗出不解即出汗后體溫下降，但不久復發熱。正如成無己《注解傷寒論》中描述：“煩者，熱也。發汗身涼為已解，至半日許身復熱，脈浮數者，邪不盡也，可更發汗，與桂枝湯。”［4］臨床出現汗出不解可見于太陽中風證，癥見頭項強痛，發熱，汗出惡風，苔白，脈浮緩，此證雖有汗出，但表證不解；汗出不解也見于外感表濕證，癥見頭身重痛，肢節疼痛，身熱不揚，胸脘痞滿，苔膩，脈浮濡，醫者予解表藥治之，患者雖有汗出，但表證仍未除。以上2 種情況，即古人所云：“汗出不解，非風即濕。”相對于太陽中風證，臨床醫家更易忽視外感表濕型發熱病的辨別與治療。

3 切脈望舌，測病預后，驗其藥效

伍炳彩教授指出本病脈象往往可判斷其預后，可預知是否有復發熱的傾向。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》曰：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”［5］20伍炳彩教授認為脈靜者為脈平靜，即脈不數急，此脈象既可判斷疾病是否傳變，也可判斷疾病預后。脈靜者提示病輕，或是邪氣衰微，是疾病向愈的體現。脈象也提示病因病位，根據《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中“病人脈浮者在前，其病在表”［6］，以及《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》中“寸口脈浮而大，浮為風，大為虛”的論述［5］25，可知浮脈主表證、主風邪。臨床上伍炳彩教授切診浮脈后常問診既往有無鼻炎、咽炎病史，刻下有無鼻塞、咽痛等癥狀，以佐證浮脈所主病證。另外，伍炳彩教授指出舌苔的厚薄、顏色變化可判斷濕邪的消退情況及用藥效果。若患者服用中藥后舌苔由厚膩變薄，苔色變淺，說明濕邪呈消散趨勢，針對濕病發熱的用藥有效。

4 典型病案

患者陶某，女，36 歲，教師，2019 年12 月20 日經介紹求診于伍炳彩教授。主訴：發熱不退1 月余。現病史：患者于2019 年11 月初感受風寒后出現惡寒發熱，先后前往當地診所就診，于我省某三甲綜合性醫院及我院住院治療。期間診斷為：發熱；肺部感染；脾大。經痰熱清、左氧氟沙星、莫西沙星、比阿培南、甲強龍等抗生素及激素治療后，仍發熱不退，診斷未明。

患者發熱，先惡寒隨后體溫升高，晨起體溫37.6 ℃，午后及夜間熱甚，最高體溫39.7 ℃，上半身出汗為主，汗出不能下達至足部，汗后自測體溫較服藥前下降，但不久后體溫又見上升，汗出惡風，疲倦，頭重，左側頭痛，肘、腕、膝關節游走性疼痛，口甜，口稍渴，胸悶氣促，足冷，納差，眠欠安，小便清，大便偏稀，排便不爽。舌紅稍暗，苔白厚膩微黃，脈軟稍數，兩寸浮。辨證為風濕表虛兼濕熱入里，郁伏膜原。治以益氣化濕、透達膜原。方選防己黃芪湯合柴胡達原飲加減。處方：漢防己10 g，黃芪15 g，白術10 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗3 枚，防風6 g，柴胡15 g，黃芩3 g，檳榔6 g，厚樸3 g，草果3 g，知母3 g，赤芍10 g，蘆根15 g，冬瓜子10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g。5 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

2019 年12 月25 日二診：患者發熱頻率減少，惡風、關節疼痛程度減輕，望診舌苔厚膩減退。刻下癥：發熱，體溫波動在36～38 ℃之間，發熱規律同前日，后項發緊，怕風怕冷，頭部兩側脹痛，左肋疼痛，胸悶，惡心欲吐，噯氣，納差，睡眠欠佳，小便清，排便不爽。舌淡稍暗，苔稍黃膩，脈稍弦，兩寸浮。伍炳彩教授辨證為太少合病證，治以和解少陽樞機，調和營衛氣血。選方柴胡桂枝湯加減，法半夏易為天花粉以顧陰潤燥。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，天花粉10 g，生姜3 片，大棗2 個，甘草6 g，生曬參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，枳殼10 g，桔梗10 g。5 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

2019 年12 月30 日三診：患者熱勢下降，口甜明顯減退，惡心欲吐已除，精神體力好轉，頸項不適緩解，望診舌苔厚度進一步減退。刻下新增眼眶發熱，前額、脅肋、后背疼痛，納一般，食后腹脹，眠欠安，腰部及臀部癢甚，小便清，排便不爽。舌質紅稍暗，苔稍黃膩，脈沉弦稍數。伍炳彩教授辨證為濕熱郁伏膜原、氣機不利，治以透達膜原、疏利氣機為法，選方柴胡達原飲加減。處方：柴胡15 g，黃芩3 g，檳榔6 g，厚樸3 g，草果2 g，知母3 g，白芍3 g，甘草2 g，葛根6 g，羌活3 g，赤小豆6 g，天花粉6 g。4 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

10 d 后電話回訪，患者訴2019 年12 月30 日服用第1 劑中藥，至次日發熱數次，2020 年1 月1 日服用第3 劑中藥后全天體溫恢復正常，諸癥皆有改善。在初診中患者苔白厚膩微黃，二診時苔白稍黃膩，三診則苔稍黃膩。患者3 次就診舌象見圖1。

按語：患者初診見發熱汗出，汗后惡風明顯，關節呈游走性疼痛，舌苔厚，脈浮，得出病機關鍵為風濕表虛，選方防己黃芪湯為主方。伍炳彩教授認為防己黃芪湯適應癥廣，只要掌握表虛不固之風水或風濕的證候和汗出惡風、身重、舌苔偏厚及脈浮這4 個必備癥狀［7］，依據中醫“異病同治”的辨證論治原則，可用于治療發熱疾病。

二診改為柴胡桂枝湯加減，伍炳彩教授指出應注意前兩診之脈象、病位的鑒別。患者初診疲倦、肌肉關節疼痛明顯，大便稀，脈軟，病位主在脾，病機為太陰風濕表虛證；患者二診先惡寒后發熱，后項緊，自汗，寸脈浮，雖有惡風，但無汗出惡風，提示此時病機為太陽表虛證。二診患者新增惡心欲吐一癥，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》記載：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”［5］83結合患者兩側頭痛，左肋疼痛，口甜口渴，大便不爽，苔黃膩，脈弦，說明患者同時存在少陽樞機不利、膽經濕熱內蘊之證，故改為柴胡桂枝湯以針對太陽表虛兼少陽樞機不利這一病機的2 個方面。

三診患者出現頸項不適、后背痛、前額痛、眼眶發熱、脅肋痛，為邪伏膜原，邪氣波及太陽、陽明、少陽經的典型表現，用藥分別加羌活、葛根、柴胡3 味引經藥物到達病所［8］。患者前兩診見脈浮，病位偏于表，三診見脈沉，伍炳彩教授考慮病邪入里，病位偏于里，故改用柴胡達原飲加減和解表里。

縱觀本案，初診之益氣化濕法，二診之和解少陽法，三診之透達膜原法，皆使濕邪退去，氣機舒利，陽氣外展，正氣恢復。服藥后患者由整日發熱至發熱頻率減少至熱勢降低再至全天體溫恢復正常，舌苔厚度減退，諸癥好轉，可佐證伍炳彩教授以濕論治疑難發熱雖處方用藥不同，但謹守病機，可獲得良好的療效。