再次心臟手術后延遲關胸ECMO聯合IABP及機械通氣治療1例的臨床護理*

覃錦奎,韋 艷,黎金龍

(廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科重癥監護室,廣西 南寧 530021)

目前,隨著我國產檢的普及和技術的提高,許多先天性心臟病患兒得以及時被發現,早期接受心臟外科手術規范治療,心臟功能得以改善,恢復正常生活。但少數先天性心臟病患兒因病情復雜,進行心臟手術后會再次出現問題,如肺動脈再次狹窄、主動脈再次狹窄等,亟須二次行心臟手術。再次心臟手術風險極高,給心臟外科手術團隊帶來了巨大挑戰[1],患者術后可能因循環不穩定和難止性出血等導致延遲關胸,病情危重者甚至需接受體外膜肺氧合(ECMO)聯合主動脈球囊反搏(IABP)及機械通氣治療,為其各臟器功能提供全面互補的有效支持以挽救生命。現將本院心胸外科收治的1例延遲關胸再次心臟手術患兒術后行ECMO聯合IABP及機械通氣治療的臨床護理經驗報道如下。

1 臨床資料

患者,男,13歲4月,體重70 kg,身高163 cm。因主動脈瓣重度狹窄并輕微關閉不全于2021年9月9日收入本院心臟外科。既往史：2012年在心臟外科行主動脈瓣成形術。入院后完善各項檢查,2021年9月23日在全身麻醉下行體外循環下細小主動脈根部加寬補片成形術聯合主動脈瓣置換術。術中患兒反復停機困難,血管活性藥物劑量較大,血壓低,出現嚴重的低心排,經食管超聲心動圖檢查提示人工瓣膜功能正常,但左心室和室間隔收縮較差。術中經與患兒的家屬溝通病情,同意行ECMO支持治療,中心插管建立ECMO,撤離體外循環,因血滲出多,充分止血,予延遲關胸。

2021年9月23日20：30轉入心胸外科重癥監護室監護治療,轉入時患者麻醉未醒,體溫36.1 ℃,心率108次/分,呼吸機輔助呼吸,血壓90/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脈搏血氧飽和度99%,ECMO輔助循環。血氣分析：pH 7.44,氧分壓418 mm Hg,二氧化碳分壓32 mm Hg,血細胞比容29%,血紅蛋白124 g/L,剩余堿2.5 mmol/L,乳酸7.3 mmol/L;激活全血凝固時間(ACT)232 s。術后1 d超聲檢查：左心室射血分數40%。術后2 d床邊胸片X線檢查：兩輕度肺炎癥。術后3 d超聲檢查：心臟肥大。ECMO輔助后心功能恢復慢,予床旁置入IABP治療。術后4 d患者胸腔積液較前增多,引流管阻塞,引流不暢,16：00床旁開胸清理血塊。術后5 d患者發熱,心率快,血壓低,痰培養出白色念珠菌,給予卡泊芬凈抗感染治療。術后6 d纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養出嗜麥芽及白色念珠菌,給予舒普深、美平、達托霉素聯合卡泊芬凈抗感染治療。術后7 d超聲檢查：左心室射血分數35%。下調ECMO參數及血管活性藥物走速,血流動力學平穩,16：48送手術室撤除ECMO并關胸。術后8 d血管活性藥物維持血流動力學穩定,拔除IABP。術后11 d停用呼吸機,拔除經口氣管插管改為經鼻高流量給氧,溫度37 ℃,流量60 L/min,氧濃度60%。術后17 d下調經鼻高流量參數改為鼻導管給氧5 L/min。術后22 d患兒轉回普通病房心臟外科治療。術后29 d康復出院。

2 討 論

目前,隨著科技的進步,ECMO 技術不斷成熟和發展,越來越多的醫療機構開展 ECMO聯合IABP和呼吸機救治危重患者,護士在管理中發揮著重要作用。對病情危重的心臟外科患者來說,ECMO、IABP、呼吸機聯用是心臟外科危重患者現階段高級生命支持,為患者的治療贏得了寶貴時間,有效地改善了患者的血流動力學狀況及氧供狀態,彌補了單一輔助的不足。現將其重癥護理方法歸納如下。

2.1人工氣道的護理 長期接受有創呼吸機輔助通氣的患者呼吸機相關性肺炎(VAP)、肺不張等并發癥發生率較高。相關研究表明,機械通氣時間每延長1 d,VAP發生率增加5%～10%[2]。因而人工氣道的護理是關鍵。主要護理措施：(1)本例患兒早期因延遲關胸,ECMO和IABP管路限制及生命體征的不平穩、禁止翻身及進行胸部肺部物理治療,所以,床頭很難抬高至30°～45°,在血流動力學穩定的情況下逐步增加15°～30°。(2)加強人工氣道的加溫加濕化,按需吸痰。(3)本例患者每6小時使用沖洗式牙刷進行口腔護理,能有效阻止口咽部細菌的生長,降低機械通氣治療患者VAP發生率[3-4]。(4)本例患者因延遲關胸導致胸廓順應性降低,呼吸機的調節要求高,氣道壓力過高可能引起心臟向切口外膨出,過低可能引起心臟向切口內塌陷;常規每2小時檢測血氣分析并根據氧合血氣結果及時調整呼吸機參數,在應用ECMO和IABP期間,原則上盡可能使用較小的潮氣量(6～8 mL/kg),低的呼吸頻率(16～20次/分),較低的氧濃度(30%～35%)。

2.2ECMO及IABP的護理 ECMO將體內靜脈血導入體外泵人體氧合器,氧合血液排出二氧化碳,血液再返回體內,代替心肺功能,為急救治療爭取寶貴的時間[5]。IABP通過動脈系統在遠離左鎖骨下、腎動脈以上的降主動脈內配置帶氣囊的導管,在心臟舒張期填充氣囊,在心臟收縮期釋放氦氣,起到對心臟的輔助作用[6]。IABP與ECMO并用可減少ECMO運行時間,增加冠狀動脈、腦部等重要臟器血液供給,提升ECMO治療效率,減少血管活性藥物的用量,減少不良反應的發生。本例患者ECMO插管選擇上、下腔靜脈和主動脈,右股動脈置IABP,持續呼吸機輔助呼吸,故其臨床護理尤為重要,主要護理措施：(1)絕對深鎮靜。(2)ECMO期間需全面監測各項指標[7],主要有ECMO的流量、轉速、氧合器供氣流量、混合靜脈血氧飽和度、血細胞比容等;IABP反搏壓高于患者血壓10～20 mm Hg;密切觀察足背動脈搏動情況;本例患者右下肢有足背動脈搏動弱、末梢涼等情況,給予保暖、控溫儀升溫后緩解;警惕ECMO的管路有凝血塊、抖動等情況,及時調整灌注量。(3)為防止血栓的發生,應用抗凝劑肝素鈉注射液,需及時觀察和處理,警惕出血的風險;使用ACT機每2小時檢查床邊全血ACT,ACT維持在150～200 s,據此調整肝素鈉用量[8];每天抽血監測血常規、肝腎功能、凝血四項等。(4)ECMO患者由于血液分布改變等原因經常發生一過性尿量減少,24～48 h后通常能恢復正常[9];本例患者尿量尚可(100 mL/h)。(5)ECMO及IABP的撤離,術后7 d對患者行床邊超聲檢查,患者心功能得到改善,開始下調ECMO參數,在ECMO的流量為2 000 L/min、轉速為2.0 RPM時給予多巴胺5.0 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素0.03 μg/(kg·min)、腎上腺素0.01 μg/(kg·min),患兒血流動力學平穩,當天下午撤除ECMO并關胸;術后8 d患兒多巴胺走速為3.0 μg/(kg·min),IABP反搏比從1∶1調至1∶2,再到1∶3觀察10～30 min,血流動力學穩定,醫生床邊順利拔除IABP泵管。

2.3引流管的觀察與護理 為保證引流管通暢、防止心包填塞的發生對留置的引流管術進行擠壓引流,前4 h每15分鐘擠壓1次,4 h后每30分鐘擠壓1次,12 h后變更為1～2 h擠壓1次,直至引流管拔除為止;心包、縱隔、胸腔等引流管應嚴密觀察引流液的量、顏色、性質。本例患者術后4 d胸腔積液較前增多,引流管阻塞,引流不暢,心率快,血壓低,考慮急性心包填塞的早期征兆,立即通知醫生給予緊急處理,進行床旁胸內清理血塊后患兒生命體征平穩。

2.4主要并發癥的預防及護理 本例患兒術后留置多種重要管道,其并發癥的預防和護理是重點：(1)感染是延遲關胸患者易發生的并發癥[10]。相關資料顯示,延遲關胸患者發生切口感染率約為13.7%,繼發血液感染率約為6.9%,主要原因是切口處于半暴露狀態,皮下組織血液供應不足或組織壞死液化等[11]。在本例患兒的護理中穿著無菌隔離衣嚴格遵守無菌操作的原則;延遲關胸部位的無菌手術用膜,再外加鋪無菌治療巾,每4小時更換治療巾,做好保護性隔離[12]。本例患兒術后5 d發熱,心率快,血壓低,痰培養出白色念珠菌,加用卡泊芬凈抗感染治療;術后6 d纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養出嗜麥芽及白色念珠菌,給予舒普深、美平、達托霉素聯合卡泊芬凈抗感染,患兒感染能得到控制。(2)壓力性損傷的預防。在背部、臀部鋪上棉質面料的橫紋凹槽水墊,防止皮膚受潮[13]。每班6名護士相互配合,1名護士負責頭部固定好氣管插管及深靜脈,4名護士適當將患者抬平,1名護士在背部、臀部、雙足跟等易發生壓力性損傷的地方涂抹賽膚潤;賽膚潤可促進受傷的皮膚和危險區域的皮膚修復[14];本例患兒經過積極預防未發生壓力性損傷。(3)出血和栓塞。ECMO術后出血對患者威脅較大,出血部位主要在腦、消化道及插管部位[15];IABP的主要出血部位是穿刺部位,發生率為1.4%[16],下肢缺血發生率為5%～10%[17]。預防出血的發生應密切監測ACT、血常規、凝血功能等,觀察傷口及置管處出血情況,做好記錄,協助醫生制定個性化抗凝方案。ECMO可使血液在非人體內皮細胞表面循環,引起凝血和纖溶途徑的活化及補體介導的炎癥反應,有產生栓塞的風險。需監測置管肢體血運情況,足背動脈搏動、膚色和皮溫,加強置管處皮膚護理,并做好記錄。本例患者IABP穿刺口有少量滲血,遵醫囑調節肝素鈉注射液走速、紗布加壓后滲血問題得到控制。

2.5營養支持 早期實施腸內營養能改善胃腸黏膜血液灌注,有效防止細菌遷移,減少機體炎癥反應,防止多器官功能衰竭[18]。心臟手術后對營養物質的需求通常較高[19];經醫生評估可給予腸內營養者應盡早給予胃腸道營養,在心臟延遲關胸術后早期 24 h內建立腸內營養從10～15 mL/h 開始,2～3 d達到預期熱量,監測血糖維持在7.6～10.0 mmol/L。腸內營養具有維持腸道保持完整性、降低氧化應激、提高免疫等作用[20]。本例患兒采用靜脈營養和胃腸道營養相結合的營養支持治療,術后48 h胃腸功能恢復后通過胃管鼻飼能全力腸內營養液,患兒消化情況尚可,無腹脹。

2.6康復的護理 相關研究表明,通過早期康復治療心臟術后,患者氣管插管留置時間、重癥監護室首次排氣時間均縮短,相關并發癥發生率降低[21]。本例患兒術后7 d送手術室撤除ECMO并關胸返回心胸外科重癥監護室后,隨即成立1個專科康復治療小組,主要由監護室醫生、心臟外科醫生、監護室護士、心臟外科護士、康復科醫生組成,術后8 d拔除IABP后,對患兒進行調整呼吸機模式訓練自主呼吸、早期康復治療、早期被動治療、體位管理及并發癥預防,術后11 d停用呼吸機,拔除經口氣管插管改為經鼻高流量給氧后,對患兒進行加強體位引流排痰、營養支持、心理支持、肌力和心肺功能的提升,經過29 d的綜合治療和護理,患兒順利出院,出院時停止鼻導管吸氧,四肢肌力基本恢復正常,可自行站立慢行,病情恢復良好。

綜上所述,作者對本例患兒救治及護理過程總結了以下經驗：(1)嚴密的病情觀察仍是護理工作中最重要的基礎措施,通過細微生命體征變化的觀察,細致并發癥發生的預判,可及時發現問題、解決問題,提高患者治療療效和連續性。(2)感染防控是關鍵,做好基礎護理,診療方案醫護一體化,加強醫院內感染的培訓和監測,嚴格控制醫院內感染的發生。(3)早期建立靜脈營養、實施腸內營養及康復鍛煉可提高營養支持,促進胃腸道功能的恢復,增強免疫力,心肺功能快速康復。同時,ECMO、IABP、呼吸機聯合應用的技術較復雜,尤其是本例患兒又延遲關胸,潛在并發癥多,需要護士不斷學習,能預見性地采取有效、主動的護理,并及時總結經驗。