陰道炎性頑固性會陰疼痛一例

歐陽迎春

（上海市浦東新區洋涇社區衛生服務中心婦科，上海 200120）

女性陰道炎常見病有細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎以及霉菌性陰道炎，還有與雌激素減退相關的老年性陰道炎等，常予局部陰道給藥，或是加用口服藥全身治療，療效顯著。而以陰道炎引起的會陰頑固性疼痛的癥狀比較少見，會陰疼痛可以嚴重影響患者的生活質量及身心健康，部分患者可以出現精神抑郁狀況，因疼痛部位比較隱私，患者往往難以啟齒而不愿就醫，加之醫師對該疾病重視較低以及經驗不足，使疾病進展加劇。本文報道1例以“外陰疼痛、反復尿路感染1個月”為主訴患者的就診過程及分析。

1 病例介紹

患者女，71歲，因“外陰疼痛，反復尿路感染1個月”于2021年1月5日于我院婦科門診就診。患者1個月前在無明顯誘因下出現外陰疼痛，伴尿頻及尿痛癥狀，偶有分泌物增多，無異味，查體一般情況可，精神可，營養中等，全身皮膚黏膜無黃染，四肢肌力及肌張力正常。婦科檢查：外陰正常；陰道暢，少量淡黃色分泌物，黏膜稍紅，陰道壁無明顯壓痛；宮頸光，無舉痛；子宮萎縮，中位，無壓痛；附件無異常。尿常規：白細胞計數5～10 U/L，紅細胞計數0～5 U/L，白細胞+1P；白帶常規：清潔度Ⅱ度，白細胞酯酶（LE）陽性，過氧化氫（H2O2）陽性，余陰性。予聚甲酚磺醛栓隔日1粒（Qod），陰道上藥，隔日1粒，連用7次，并囑多飲水。1月8日因外陰瘙癢就診，予咪康唑氯倍他索乳膏外涂對癥治療。1月11日因外陰疼痛再次就診，訴陰道給藥起初疼痛稍有好轉，近幾天疼痛逐漸加重，呈針刺樣，考慮不排除有其他疾病可能，本院檢查條件有限，建議上級醫院就診。患者于紅房子醫院就診，行盆腔磁共振、B超、宮頸脫落細胞學檢查（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）等檢查均無異常，但患者會陰疼痛未減輕，隨后患者就診于公利醫院，予雌激素類栓劑陰道給藥后出現陰道流血，疼痛未緩解，停用雌激素類栓劑。1月25日因尿痛及尿急就診我院門診，婦檢查外陰稍紅；陰道見中量淡黃色分泌物，宮頸水腫，余正常。檢查尿常規提示隱血±，余正常。白帶常規：清潔度Ⅱ°，白細胞酯酶（LE）陽性，余正常，自備藥物繼續治療陰道炎。2月1日患者于我院婦科門診就診訴服用甲硝唑片劑后疼痛有時稍緩解，患者1周后因疼痛加劇就診于岳陽醫院康復科、泌尿科、肛腸及疼痛科等科室，診斷“周圍神經炎”予甲鈷胺及止痛藥口服，疼痛緩解不明顯。2月1日及22日再次就診我院婦科查白帶常規：清潔度Ⅱ°，pH5.0，過氧化氫（H2O2）陽性，白細胞酯酶（LE）陽性，余未見異常，門診繼續配藥及甲硝唑栓陰道給藥。3月份患者來院門診4次，分別予甲硝唑栓劑陰道給藥，甲鈷胺片口服營養神經，后因甲硝唑栓效果不理想，改用聚甲酚磺醛栓、保婦康栓等，同時給雙歧桿菌三聯活菌膠囊口服調節腸道免疫力。3月31日患者復診婦科檢查見陰道黏膜紅，少許渣狀分泌物，查白帶常規提示念珠菌性陰道炎，予克霉唑陰道片治療，患者訴近日疼痛逐漸加劇，呈針刺樣、陣發性疼痛，疼痛不能忍受，痛時不能行走、坐位，只能平躺。隨后患者再次于岳陽醫院康復科就診，予中藥及針灸治療后未緩解。最終就診于疼痛科，在手術室B超引導下行陰部神經分解術后疼痛較前明顯緩解。岳陽焦慮篩查評分7分，漢密爾頓抑郁量表評估12分；抑郁癥篩查工具（PHQ9）評估3分；抑郁狀況存在，予百洛特口服對癥治療，后隨訪半年患者疼痛緩解，能正常生活。

患者病程期間無異常陰道流血，有尿痛及尿急癥狀，大便正常，無低熱，體重無明顯減輕，睡眠差。否認高血壓、糖尿病及高血脂等慢性基礎病。

2 討論

會陰部疼痛綜合征是指無器質性病變、病因不明的陰道口、陰蒂根部、陰唇、尿道口及其周圍組織劇烈疼痛[1]，疼痛和感覺異常可波及一支或整個支配區域。疼痛程度可表現不同，疼痛呈劇烈、尖銳，有時呈燒灼樣，常不能用鎮痛藥緩解。患者的病史常是由自動恢復過程發展成慢性、進行性疼痛。分類常見如下：①脊神經相關會陰疼痛多有明確的神經痛伴功能缺損體征，會陰部不能有衣服接觸；②自主神經相關會陰疼痛以燒灼痛或墜脹痛為主，伴自主神經活躍，如大便次數多或便秘、尿頻等；③腫瘤相關性會陰疼痛有腫瘤病史，多呈持續性、靜息痛；④炎癥相關會陰部疼痛，常有炎性病史及實驗室陽性指標；⑤盆底肌功能異常引起會陰疼痛；⑥會陰部軀體化疼痛障礙的主觀癥狀，與情緒有關，鎮靜藥有效[2]。結合該患者病史、體檢及相關檢查。診斷：陰道炎；會陰部疼痛；尿路感染。

2.1 病例分析

該患者無其他慢性病史，屬于絕經后雌激素低下女性，陰道炎、尿路感染診斷明確。會陰部疼痛呈針刺樣陣發性伴尿急、尿痛相關尿路癥狀，以及痛時不同坐位、行走，只能平躺緩解，外院B超、磁共振等各項檢查排除其他因素引起的會陰神經痛，診斷基本明確。

2.2 發病因素分析

絕經女性由于生殖器開始萎縮，陰道黏膜變薄，導致對陰道致病菌的抵抗力變弱，易發生細菌性陰道炎（BV）[3]，研究表明陰道炎會引起會陰痛，既有雌激素影響陰道內自主神經支配密度，還有年齡因素引起的退行性缺血改變[4]。雖然，早期口服激素治療可以有效緩解癥狀，但患者已經71歲，已經超出雌激素使用的范圍，而且患者局部使用雌激素栓劑時出現陰道流血等不適應癥狀，局部治療起效也比較緩慢，會陰部疼痛對該患者雌激素使用有限。患者有陰道炎甚至念珠菌性陰道炎發生，但在治療過程中療效已不明顯，炎癥控制不理想，可能與患者失眠、抑郁影響免疫功能有關，患者把更多注意力放在疼痛上，未能規范用藥，在來我院就診前已經出現會陰部不規則疼痛以及反復尿路感染癥狀，考慮患者既往陰道炎未引起重視繼發尿路感染，且存在治療不規范，導致炎癥相關性會陰神經疼痛可能，專家共識外陰炎和會陰神經部疼痛的主要原因與創傷后神經卡壓綜合征、慢性會陰部疾病等有關，炎癥狀態下對損傷的過度修復反應，纖維化或纖維化過程中對組織的牽拉，會使傳導神經系統出現對于支配區域的疼痛[5]。本例患者病程較長，確診時間也較長。近3個月臨床觀察，患者出現會陰疼痛進行性加重，疼痛呈刺痛，陣發性，痛時不能坐位，行走，只能平躺，抗生素及局部用藥等治療起初幾日略有療效，后疼痛逐漸加重。患者輾轉于各家醫院及相關科室（泌尿科、婦科、肛腸科、康復科、疼痛科等）進行中藥、針灸及西藥等治療效果不明顯，最終于疼痛科行會陰神經分解術后癥狀明顯緩解，治療過程復雜。

綜上所述，老年人陰道炎的癥狀比較輕微，往往未引起重視，較重陰道炎或反復炎癥可引發其他疾病，如常見的尿路感染，盆腔炎性疾病等，會陰部疼痛發病率低，但嚴重影響患者生活質量。因此，必須讓患者意識到疾病的重要性，對于老年性陰道炎應及時及早診治，避免疾病進一步發展。當診治出現困難時，需要多學科的聯合治療，盡早減輕患者的疼痛以及對生活質量的影響。