多層次醫療保障體系下云南省商業健康險發展研究

許丹妮 陸燁 李雁

一、引言

在多層次醫療保障體系建設背景下，云南省出臺多個政策文件積極發展商業健康險業務。2017年，《“健康云南2030”規劃綱要》中提出“到2030年，商業健康險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高。”2021年，《關于促進云南省社會服務領域商業保險發展的實施意見》中指出增加商業健康保險供給，不斷提升健康險保障水平和服務能力。2022年《云南省“十四五”全民醫療保障規劃》中提到，支持商業保險公司開發與基本醫療保險相銜接的健康保險產品，更好地覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。一系列政策的出臺與落實，正大力推動著云南省健康保險的發展。

二、云南省商業健康險發展現狀

1.保費收入增長較快，在人身險市場中地位提升

如圖1所示，近十年云南省商業健康險發展迅猛，原保費收入呈現逐年增長趨勢，每年平均增長25.79%，2021年全省健康險保費收入是2012年的7.17倍。另外，近十年，云南省商業健康險保費收入在人身險總保費收入中的比重呈上漲趨勢，從2012年的13.99%逐年增長到2021年34.63%。由此可見，在云南省人身保險市場中，健康險的地位不斷提升，重要性日益凸顯，健康險正不斷發揮其健康保障的作用。

圖1 2012ü2021年云南省健康險保費收入與在人身險中占比圖

2.賠付支出逐年增長，保障功能與日俱增

在賠款支出方面，2012年至2021年，近十年云南省健康險累積賠款金額為384.25億元，2021年健康險賠付支出73.19億元，同比增長11.3%。同時，健康險賠付支出在我省衛生費用中的占比快速上升，從2011年1.46%逐年增長至2019年的3.13%。這體現了商業健康險正充分發揮其保險保障功能，在醫療保障體系中的重要性與日俱增，同時對于構建多層次醫療保障體系的作用顯著。

3.經營主體不斷增加，以壽險公司經營為主

截至2021年年末，云南省市場上共有40家商業保險公司，其中，財產保險公司24家，人壽保險公司16家。目前市場上僅一家專業健康險公司即人保健康云南分公司，因此，健康險產品的供給主體以人壽保險公司為主，2021年壽險公司健康險保費收入在總保費收入中的占比高達75.4%。近三年，云南健康險保費收入前三的壽險公司分別是中國人壽、平安人壽、人保健康。

4.多措并舉，積極參與多層次醫療保障體系建設

為構建多層次醫療保障體系，云南省大力推動健康險和基本醫保的協同發展。首先，鼓勵保險公司積極參與城鄉居民大病保險的經辦工作。截至2022年，云南省16個州市均通過委托商業保險公司提供大病保險經辦服務，該項服務已覆蓋云南省4023.1萬參保居民，覆蓋率達到92.8%。其次，不斷進行“個人賬戶購買商業健康險”的探索。2014年開始云南城鎮職工個人可以使用基本醫保個人賬戶余額購買重疾險等健康險產品。2016年稅優健康險的推出，開啟了“社保+商保”的新時代。2021年，商業保險公司與政府合作開辦“普惠型商業健康險”。這種“政府指導，保險公司經營，第三方參與運營”的城市惠民保，先后在昆明、玉溪、普洱、紅河州、文山等地推出。這些政策和舉措，推動著云南省商業健康險的發展和多層次醫療保障體系的建設。

三、云南省商業健康險發展中存在的問題

1.發展不充分，發展水平低

對比全國商業健康險的發展數據，發現云南商業健康險存在發展不充分，發展水平低的問題。從保費規模看，2012年至2021年，云南省健康險保費收入雖然呈增長趨勢，但在全國健康險保費收入中的占比較低且呈下降趨勢，2012年占比最高，達到2.40%。從保險深度來看，近十年云南省保險深度增長了0.36個百分點，全國健康險保險深度十年增長了0.58個百分比，可見云南省的保險深度和增速都低于全國平均水平。從保險密度看，云南省健康險保險密度從44.64元增長到316.12元，十年增長近7倍。但保險密度水平較低，且增長速度低于全國平均水平。

表1 近十年云南省健康險發展和全國健康險發展情況表

2.業務發展較為集中，區域發展不平衡

2012年至2021年，云南省健康險保費收入較高的地區主要集中在昆明市、曲靖市、玉溪市和紅河州等經濟發展較好的地區。2014年昆明市健康險保費收入首次突破十億元，并長期保持云南省健康險市場規模第一的地位。2021年，保費收入規模前五的地區分別為昆明市、曲靖市、玉溪市、紅河州、大理州，分別為59.03億元、15.09億元、9.95億元、9.80億元、8.31億元，這五個地區保費收入總和在全省健康險保費收入中占比高達68.91%。云南省其他地區健康險發展較為緩慢，健康險保費收入未過億的地區為迪慶和怒江，保費規模較小，健康險發展落后。因此，在云南省健康險的發展中，區域發展不平衡的問題較為嚴重。

3.商業健康險產品單一，同質化嚴重

在云南市場上經營的健康險產品，疾病保險和醫療保險的市場規模較大，保費收入占比較高，而護理保險和失能收入損失保險規模較小。以2021年壽險公司經營的健康險情況為例，在壽險公司經營的健康險中，疾病保險保費占比為56.02%，醫療保險保費占比為42.9%，失能收入損失保險保費占比為0.02%，護理保險的保費占比為1.06%。由此可見，云南省健康險市場上，以疾病保險和醫療保險產品為主，保費規模占比總和高達98.92%，在16家人身險公司中，僅有3家保險公司經營失能收入損失保險，有7家保險公司經營護理保險。因此，云南健康險市場上，健康險產品單一，同質化嚴重，健康險各險種發展不平衡，發揮的健康保障作用不夠全面。

4.協同發展程度不高，多層次的保障作用發揮受限

商業健康險和基本醫療險存在協同發展程度不高，多層次的保障作用發揮受限的問題。以城市普惠型商業健康險為例，作為基本醫療保險的補充型險種，目前已經成為我國多層次醫療保障體系中的重要一環。2021年，昆明市推出“春城惠民保”，成為云南省首款普惠型商業健康險。但截至2022年底，云南省僅8個州市推出“惠民保”健康險，覆蓋地區較少，且存在參保率不高的問題。2022年，昆明市“春城惠民保”參保率為12.59%。“玉溪惠民保”“楚雄惠民保”參保率僅為9.22%和9.30%。從保險責任的覆蓋范圍來看，各地推出的惠民保，主要賠付責任為醫保范圍內的醫療費用，對于醫保范圍外的費用，要么不賠，要么賠付比例過低。醫保外費用的保障既是民眾購買惠民保的主要需求，也是國家鼓勵創辦該類險種的重要目的。云南省開辦的大部分普惠險將“醫保范圍外費用”的責任除外，將嚴重影響該類健康險發揮多層次的保障作用。

四、促進云南省商業健康險發展的建議

1.提升專業經營水平，促進健康險穩健發展

為了保障云南商業健康險的良好經營，各保險公司應當轉變經營模式，加大投入，培養健康險專業人才團隊，提高健康險專業的風險管理技術、建立完整的管理體系和規范的售后服務。注重培養健康險專業人才，讓這類人才發揮專業化的保障服務功能，在各個崗位用自己的專業力量推進商業健康險的高質量發展。完善代理人體系，建立專業的核保與理賠體系，培養專業核保理賠人才，提升健康險整體服務效率和質量。加強省內人才培養和人才流動，讓專業化經營的模式向全省各地區輻射，促進商業健康保險在云南省各區域內良性均衡發展。

2.加大宣傳力度，擴寬保障服務人群

為了促進云南省健康險穩健全面的發展，政府、保險公司等多方主體應當積極合作，拓寬健康險宣傳渠道，加大宣傳力度。保險公司可以通過積極開展居民講座或者通過互聯網向廣大群體傳播保險的基礎理念，消除居民對保險的不理解和不信任。另外，各級政府應提高對商業健康險市場的培育意識，加大商業健康險公益宣傳，讓廣大群眾充分認識健康險在健康保障體系中的價值和意義。同時，擴大保障服務人群。各級政府及各類機構還應當積極幫助部分特殊困難群體，充分體現商業健康險扶危濟困的特質，樹立積極正面的企業形象。

3.創新產品設計，開發多元化的健康險產品

各商業保險公司應當規范產品設計，加大創新力度，提供多元化的健康保險產品，滿足民眾不同層次的健康保障需求，積極研發失能收入損失保險和長期護理保險產品，提高這兩類險種的市場占比。同時，可以利用大數據、人工智能、云計算、區塊鏈等手段，推動商業健康保險產品模式創新。為消費者提供“專業化、全周期、全人群、多層次”的健康管理服務，建立商業保險公司品牌特色和核心競爭力，持續探索“多層次服務”與“保險保障”相結合的經營模式，滿足不同人群的醫療健康保障需求。

4.協同發展，構建多層次醫療保障體系

為了促進云南省健康險的發展，使其更好地發揮補充保障作用，政府、醫保部門、保險公司和醫療機構等部門應當協同發展，充分發揮各自的優勢，積極探索合作業務及管理模式，真正實現醫保和健康保險的相互融合、相互補充。地方政府應該立足實際，運用多樣化手段支持和推動保險公司提供多層次、高水平的醫療保障服務產品，滿足多樣化的保障需求。目前已有的稅優健康險需要加快地方推廣宣傳力度，豐富產品類型，鼓勵企業和個人購買。深化推廣普惠型商業健康保險，提高惠民保的服務質量和效率。保險公司要結合當地的醫療數據資料，以醫保外費用為保障重點。整合現有的醫保、醫療、商保等相關數據，加快建立健康保險信息和數據共享平臺，打通“一站式”結算，促進結算系統升級，大幅改善了參保人就醫結算體驗。