你的痛 不必忍

王世宏

受訪專家：首都醫科大學宣武醫院疼痛科副主任醫師 岳劍寧

疼痛不是一個獨立存在的癥狀，它是一種主觀感受，會影響睡眠及機體免疫力，降低人們的生活質量，如果不及時治療，就會發展為慢性疼痛，慢性疼痛還會導致神經病理性疼痛相關的交感神經功能紊亂，發展為難治性疼痛。所以，當疼痛出現時，就應該進行疼痛的規范化治療，而不是忍耐。

（接上期）七、糖尿病周圍神經病變的治療

病例4

患者，60歲，男性，患糖尿病8年，一直沒有很好地控制血糖。半年前開始有一些手麻、腳麻，也沒太在意，直到1個月前，突然雙眼視力急劇下降，1個月內幾乎完全失明，只有微弱的光感。雪上加霜的是，1周前開始出現1只腳壞疽，來就診時，體格檢查發現右足大拇趾濕性壞疽，右側踝關節及以下皮膚溫度低，膚色青紫伴有劇烈疼痛。請血管外科和骨科醫生會診，建議右膝關節以下截肢。后來疼痛科綜合考慮后，先給予抗感染及右足創面處理，緊接著給予CT引導下經皮穿刺右側腰交感神經節酒精毀損，手術后，右側下肢血液循環逐漸恢復、感染控制，最后僅截掉了右足大拇趾，保住了右腳。這也是不幸中的萬幸！

專家解讀

在糖尿病患者中，超過一半的患者會患這種常見并發癥——糖尿病周圍神經病變。面對糖尿病周圍神經病變引起的疼痛，除了控制血糖、吃止痛藥，疼痛科還有什么妙招？

1.如何早期發現糖尿病周圍神經病變？

糖尿病患者周圍神經的損傷，多數發生在患糖尿病后的7～8年，血糖控制不佳的患者可能會提前發病。初期可能僅僅有輕微麻木或不適感，此時就要警惕了，否則隨著時間延長，慢慢開始會出現對稱性肢體疼痛和感覺異常加重，下肢癥狀較上肢多見。

感覺異常可表現為麻木感、蟻走感、蟲咬感，可能會感覺到肢體有燒灼感、觸電感。神經病變可以導致下肢關節病和糖尿病足潰瘍，疼痛可以呈刺痛、灼痛及鉆痛，骨髓深部有時劇痛，多有晝輕夜重的表現。

疼痛劇烈的患者，其學習、工作和睡眠都會受到影響，當運動神經被累及時，肌力會有不同程度的減退，晚期可以出現營養不良性肌萎縮。除導致肢體麻木、疼痛和潰瘍外，如果病變影響腸道自主神經，可能導致便秘或者便秘與腹瀉的交替、腹脹，嚴重時可以出現腸梗阻。如果影響的是軀干的交感神經則可能出現節段性軀干出汗，患者可能表現為進餐時上半身出汗，睡醒之后出現異常出汗。而影響心臟的交感神經，可能出現心律失常、體位性低血壓等血壓波動的癥狀。

2.關于糖尿病周圍神經病變的治療，疼痛科能做些什么？

藥物治療 主要藥物包括局部用藥、口服藥物等。選擇合適的藥物，如甲鈷胺、維生素B1、尼莫地平、神經生長因子、醛糖還原酶抑制劑、肌醇等具備營養改善功能的藥物，鎮痛藥物以加巴噴丁及普瑞巴林等治療神經痛藥物為主。

神經阻滯及射頻治療通過對腰交感神經進行神經阻滯和射頻熱凝，產生去神經作用對糖尿病周圍神經病變及微循環障礙引起的糖尿病足前期的肢端冰冷、間歇性跛行等進行及時有效治療，開放側支循環血管，改善大血管灌流，改善肢體遠端供血，同時預防或減少糖尿病足的發生，并且對已經發生的糖尿病肢端壞疽也有很好的治療作用。

脊髓電刺激 脊髓電刺激技術不僅可消除或減輕疼痛、改善跛行、還可以促使缺血性潰瘍愈合或面積縮小、保存肢體降低截肢率、改善疼痛遠端肢體循環灌注，提高經皮氧分壓等達到治療的目的。

3.生活中如何避免糖尿病神經痛呢？

高血糖是引起糖尿病周圍神經病變的主要影響因素。良好的血糖控制可以減緩包括神經病變以及微血管并發癥的進展。糖尿病患者一定要按時檢測，按醫囑用藥，控制好自己的血糖。健康的生活方式可以降低糖尿病神經病變的發病風險，如戒煙、限酒、適量運動、營養均衡、減輕體重等。

八、癌痛如何治療

病例5

67歲的李某，患有晚期胰腺癌，伴隨著嚴重的腹痛。傳統的口服藥物包括嗎啡類的鎮痛藥對他的疼痛控制效果有限，而且藥物劑量越來越大，效果卻越來越差。在經過綜合評估后，醫生決定為他安裝鞘內泵。治療中醫生首先進行了植入手術，通過微電腦控制泵的輸送速度和劑量，成功地控制其疼痛，并且減少了藥物的使用量，僅僅使用口服藥物劑量的百分之一，就達到了很好的鎮痛效果。

此后，李某的腹痛明顯減輕，可以配合隨后的化療及靶向藥物治療，并且精神狀態也變得更加積極。此外，由于鞘內泵的持續輸送特性，他只需每隔1～2個月去醫院加注1次藥物，不再需要口服和肌注大量止痛藥物。

專家解讀

癌痛是癌癥相關疼痛的簡稱，是指腫瘤直接引起的疼痛，或是癌癥相關的特殊治療帶來的疼痛。不少癌癥患者認為，癌癥疼痛不可避免，只能忍受，實在忍不住了再吃止痛藥。其實，這是不可取的。

根據《世界衛生組織癌痛三階梯治療指南》，癌癥疼痛治療有五項基本原則。

1.首選無創途徑給藥

如口服、芬太尼透皮貼劑、直腸栓劑、輸液泵連續皮下輸注等。可依患者不同病情和不同需求予以選擇。

2.按階梯給藥

指鎮痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮痛藥物。

輕度疼痛：首選第一階梯非甾體抗炎藥，以阿司匹林為代表。

中度疼痛：選弱阿片類藥物，以可待因為代表，可合用非甾體抗炎藥。

重度疼痛：選強阿片類藥物，以嗎啡為代表，同時合用非甾體抗炎藥。兩類藥合用可增強阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類藥物的用量。

三階梯用藥的同時，可依病情選擇三環類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。

3.按時用藥

按時用藥是指止痛藥物應有規律地按規定時間給予，不是等患者要求時給予。使用止痛藥，必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。患者出現突發劇痛時，可按需給予止痛藥控制。

4.個體化給藥

阿片類藥無理想標準用藥劑量，存在明顯個體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即正確的劑量。選用阿片類藥物，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量，即個體化給藥。

5.注意具體細節

對使用止痛藥的患者,應注意監護，密切觀察疼痛緩解程度和身體反應，及時采取必要措施，減少藥物的不良反應，提高鎮痛治療效果。

文前提到的李某就是用鞘內泵給藥的方法有效控制癌痛的。鞘內泵是一種微創治療方法，通過在體內植入一個小型泵和導管，將藥物直接輸送到腦脊液中，從而達到緩解疼痛的目的。相較于口服藥物，鞘內泵具有更精準的藥物輸送、更少的副作用和更長時間的持續效果。

此外，癌痛的治療還可采取非藥物治療。如針對引起癌痛的病因進行治療，需要給予針對性的抗癌治療，包括手術、放射治療等，有可能減輕或解除癌痛。還有疼痛科介入治療、經皮穴位電刺激等物理治療及社會心理支持治療等。

九、肩袖損傷疼痛如何治療

病例6

患者，50歲，女性，無明顯外傷開始出現右肩疼痛，穿衣服等動作、胳膊伸到一定角度就會突然疼痛，一開始她并沒有太在意，認為只是暫時的疼痛，然而，隨著時間的推移，她逐漸感到肩膀的疼痛越來越嚴重，甚至無法正常舉起手臂。這讓她備感沮喪與無助。

在一次偶然的機會中，她聽說了超聲引導下的治療方法，于是果斷前往疼痛科接受治療。醫生經過細致的檢查和進行磁共振檢查后，確診其為肩袖損傷，并為她制訂了個性化的康復方案。在治療的過程中，超聲引導讓醫生能夠準確地定位損傷的位置，并精確地施加注射治療。經過兩次治療，她的肩膀疼痛消失大半，再結合適當的康復鍛煉，功能逐漸恢復。經過不懈的努力和堅持，1個月后，她終于不再飽受疼痛之苦。

專家解讀

肩袖損傷大多是由肩部受到撞擊、磨損、牽拉引起的，肩袖肌腱的肥大、肩峰下和肩鎖關節退變及骨贅形成是造成碰撞的誘因。當跌倒時手外展著地，或手持重物，肩關節突然外展或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴重。這些患者的疼痛主要是在肩上舉位時疼痛明顯或加重，靜息時疼痛減輕。有患者以為自己是簡單肌肉拉傷了，休息一下就好了，可是時間過了很久，疼痛仍然無法根除，而且越鍛煉越痛，實際上這很有可能是肩袖損傷。

1.肩袖在哪里？

肩袖是由四塊肌腱組成，分別為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，其實就是我們肩關節里面的四條筋，像衣服的袖口一樣包裹著肱骨頭，對維持肩關節的穩定性起到至關重要的作用。

2.肩袖損傷一般有什么癥狀？

肩關節疼痛 肩關節疼痛是肩袖損傷的早期主要癥狀，在外傷或無明顯原因下出現疼痛，初期呈間歇性，以夜間為甚，不能臥向患側。疼痛分布在肩前方及三角肌區域。

肩關節功能障礙 患肢不能上舉、外展或上舉無力，嚴重者有肩部不穩感。

肌肉萎縮 肩袖損傷2～3周后即可出現岡上肌、岡下肌萎縮，尤以岡下肌明顯。如果超過3個月后可能會繼發肩關節周圍軟組織的攣縮，肩關節活動范圍有程度不同的受限。

3.肩袖損傷疼痛的治療

治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。部分輕癥患者可自愈，主要以緩解炎癥、鎮痛等對癥治療為主，損傷嚴重者應采用手術治療。

沖擊波疼痛療法 此療法是運用其空化作用、成骨效應、代謝激活效應、鎮痛效應，起到鎮痛與松解組織粘連、改善局部血液循環、加速肩關節康復的作用。

激光療法 激光療法是利用激光器發射的光治療肩袖損傷，以達到消炎、鎮痛、增加血液循環，加速代謝產物和致痛因子的排出、促進損傷組織修復的目的。

超聲引導下神經阻滯療法 疼痛科利用超聲引導，可以辨識肌腱損傷的具體部位，精確注射低濃度利多卡因加少量糖皮質激素，快速減輕局部水腫和痙攣，同時做肩峰下滑囊或盂肱關節腔內注射松解粘連，可有效縮短病程和減少并發癥。如果結合富血小板血漿（PRP）技術，則可以通過血小板中富含的生長因子，使損傷肌腱快速增生修復。

4.預防肩袖損傷

避免長時間地抬舉重物，尤其不要舉過頭頂；保持正確的姿勢，站立時需要保持身體垂直，避免駝背。適當參加游泳、拍球等活動，運動前需要做好準備，注意發力姿勢及技巧。避免引起不必要的暴力損傷。

十、為什么要去疼痛科“打針”

病例7

患者，56歲，男性，3個月前得了帶狀皰疹，常規藥物治療后皰疹消失，但是疼痛一直存在，衣服蹭到皮膚都會誘發針扎樣的疼痛，雖然不是特別嚴重，但是也對生活時時刻刻有影響，晚上睡覺也睡不踏實，想早點把它根治了，但他一直不能下決心來疼痛科治療，主要是害怕疼痛科的“打針”。最近實在是不堪其擾，終于下決心來疼痛科治療。

專家解讀

這位患者的恐懼是來自對未知領域的不了解，其實，在現代醫學的理論指導下，疼痛醫學已經發展為一個非常精確的微創治療體系，更提倡精準個體化治療，也就是藥到患處。如手術治療，不主張開大刀而提倡微創手術，主要目的是為了盡量減少對正常組織的破壞和損傷，而達到對病灶的精確診斷、定位和清除。

目前疼痛科的“打針”，嚴格地說應該稱其為神經阻滯或者微創治療鎮痛術，從注射藥物上，已經從原來的單純注射類固醇激素和局麻藥發展為各種神經營養的藥物，如B族維生素、神經生長因子、透明質酸鈉、己丁糖、富血小板血漿、臭氧等。同時，B超精確引導，C型臂透視及CT精確定位，并采用神經電刺激器及神經射頻刺激定位驗證，控制癥狀，使神經阻滯治療變得更加安全、精確、有效。

疼痛科在慢性疼痛的治療領域，由于以往人們對其治療手段的不了解，導致對封閉注射治療方法產生了一定的誤解。再就是很多人害怕風險，一味地選擇保守治療，會耽誤最佳的治療時機，最終有可能會付出更大的代價。

就比如病例7中這位帶狀皰疹患者，如果早期接受神經阻滯及皮損區注射治療，往往在2～4周就會產生很好的治療效果。但是如果3～6個月后遺癥形成以后，治療就會變得比較困難，有可能需要做神經射頻毀損，如果病史超過1年或更長，極有可能需要做神經脊髓電刺激器體內植入，脊髓背外側感覺神經毀損等其他損傷比較大、治療花費比較高的手術來緩解帶狀皰疹后神經痛。

不僅是帶狀皰疹，很多慢性疼痛，如肩周炎、膝關節炎、踝關節扭傷、頸椎病、偏頭痛、腰肌勞損等所致的疼痛，如果保守治療效果不佳，都可以早點到疼痛科“打針”，早日擺脫病痛折磨。

疼痛科的精確治療理念及方法，目前仍然有很多人不了解，希望通過此次醫學科普，讓更多的人消除疑慮，有機會接受現代化更有效的治療，其實，你的痛，不必忍！遠離疼痛，別忘了疼痛科與你同在。