小骨窗微創血腫清除術治療時機對高血壓腦出血患者神經功能恢復及并發癥的影響

王聳

宿遷市鐘吾醫院 （江蘇宿遷 223800）

高血壓腦出血起病突然，病情發展迅速，臨床上常采用內科保守治療、手術等治療方式，但當腦部出血量達到一定程度且占位效應明顯時，內科治療效果不佳，常需外科手術清除血腫,從而降低顱內壓，改善患者的腦部血液循環[1]。目前小骨窗微創血腫清除術是該病患者的常用治療方法，可及時清除血腫，減輕腦組織繼發性損害，迅速降低顱內壓，且具有手術創傷小、手術時間短、術后恢復快的特點，可明顯改善患者的預后[2-3]。但目前業界關于小骨窗微創血腫清除術的治療時機仍存在爭議。有研究指出，越早行微創血腫清除術，越有利于及時消除血腫，有效避免血腫對腦組織的持續性損傷[4]；而有研究則認為應先通過藥物治療控制病情，待病情穩定后再進行手術，從而避免術中發生再出血的風險[5]。因此，為了選擇合適的小骨窗微創血腫清除術治療時機，本研究探討不同治療時機對高血壓腦出血患者神經功能恢復及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年10 月我院收治的高血壓腦出血患者作為研究對象。52 例高血壓腦出血患者根據治療時機不同分為兩組，將26 例于發病后6 h 內接受微創血腫清除術治療的患者納入A 組，將26 例于發病6～24 h 內接受微創血腫清除術的患者納入B 組。A 組男18 例，女8 例；年齡45～85 歲，平均（64.81±7.41）歲；血腫量15～65 ml，平均（36.15±10.82）ml；出血部位：腦基底節13 例，丘腦6 例，腦葉7 例；格拉斯哥昏迷量表評分5～14分，平均（8.62±1.55）分。B 組男20 例，女6 例；年齡46～83 歲，平均（65.08±7.12）歲；血腫量13～78 ml，平均（36.77±10.56）ml；出血部位：腦基底節14 例，丘腦7 例，腦葉5 例；格拉斯哥昏迷量表評分5～13 分，平均（8.19±1.47）分，兩組性別、年齡、血腫量、出血部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：根據《中國腦出血診治指南（2019）》[6]中高血壓腦出血診斷標準，通過相關影像學檢查明確腦實質出血；原發性高血壓；接受小骨窗微創血腫清除術手術治療，資料完整；患者呼吸、循環功能穩定。排除標準：腦部腫瘤、外傷引起的腦出血；合并重要臟器功能不全；存在凝血功能障礙；發生腦疝；腦血管存在畸形。

1.2 方法

兩組入院后，盡快完善臨床檢查，監測患者的生命體征，同時針對患者病情采取相關措施，對顱內壓進行有效控制，并糾正水、電解質、酸堿失衡。A 組于發病后6 h 內接受手術，B 組于發病后6～24 h 內接受手術，兩組均行小骨窗微創血腫清除術。通過頭顱CT 掃描準確定位血腫位置，患者全身麻醉后，常規消毒、鋪巾，從患側翼點入路，在血腫位置體表作10 cm 長的弧形切口，對顱骨進行鉆孔作3.5 cm×3.5 cm 的小骨窗，分外側裂后經島葉進入血腫腔，然后采用小口徑吸引器對血腫進行抽吸，使用無菌0.9%氯化鈉注射液對血腫腔進行沖刷，最后回置骨瓣并逐層關閉縫合手術創口。術后予患者脫水治療，術后采取常規抗感染治療，并定期復查CT 確定患者腦內血腫清除效果及是否發生再出血。兩組術后均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組神經功能恢復及日常生活活動能力情況

（1）通過美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[7]評分在術前及術后3 個月時評估患者神經功能，量表共11 個項目，總分0～42 分，分值越高，表明患者神經功能缺損越嚴重。（2）通過Barthel 指數評定量表（Barthel ndex，BI）[8]評分在術前及術后3 個月時評估患者日常生活活動能力，該量表共計10 個條目，分值0～100 分，得分越高,說明患者日常生活能力越好。

1.3.2 臨床療效評價

參照《中國腦出血診治指南（2019）》中相關內容評估臨床療效：治愈為NIHSS 評分降幅超過90%，病殘程度為0 級；顯效為NIHSS 評分降幅在46%～89%，病殘程度為1 ～3 級；有效為NIHSS 評分降幅在18%～45%，病殘程度為4 ～6 級；無效為NIHSS 評分降幅低于17%，甚至有所惡化。總有效率為治愈、顯效、有效和總例數的百分比。

1.3.3 術后并發癥

記錄兩組為行微創血腫清除術后發生再出血、肺部感染、消化道出血及泌尿道感染的情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料若符合Shapiro-Wilk 正態性檢驗，以表示，采用t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS、BI 評分比較

術前兩組NIHSS、BI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，兩組NIHSS 評分均低于術前，BI 評分均高于術前，且A 組NIHSS評分低于B 組，BI 評分高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS、BI 評分比較（分，）

表1 兩組NIHSS、BI 評分比較（分，）

注：與同組術前比較，aP＜0.05，NIHSS 為美國國立衛生研究院卒中量表，BI 為Barthel 指數評定量表

組別 例數 NIHSS 評分 BI 評分術前 術后3 個月 術前 術后3 個月A 組 26 18.59±3.15 4.62±1.02a 52.12±6.10 67.96±5.45a B 組 26 18.24±3.24 6.81±1.20a 51.81±6.71 62.15±5.53a t 0.396 7.088 0.173 3.815 P 0.694 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組臨床療效比較

A 組治療后的總有效率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

A 組術后并發癥發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

高血壓患者出現情緒激動或從事高強度體力勞動時，易誘發腦血管病，甚至發生腦出血，進而導致腦組織血液循環障礙。

小骨窗微創血腫清除術因其諸多優勢目前已經廣泛用于高血壓腦出血患者的治療，但對其具體治療時機報道不一[9-10]。趙子涵等[11]研究指出，腦內實質出血常伴隨炎癥反應，進而對血管壁和凝血功能造成不良影響，導致血腫持續擴大，且隨著時間延長會對周圍腦組織造成更為嚴重的損傷。因此，臨床治療中，在合適的時機行小骨窗微創血腫清除術顯得尤為重要。

高血壓腦出血患者由于腦出血形成血腫會對周圍腦組織造成壓迫，使部分神經細胞出現損傷，局部發生炎性反應，且隨著時間的推移，血液凝固過程會產生凝血酶對神經細胞有毒性作用，加之局部微血管缺血痙攣、滲透等原因開始出現腦水腫，引發局部腦組織變性壞死，使患者神經功能進一步損傷，嚴重影響患者的日常生活能力。

本研究結果顯示，兩組術后3 個月NIHSS 評分低于術前，BI 評分高于術前，且A 組NIHSS 評分低于B 組，BI 評分高于B 組，提示高血壓腦出血患者發病后6 h 內行小骨窗微創血腫清除術可使患者的神經功能明顯恢復，從而提高患者的日常生活活動能力。分析其原因，患者發病30 min 出現的血腫易于清除，越早行小骨窗微創血腫清除術越能有效減少血腫的體積并降低顱內壓，盡早解除血腫對周圍部位的壓迫作用；同時6 h內進行手術可在神經功能未發生不可逆損傷前最大限度減少腦實質的受損范圍和保護受壓迫部位殘存的神經功能，恢復腦部血供，促使相關神經功能盡快恢復，且該術式手術創傷較小，手術時間短，術后恢復快， 能有效提高患者術后的日常生活活動能力[12]。而隨著時間的推移，血腫在腦內時間越長，對周圍腦組織的持續性壓迫越久，進而導致小血管破裂出血，血腫進一步增大，繼而造成周圍組織不可逆性的壞死，此時再行小骨窗微創血腫清除術雖然同樣能將血腫清除，但由于血腫周圍血管增生累及周圍腦組織造成相關神經功能嚴重受損，患者的日常生活活動能力隨之受到嚴重影響。

高血壓腦出血患者術后易并發再出血、消化道潰瘍及出血、肺部感染、泌尿系統感染等并發癥，嚴重影響預后。本研究結果顯示，A 組治療后的總有效率高于B 組，且并發癥發生率低于B 組，表明發病后6 h 內行小骨窗微創血腫清除術可顯著提高臨床療效，減少并發癥的發生。分析其原因，發病6 h 內患者血腫量尚未達到峰值，顱內壓并不高，此時行小骨窗微創血腫清除術能有效避免血腫體積隨時間推移逐漸增大，進而減輕血腫對周圍受壓組織的損傷，最大限度保障周圍腦組織的存活，從而提高臨床療效，減少再出血及上消化道出血的發生[13]；而且越早手術，患者神經功能恢復越好，從而有利于患者盡快下床進行康復鍛煉，進而減少肺部感染、泌尿系統感染的發生。

綜上所述，發病6 h 內行小骨窗微創血腫清除術可有效恢復高血壓腦出血患者的神經功能，提高患者的日常生活活動能力，降低術后并發癥發生風險。