醫院“四碼合一”醫用耗材編碼管理的實踐與探究

蘇玫霏（通信作者），吳文婷

廣州醫科大學附屬第二醫院 （廣東廣州 510260）

醫用耗材是指經藥品監督管理部門批準的使用次數有限的消耗性醫療器械[1]。由于醫用耗材種類繁雜，導致出現各地醫保信息系統的醫用耗材標準代碼不一致，信息系統碎片化嚴重的現象[2]。國家醫保局按照“統一規劃、統一分類、統一編碼、統一發布、統一管理”的總體要求，列出了醫療服務項目、耗材等信息業務編碼標準，旨在通過制定編碼標準，形成全國統一的醫保信息業務的“通用語言”，發揮標準化在醫用耗材管理中的支撐和引領作用[3-4]。2020 年11 月，國家醫療保障局發布《關于貫徹執行15 項醫療保障信息業務編碼標準的通知》，將全面開展貫徹執行醫療保障信息業務編碼標準（以下簡稱“貫標”）工作[5]。該編碼由國家醫療保障局統一維護，并由廣州市醫療保險服務中心歸納完成廣州市社會醫療保險及生育保險醫用耗材目錄。本文總結醫用耗材醫保“貫標”工作的實踐過程，旨在為大型綜合醫院實施醫保醫用耗材編碼“貫標”工作提供經驗與指導依據。

1 醫用耗材醫保“貫標”工作中的難點與問題

生產廠家將醫用耗材基本信息向國家醫療保障局申報備案和編碼，廣東省醫療保障局通過對國家醫保編碼的單件產品信息進行歸類，構建了省級醫保醫用耗材目錄，醫院再將其與院內編碼進行“貫標”，從而形成了“企業申報—國家維護—省級同步—醫院使用—促進企業積極申報”的醫用耗材醫保“貫標”完整閉環的工作流程[6]。若生產廠家未及時申報賦碼，導致醫用耗材國家醫保編碼的缺失，將使醫院無法完成院內目錄的醫用耗材“貫標”工作，從而影響醫用耗材的使用。

目前，《廣州市社會醫療保險及生育保險醫用耗材目錄》中國家醫保編碼只有20 位，暫未提供27 位醫保編碼（由20 位代碼 +7 位產品規格流水碼組成的唯一的醫保編碼）[7]。如圖1 和圖2 所示，由于分類、材質、特征和單件產品名稱等信息的不同，同一注冊證號可能對應多條國家醫保編碼，而同一條國家醫保編碼也可能對應多個注冊證號。部分國家醫保編碼對應的是延續注冊前的舊注冊證號，若新注冊證無法“貫標”，則需要匹配舊注冊證號進行“貫標”，使“貫標”工作更加煩瑣。此外，醫院管理信息系統（hospital information system，HIS）中的多數醫用耗材收費編碼已經沿用幾十年，且在此期間不斷有數據更新，收費編碼格式也不統一，部分對應的收費名稱和醫院耗材管理系統的醫用耗材名稱不一致，這些均給“貫標”工作造成了較大的困難。

圖1 同一注冊證號的醫用耗材對應多條國家醫保編碼

圖2 多個注冊證號的醫用耗材對應同一國家醫保編碼

2 “貫標”工作的實施

2021 年5 月6 日，廣州市醫療保險服務中心下發《廣州市社會醫療保險及生育保險醫用耗材目錄》，要求醫療機構于2021 年5 月25 日前完成醫用耗材、藥品、診療項目三大醫保目錄的“貫標”工作，強調了貫標工作的緊迫性和重要性。 本文根據醫院實際情況制定了一套適合醫院特色的將醫用耗材國家醫保編碼、院內規格編碼、HIS 收費編碼、醫療器械唯一識別碼（unique deuce identifi cotion，uDI）條碼整合入醫用耗材管理系統中的實施方案，實現一物“四碼合一”。

2.1 明確組織結構

醫保“貫標”文件下發后，由醫院醫保辦牽頭組織醫療設備科、藥學部、財務科、信息科、醫務科等部門成立三大目錄醫保“貫標”工作小組，主管院領導為工作小組組長，明確各部門職責與分工。其中，醫療設備科主要負責制定醫用耗材“貫標”方案、“貫標”問題與反饋、制定應急預案。醫療設備科成立科內“貫標”工作小組，最大化調動科內人員力量輔助“貫標”工作，從而提高“貫標”工作效率。

2.2 實施“貫標”過程

在“貫標”工作前，醫用耗材管理系統已將每個項目的規格與對應的HIS 收費編碼匹配，建立了醫用耗材管理系統與HIS 收費系統之間的規格編碼、收費編碼、UDI 條碼三碼合一匹配關系。根據項目編碼、項目名稱、規格編碼、規格型號、注冊證號、生產廠家、是否可收費、收費ID 等字段，導出醫用耗材管理系統中可收費醫用耗材的主數據（見圖3）。另外，在HIS 系統中導出所有醫用耗材的收費編碼，對目前醫院在用的收費編碼進行重新梳理，及時停用未使用的歷史收費編碼“僵尸數據”。根據醫用耗材的注冊證號、一級分類、二級分類、三級分類、特征、材質等信息，將醫院目錄內醫用耗材的主數據信息與國家醫保編碼建立匹配映射關系，分別在醫用耗材管理系統和HIS 系統中新增國家醫保編碼和單件產品名稱等字段，將匹配好的表格分別導入此系統中，即可完成醫保“貫標”工作。

圖3 醫用耗材管理系統主數據信息

由于國家醫保編碼只有20 位，醫用耗材注冊證號和國家醫保編碼的匹配存在一對一、一對多的關系。對于1 個注冊證號僅有1 個國家醫保編碼的情況，根據注冊證號將耗材系統主數據和《廣州市社會醫療保險及生育保險醫用耗材目錄》進行匹配。對于同1 個注冊證號有多個國家醫保編碼的情況，根據注冊證號匹配出多個國家醫保編碼后，再根據分類、材質和特征等信息的不同，匹配到對應的國家醫保編碼。

如圖3 所示，系統中存在著同一注冊證的多個規格型號對應1 個收費編碼的情況。但是同一注冊證下的規格型號可能對應不同醫保編碼，1 個收費編碼無法和多個國家醫保編碼建立映射關系，因此，根據注冊證號、分類、材質和特征等信息將耗材主數據和醫保編碼匹配后，還需要篩選出收費編碼和醫保編碼為一對多的匹配關系；按照醫保編碼的劃分，向財務科補齊醫用耗材缺失規格的收費編碼，構建流程如圖4 所示[8]。以微創冠脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架系統為例，規格編碼、HIS 收費編碼、UDI 條碼、國家醫保編碼“四碼合一”映射字典庫構建后的關系如圖5 所示。

圖4 規格編碼、HIS 收費編碼、醫保編碼、UDI 條碼“四碼合一” 構建流程

圖5 “四碼合一”映射字典庫構建后的關系

2.3 更新編碼

隨著生產廠家不斷在平臺的注冊補充和更新，醫用耗材國家醫保編碼處于動態調整的狀態，廣州市醫療保險服務中心不定期更新《廣州市社會醫療保險及生育保險醫用耗材目錄》[9]。該目錄更新包括以下幾方面：（1）新增國家醫保編碼數據；（2）停用國家醫保編碼數據；（3）新增單件產品信息數據；（4）停用單件產品信息數據；（5）調整醫用耗材醫保數據。根據國家醫保編碼將醫院已完成的醫用耗材“貫標”目錄與廣州市醫用耗材目錄進行匹配，篩選出醫院停用的國家醫保編碼和單件產品信息數據，再在新增的國家醫保編碼數據和單件產品信息數據中匹配更新。 廣州市醫療保險服務中心于2021 年5 月發布的醫用耗材目錄中國家醫保編碼為20 位，在編碼更新的過程中，部分醫用耗材國家醫保編碼已逐漸演變為27 位。以微創冠脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架系統為例，27 位國家醫保編碼字典庫和收費編碼的映射關系如圖6 所示。

圖6 27 位國家醫保編碼映射字典庫構建關系

2.4 應急預案

在醫保“貫標”工作后期，基本完成醫用耗材“貫標”的工作。對于尚未賦予國家醫保編碼的醫用耗材，若2 年以上沒有使用記錄，經醫院醫用耗材管理委員會討論同意后停用。但醫院仍然存在少部分在用醫用耗材沒有賦予國家醫保編碼，為了不影響結算秩序，醫院醫保“貫標”工作小組召開緊急會議，決定是否需要遴選可替代使用的醫用耗材。將缺失國家醫保編碼的醫用耗材數據反饋至廣州市醫療保險服務中心，在接到廣州市多家醫院的反饋后，為了保障各醫院的結算秩序，廣州市醫療保險服務中心提供了以下大類醫用耗材醫保編碼進行匹配：（1）CL510000011，一次性醫用材料；（2）CL510000009，人造器官和體內置放材料；（3）CZF0000000019，材料（純自費）。醫院逐漸將所有醫用耗材完成“貫標”后，再停用大類醫用耗材醫保編碼。

3 “貫標”工作實施效果

將完成規格編碼、HIS 收費編碼、UDI 條碼、國家醫保編碼匹配的表格導入醫用耗材管理系統中，如圖7 所示，醫用耗材管理系統實現了一物“四碼合一”。通過對醫用耗材管理系統的改造，對院內編碼數據的梳理，多個科室的協調配合，以及各種應急預案的處理，在短期內完成了近2 萬條可收費醫用耗材院內編碼與國家醫保編碼的“貫標”工作，“貫標”完成率100%，可收費醫用耗材均將院內規格編碼匹配了國家醫保編碼。在醫院實施國家醫保編碼帶碼結算工作中，患者醫保收費過程中出現編碼匹配錯誤報錯的情況，及時在后臺信息維護中修正編碼信息。“貫標”工作完成運行至今，醫用耗材醫保結算秩序良好。“四碼合一”的完成，通過識別醫用耗材的UDI條碼，即可獲取該醫用耗材的名稱、型號、批號、有效期、收費價格，醫保城職醫保先自付比例，醫保城鄉醫保先自付比例等內容，實現了院內數據互認，便于醫用耗材的精細化管理，強化了醫院醫保基金的監管能力，也對今后大數據分析打下了基礎。

圖7 醫用耗材管理系統中“一物四碼合一”的體現

4 小結

醫院通過實施醫用耗材醫保“貫標”工作，優化了現有的信息系統，全面梳理了醫院醫用耗材管理系統物資字典，實現了一物“四碼合一”，提高了醫院收費環節的準確率，降低了醫保收費項目錯收、漏收現象的發生，提高了醫院醫用耗材精細化管理水平。另外，“貫標”工作可實現對醫用耗材的分類管理，為醫院同類醫用耗材價格談判、準入管理提供了數據支持[10]。

綜上所述，醫保“貫標”工作強化了醫保部門對醫院醫保基金的監管能力，醫院必須進一步重視內部監管，定期對醫保基金使用進行自查，使國家醫保編碼的管理和使用更精細、全面、嚴格。