事故樹法在建筑施工高處墜落事故中的應用

張秋楠 ZHANG Qiu-nan

（長春市建設工程安全監督站，長春 130000）

0 引言

建筑施工是極高風險的建設活動，2016年12月中共中央國務院在《關于推進安全生產領域改革發展的意見》明確指出建筑施工是高危行業[1]，其中高處墜落、機械傷害、物體打擊、觸電、坍塌等五大傷害嚴重威脅建筑從業人員生命財產安全，而在以上五個傷害中，因為高處墜落時有重大、特大事故發生，所以高處墜落被認為是建筑業的傷害之首。因此，為防范和控制高處墜落事故發生，減少建筑施工從業人員的傷亡數量，再結合近幾年發生的高處墜落事故案例，本文將采用事故樹分析法對該種事故進行定性和定量的分析，以此來確定事故樹的頂事件，再從人、機、料、法、環等維度查找同事故樹頂事件相關聯的全部事故原因，從最小徑集、最小割集及結構重要度三方面確定建筑施工高處墜落主要原因，為經濟有效地采取預防措施、防止與避免類似事故發生提供科學支持。

1 事故樹分析

1.1 事故樹分析法

運用事故樹分析是為了找到頂事件的原因，采用的是演繹推理逐層選擇的辦法，在此過程中將對事故隱患以及危險性進行分析，再通過邏輯框圖表示出有可能發生的事故情況以及各種與之有關事故的原因[2]。在通過事故樹的定性分析基礎上進行定量分析這兩者相結合的方式就可以找出事故發生的主要原因，為安全管理人員可以提供有效的防范對策途徑[2，3]。

1.2 事故樹分析步驟

①確定頂事件。指確定所要分析的對象事件。根據事故調查報告分析其損失大小和事故發生頻率，選擇容易發生且后果嚴重的事故作為事故的頂事件[3]。

②調查與頂事件有關的原因事件。從人、機、料、法、環等維度調查與事故樹頂事件有關的所有事故原因，確定事故原因并進行影響分析[3]。

③編制事故樹。把事故樹頂事件與引起頂事件的原因事件，按照一定的邏輯關系將一些規定的符號繪制出反映因果關系的樹形圖[3]。

④事故樹定性分析。主要是按事故樹結構，求取事故樹的最小割集或最小徑集，以及基本事件的結構重要度，根據定性分析結果，確定預防事故的安全保障措施[3]。

⑤事故樹定量分析。主要是根據引起事故發生的各基本事件的發生概率，計算事故樹頂事件發生的概率；計算各基本事件的概率重要度和關鍵重要度[3]。根據定量分析的結果以及事故發生以后可能造成的危害，對系統進行風險分析，以確定安全投資方向[3]。

⑥事故樹分析的結果總結與應用。對事故樹分析的結果進行評價、總結必須及時到位，提出改進建議，整理、儲存事故樹定性和定量分析的全部資料與數據，并注重綜合利用各種安全分析的資料，為系統安全性評價與安全性設計提供依據[3]。

2 高處作業概述

高處作業是指在出現墜落的高度基準面超過2m的地方進行的作業[4]。高空墜落事故是因為高處工作導致的，依照作業部位的差異，可以將其劃分為：臨邊作業、洞口作業以及攀登作業等高處墜落事故[5-9]，都是非常危險的，必須實行安全保護措施。在八大風險行業中，建筑施工是其中的一個，且高處作業眾多。

3 案例分析

3.1 一般高處墜落事故概況及經過

2019年11月4日下午16時，瓦工蘇某某到工地取東西，16時10分左右某建筑勞務有限責任公司員工李某某在其管理的庫房里看到蘇某某從庫房經過，李某某出來跟隨蘇某某身后，雙方距離50米左右，看到蘇某某去35號樓，李某某16時15分左右到達35號樓找蘇某某，16時20分左右發現采光井擠塑板損壞，看到蘇某某掉到地下室（地下室一共兩層，高度6米），李某某立即向某建筑勞務有限責任公司現場負責人袁某某報告，袁某某于16時22分打120急救電話，之后跟隨120急救車將蘇某某送至某醫院，1小時后蘇某某搶救無效死亡。

3.2 發生該事故的直接原因

①根據《建筑施工高處作業安全技術規范》，35號樓采光井為非豎向洞口，沒有按照規定中的要求設置防護欄桿，洞口未采用安全平網封閉。

②沒有遵守前文規范中的要求，未在臨空側安裝防護欄桿。

③未按照安全標志之規定設置安全警示標志。

④施工人員缺乏安全意識，盲目在采光井處活動，從采光井墜落，造成死亡。

3.3 發生該事故的間接原因

①安全管理不到位。組織安全巡查過程中未能及時發現采光井存在安全隱患，未按照中華人民共和國住房和城鄉建設部《建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》規定配備專職安全員數量；專職安全員未履行好安全員職責，對采光井安全防護情況底數不清，在日常檢查和專項巡查過程中未能及時發現采光井存在安全隱患，安全檢查日志檢查人員不知、所查區域不清、所查位置不明。

②教育培訓不到位。安全生產教育培訓流于形式，特別是瓦工蘇某某入職后只進行了1小時的項目級安全教育培訓后，就安排其上崗作業，致使蘇某某心存僥幸，對安全重視程度不夠、安全風險意識淡薄，對可能存在的安全隱患若明若暗。

③安全監理不到位。在施工現場的監理職責落實不到位，日常監理流于形式，對采光井存在的安全隱患未監理到位。

3.4 事故樹的編制

從建筑施工高處墜落事故機理來看，造成瓦工蘇某某死亡的主要因素是由盲目在采光井活動、安全管理不到位與違反相關的安全技術操作規程。而盲目在采光井活動、安全管理不到位與違反安全技術操作規程又是由多個因素綜合影響制約的結果。引起瓦工蘇某某死亡事故樹的分析圖，如圖1，本文將采用之前提到的原理對其頂事件逐層進行定性和定量的分析。分析計算結果如表1所示。

表1 高處墜落定性與定量分析計算結果

圖1 高處墜落案例事故樹分析圖

①利用布爾代數求事故樹最小割集。割集是導致頂事件發生的基本事件的集合，割集中引起頂事件發生的充分必要條件的基本事件的集合為最小割集[5-9]。

②利用成功樹求最小徑集。將圖1中的與門變成或門、或門變成與門，事故樹就變成防止高處墜落事故的成功樹，通過求解成功樹獲得最小徑集。

③利用最小割集判斷結構重要度。在不考慮基本事件自身的發生概率，或假設每個基本事件發生相等的概率，各個基本事件對頂事件發生的影響程度應該僅是從結構上來分析[5-9]。

I（1）=I（2）＞I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）

=I（9）=I（10）

3.5 結果分析

①由該高處墜落事故樹分析圖可知，或門個數多而與門個數少。因此，從與門和或門的數量占比來看，可知該系統的危險性較大[5-9]。

②從最小割集來看，頂事件發生的每一種可能都由每個最小割集來表示，最小割集代表了系統的危險性，數目越多代表系統越危險[5-9]。通過以上分析，導致從高處墜落死亡事故原因的大小依次為：安全平網沒有封閉洞口；臨空一側無防護欄桿設置；未規定設置安全警示標志；盲目在采光井處活動。

③從最小徑集來看，每一個最小徑集都揭示出頂事件不發生的條件，防止事故發生的一種途徑，最小徑集越多，系統安全性越高，防止事故的途徑越多[5-9]；從基本事件結構重要度來看，基本事件的結構重要度越大，它對頂事件的影響程度就越大[5-9]。在本案例中，遵守安全技術操作規程，采用安全平網封閉，在臨空一側設置防護欄桿，規定設置安全警示標志，不盲目在采光井處活動，消除僥幸心理，提高安全意識，重視現場安全等都是防止事故發生的有效措施。實際建筑施工現場也證明，采取這些措施后，高處墜落的死亡事故將會大幅度降低。

3.6 預防措施

①住建部門要發揮好專業監管作用，履行專業監管職責，在做好日常監管的同時，特別是對屢屢發生事故領域更要舉一反三，加大檢查和監管力度，確保專業監管可監、可管、可控。

②街道辦事處要充分發揮自身的獨特優勢，調動區域內力量，借助可供利用的資源，持續深入地做好日常安全監管工作，特別是針對“重大時節、重要時段、重點部位”加大安全監管力度。要利用“網格化”監管這個載體，發揮“網格化”監管的作用。

③監理公司在實施日常監理過程中要真正履行好監理職責，按照法律、法規和工程建設強制性標準及合同要求實施監理。配強隊伍，保證真正懂監理、會監理的人納入到監理組織架構中來，本著對“企業負責、對工程負責、對員工負責”的態度，做好監理工作，確保監理工作真正可控、真正落實，杜絕名為監理，實為不理的形同虛設現象發生。監理工作實為監重在理，在實施項目監理過程中，要加大施工現場的巡查力度，特別是對安全隱患要監到位、理到位，務必要發揮監理的“利劍”作用，將安全隱患消除在萌芽狀態，為安全保駕護航。

④項目部層面作為公司整體框架的“心臟”，要切實履職盡責，真正起到“拳頭”作用，依法依規配備各專業人員；要加強對施工作業人員的三級安全教育培訓，特別是崗前培訓，必須要高效落實、抓緊抓好，確保人員上崗的準入安全；要持續深入開展隱患排查綜合治理，加大對施工現場的隱患排查力度，堅決杜絕類似事故的發生，確保安全工作常抓常管、善抓善管、真抓真管，實現安全生產的本質安全。應嚴格實施并且需要全體成員的共同遵守安全生產責任制，完善安全檢查教育制度，嚴禁患有疾病和生理缺陷的人員進行高處作業，要根據天氣的變化情況相應地調整作業人員的工作時間以及休息時間。

⑤要加大安全生產經費投入，高標準做好安全防護措施的配備和使用，依法依規設置安全防護措施，在“四口”和“五臨邊”處要保證具有安全防護的措施，安全“三寶”的證書必須齊全，安全設備設施齊全有效，嚴把材料關并按規范標準、方案搭設腳手架。

⑥高處作業人員必須按要求做好個體防護，作業人員要留意用力方法和自身重心的調整，要避免危險的行為方式，同時在作業方法上也要盡量避免采用高處作業。

⑦需要提高從業人員的安全意識，并加強從業人員自身的防護能力，對從業人員進行法治有關的教育，引導從業人員遵守規章規程。注重高空作業人員的身體健康，定期對從業人員進行體檢，嚴禁患有高血壓等妨礙高處作業疾病或生理缺陷的人員從事高處作業。

⑧遇到較大雨雪天氣或超過六級以上大風的時候，應當堅決杜絕露天高空作業，在照明光線滿足施工條件的情況下，才能進行夜間高處作業。如果需要在腳手架上進行推拉、撬等危險性較高的作業時，作業人員必須采取行之有效的安全的防護措施。

4 結論

①應用事故樹方法分析高處作業人員墜落的事故，不但能全面地闡述造成建筑施工高處墜落引起人員傷亡事故的危險因素及邏輯關系，而且也可以系統直觀地對事故發生進行全面分析，給建筑施工高處墜落引起從業人員傷亡提供關鍵的參考依據，同時也可以讓建筑施工現場的安全管理者們與監管部門的人員能全面了解事故樹的分析步驟，為制定安全預防方案和安全管理決策提供了科學的支持，這可以體現出事故樹分析方法在建筑施工現場的安全監督管理方面有著較為重要的參考價值和引導作用。

②本文運用的建筑施工高處墜落事故樹分析也可以應用到機械傷害、物體打擊、坍塌、觸電等其它四大傷害之一進行分析，從而制定行之有效的預防措施，供建筑施工現場管理人員和監督管理部門參考使用。