主動脈夾層1例誤診討論

摘要：目的 總結主動脈夾層臨床特點，探討誤診原因，提出防范措施。方法 對我院收治的1例主動脈夾層引起的疼痛患者誤診為潰瘍性疼痛的臨床資料進行回顧性分析。結果 該患者因上腹部持續性脹痛于我院門診行胃鏡檢查提示竇后壁潰瘍、食管炎、淺表性胃炎伴糜爛，經門診抗Hp等對癥治療后癥狀無緩解收入我科，入科后經相關對癥治療后癥狀仍無明顯緩解，后行胸部CT平掃及增強提示主動脈夾層DeBakey III型，予相應對癥處理后轉上級醫院，回訪告知已手術治療好轉出院。結論 臨床醫師應提高對主動脈夾層的認識，掌握發病特點，及時完善相關檢查。

關鍵詞：主動脈夾層；誤診；胃潰瘍

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是臨床上最危險、最復雜的心血管疾病之一[1-2]，常缺乏臨床特異性，可表現多樣，同時起病急、發展快、病死率高。現回顧性分析2015年3月收治的1例誤診為胃潰瘍的AD患者臨床資料，目的在于提高臨床對AD的認識，降低誤診率。

1 病例資料

患者孫某，男，73歲，因上腹部疼痛10 d就診，患者10 d前無明顯誘因下出現上腹部疼痛，呈持續性脹痛，無放射痛，無噯氣反酸，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，無腹瀉腹脹，無頭暈頭痛，曾至我院門診查胃鏡提示竇后壁潰瘍、食管炎、淺表性胃炎伴糜爛，經麗珠胃三聯、蘭索拉唑、復方尿囊素等藥物口服后癥狀無改善，以\"胃潰瘍\"收入病房。入院查體：體溫36.5℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓140/80mmHg，意識清楚，精神欠佳，雙肺聽診呼吸音稍低，左側明顯，無干濕性啰音，心音有力，心律尚齊，腹軟，上腹部有輕壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，聽診腸鳴音正常，雙下肢無明顯水腫。患者入院后經抑酸護胃、解痙止痛、補液等對癥治療后，癥狀仍無明顯緩解，入院后患者查全胸片示左下肺病變？左側包裹性胸腔積液，為進一步明確病因，行胸部CT平掃及增強后提示主動脈夾層DeBakey III型、心包少量積液、兩肺散在滲出灶、左側胸腔中等量積液伴左肺膨脹不全、右側胸腔少量積液，立即予請心內科會診，予硝酸甘油、拉貝洛爾降壓，倍他樂克控制心率等對癥處理，同時告知患者家屬病情，后患者轉上級醫院進一步治療，經電話回訪患者已行手術治療好轉出院。

2 討論

2.1 AD的概況分析 AD是由于主動脈中層的退行性病變或者囊性壞死引起內膜撕裂，血液從撕裂口灌注入動脈壁內，造成假腔形成，假腔也可以擴展至各個分支，從而形成多種并發癥，如主動脈破裂、心包填塞、腹腔臟器缺血等。

對于AD的病因及發病機制目前并不明確，但有學者通過大宗病例研究羅列了其相關易感因素，目前主要傾向于高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳性結締組織病（如馬凡綜合征、ED綜合征等）、炎癥性疾病、先天性心血管畸形、妊娠、外傷、吸食成癮藥物等，這些易感因素在不同程度上導致了主動脈壁結構或者動脈血流動力學的改變[3]。

AD在破裂前多數僅有肢端缺血或搏動性疼痛[4]，此外可表現為血壓突然升高，90%的患者可表現為疼痛，伴有血管、迷走神經興奮的表現，若AD向肺穿破，可引起支氣管內血管填塞，也可引起大咯血，此外還有相當部分患者有急腹癥的表現，若腎動脈受累可表現出少尿、無尿、腎梗死，若累及頸總動脈可表現為頭暈頭痛、偏癱、失語等癥狀[5]。

2.2本病例誤診原因分析 正因為AD臨床表現多樣，癥狀隱匿，故常常誤診漏診，總結本病例，有以下原因：①臨床表現不典型：本患者上腹部脹痛就診消化科，無腰背部脹痛，無頭暈頭痛等癥狀，查體血壓120/80mmHg左右，未見明顯血管雜音，首先考慮排除消化性潰瘍、消化道腫瘤等疾病，安排患者胃鏡檢查，的確發現患者存在竇后壁潰瘍，容易誤導醫生考慮為潰瘍性疼痛；②思維相對局限：本例患者在門診經PPI、抗HP等治療10 d后，患者癥狀未見好轉，有持續性疼痛，就應當擴展思維，進行深一步原因分析，本患者疼痛特點與潰瘍所致的周期性、節律性、反復發作性疼痛特點不一致，應用抗潰瘍藥物效果差，醫師應進一步監測患者血壓，詢問患者疼痛范圍有無變化，并行CT平掃及增強明確診斷；③對AD認識不足：臨床AD發病率不高，相當部分醫師對此病認識不夠全面，對于腰背部脹痛、腹痛、頭暈頭痛等為主訴的患者，常考慮為常見病，易漏診誤診；④經濟條件限制：對于二級醫院來說，接診的相當部分為新農合醫保患者，這類患者常因無法報銷拒絕行進一步CT平掃及增強等檢查，在一定程度上也干擾了臨床醫師的診斷。

2.3如何降低臨床誤診率 首先要全面認識本病，對于臨床表現不典型的患者，有文獻統計認為出現\"三個不相稱\"現象時，需高度懷疑AD，具體包括胸痛與心電圖表現不相稱、癥狀與體征不相稱、血壓與休克不相稱[6]，本病例患者癥狀表現為上腹部持續性疼痛，伴有腹部輕壓痛，癥狀與體征不十分符合，此外常規治療效果差，也應警惕本病。

其次需進行深入病情分析，本例患者腹部持續性疼痛經治療不緩解，不能簡單以潰瘍來解釋患者疼痛的原因，應當引起醫師警惕，再次全面回顧患者發病過程，病情變化，仔細查體，找出原因。

基于以上疑問，需盡早進行相應醫技檢查明確診斷，如心電圖、B超、CT、MRI等，本患者行CT平掃及增強最后確診。

參考文獻：

[1]Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，etal.Epidemiology and Clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117，1271-1278.

[2]Nienaber CA，Eagle KA.Aortic dissection：new frontiers in diagnosis and management：Part I：from etiology to diagnostic strategies[J].Circulation，2003，108：628-635.

[3]陳曦.主動脈夾層病因學進展[J].心血管病學進展，2008，29（4）：549-553.

[4]梁慶祥，等.主動脈夾層破入腸道大量嘔血便血1例[J].實用醫學雜志，1992，8（1）：30.

[5]吳培和，裴的善.主動脈夾層的臨床表現與診斷[J].現代診斷與治療，1998，1（1）：8-10.

[6]楊發，郭志軍，田江，等.主動脈夾層20例臨床分析[J].實用診斷與治療雜志，2005，19（8）：11-12.

編輯/蔡睿琳