ICU轉出病人心理功能障礙危險因素與預測模型的研究進展

程志強,余 佩,夏嬌云,楊曉莉

隨著醫療條件的改善,危重癥病人的救治成功率和存活率有所提高,但部分重癥監護室(intensive care unit,ICU)轉出病人存在生理、心理和認知方面的功能障礙,合稱為ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。研究表明,ICU轉出病人出院后12個月PICS的發生率為64%,持續時間最長達15年,其中ICU后心理功能障礙主要表現為焦慮、抑郁、創傷后應激障礙等[2],導致病人重返工作崗位率下降50%、再次入院率增加約20%、家庭經濟負擔加重、社會融入度降低,嚴重影響病人生活質量[3]。目前關于ICU后心理功能障礙的危險因素還沒有統一結論,主要與病人年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、心理疾病史、慢性疾病史、膿毒癥、ICU住院時間、鎮靜鎮痛、事實記憶、情感記憶、妄想記憶等因素有關,而早期識別危險因素是預防病人發生ICU后心理功能障礙的關鍵。風險預測模型對預測某種疾病的發生概率具有重要指導作用,可為醫護人員根據相關危險因素早期識別ICU后心理功能障礙高危人群提供依據。本文通過系統檢索國內外文獻,對ICU后心理功能障礙的危險因素和相關預測模型的現狀進行綜述,進而為我國學者進行相關預測模型的開發和應用提供參考依據。

1 風險預測模型概述

風險預測模型,又稱臨床預測模型(clinical prediction models,CPMs),是指利用數學公式估計特定個體已經患有某種疾病或將來可能發生某種結局的可能性[4]。目前臨床上常用的預測模型主要包括傳統回歸分析法、新型機器計算方法和量化的評分系統等,傳統回歸分析法主要是將已確定的因素量化后構建數學預測模型,再通過模型計算未知結局的概率,找到特定因素與結局之間的定量因果關系[5]。新型機器計算方法主要是通過模擬人類大腦機能進行自主學習和深度學習,通過輸入特定的數據和程序設定,自動分析數據和輸出結果。量化的評分系統主要是指臨床常用的評估量表,通過計算分值進行評估,以區分和識別易患人群[6]。評價預測模型的主要指標有區分度和校準度,曲線下面積(the area under curve,AUC)用于評估模型的區分度,AUC越接近1,說明模型的預測能力越好[7]。校準曲線圖和Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價校準度,當P>0.05時認為模型預測值與實際值無顯著差異,預測模型具有較好的一致性,說明模型的校準度較好[8]。

筆者認為鄉村旅游的可持續發展重點在于游客對目的地的依戀與重游，持續不斷的市場需求是其發展的源泉與動力，關鍵在于鄉愁情懷的培育與維護?！班l”本是一個地理概念，更是鄉愁的物質載體，根植于人的內心，在特定的時間空間條件下產生特定的記憶，凝聚一個地方的生活，是對文化認同的情感投射，更是返璞歸真的心靈慰藉[10]15。從鄉愁到鄉居最后到鄉思的情感依戀造就了鄉村旅游的靈魂，推動著鄉村旅游的可持續發展。

2 ICU后心理功能障礙危險因素

2.1 一般社會人口學因素

病人的年齡、性別、文化程度等因素與ICU后心理功能障礙的發生存在一定關系。研究表明,當病人年齡越大時,面對各種應激的反應能力較差,無法有效應對各方面的壓力,對家屬、朋友的依賴性增強,進而產生心理問題[9]。女性病人的心理承受能力相對于男性較弱,面對各種突發狀況準備不足[10]。文化程度高的病人其知識面較廣,對相關疾病了解程度高,更加關注疾病的治療方案和預后,進而容易產生焦慮等不良情緒。醫護人員對以上特殊人群應該給予心理安慰和支持,緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。另有研究表明,社會支持程度對病人的心理功能也會產生一定的影響,病人在住院期間獲得親人、朋友、醫護人員的支持越多,其心理狀態越穩定,出院后發生心理功能障礙的風險越小[11]。有飲酒史的病人在ICU病房治療期間易誘發戒斷綜合征,導致病人產生焦慮等心理問題[12]。

該量表是由Weiss等[26]修訂完成,主要用于篩查病人是否存在創傷后應激障礙,包括回避、入侵、過度刺激3個維度,共22個條目,每個條目評分為0～4分,得分越高說明病人的創傷后應激障礙癥狀越重,中文版由黃國平等[27]漢化而成,量表的Cronbach′s α系數為0.96,重測信度為0.86。目前已有巴西[28]、韓國[29]、瑞典[30]、日本[31]等多個版本。Bienvenu等[32]通過對前瞻性收集來自多所醫院的60例病人進行隨訪,當臨界分數為35分時16例病人存在創傷后應激障礙,AUC為0.75,靈敏度為80%,特異度為91%,陽性預測值為75%,陰性預測值為93%,由于該研究只納入了60例病人,因此其適用性還有待進一步驗證,后期可納入大樣本數據進行該量表的外部驗證。

第二個階段是捆綁被解除。洞穴中那些被綁定的人中有一個被解除桎梏，被迫站起來，四處走動，轉身回頭看，看到火光。這會導致他一向只習慣于陰影的眼睛一時不適應，無法看清他曾經只看到其陰影的那些器物。于是他不會相信現在看到的東西比以前看到的更具存在特性，不會相信他現在更加接近真正的存在者了，也更加正確地觀看存在者了。如果這時候有人把墻頭上過去的器物指給他看，“他會不知所措，而且還會認為他過去(用自己的眼睛)看到的陰影比現在(由另一個人為他)指出的器物更加無蔽”。[5]207

4.教學目標上，追求高品味、高質量、精品力作。“求木之長者，必固其根本；欲流之遠者，必浚其泉源?！碑斚碌闹袊嬕@得廣泛的傳播，強烈的審美感受，不僅要繼承中國畫傳統的精髓，而且必須創作當代的精品力作。這就要將境界高遠、內涵豐富、技法到位、色彩和諧的精品創作作為中國畫教學的追求。只有這樣，才可以努力做到“籠天地于形內，挫萬物于筆端”，也才能真正做到文化自信。

顧祝同壓了壓手勢：“現在，我宣布中央軍事委員會命令：授予第八十六軍第七十六師師長陳頤磊為中將副軍長，此令！蔣中正?！?/p>

3.1.2 事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R)

病患又接著說道：“林醫生昨天值夜班，顧阿婆死了，你曉得不？林醫生啊，人是蠻好的，就是年紀輕輕，剛剛見習沒多久，沒什么經驗咯！”

PTSS-14由18個問題組成,分為兩個部分,A部分包含4個關于病人在ICU住院期間的記憶問題,每個問題回答為“是”或“否”;B部分包含14個關于描述病人當前健康狀況的條目,每個條目評分為1～7分,總分為14～98分,得分越高說明病人的創傷后應激障礙癥狀越重[33]。該量表的Cronbach′s α系數為0.89,重測信度為0.86,內部一致性和穩定性較好[34]。Radtke等[35]為調查ICU幸存者出院后的心理狀態,納入一所三級甲等醫院的86例病人并進行3個月的隨訪,采用PTSS-14量表進行評估,當得分>35分時,病人存在創傷后應激障礙。結果顯示,31%的病人存在創傷后應激障礙,AUC為0.877,靈敏度為0.82,特異度為0.92,具有較好的預測效能。但由于只納入了一所醫院的病人,且樣本量較少,因此該測量工具的外推性還需進一步驗證,目前該量表還未被我國學者漢化,后期可進行相關研究并應用于我國臨床。

2.4 ICU記憶因素

研究顯示,在ICU住院期間的相關記憶是病人發生心理障礙的影響因素,主要包括事實記憶、情感記憶和妄想記憶。事實記憶主要表現為儀器報警聲、醫護人員查房、吸痰、插管等內容,儀器報警聲會影響病人的睡眠質量,導致晝夜節律失調,從而引起病人情緒和心理上的波動。氣管插管、靜脈穿刺等侵入性操作會給病人帶來一定程度上的疼痛感,容易產生恐懼、焦慮等心理問題[20]。情感記憶主要包括焦慮、驚恐、情緒低落、疑惑等,由于ICU病房需要封閉式管理,家屬、朋友等無法陪伴在病人身邊,病人在治療期間無法獲得幫助和心理支持,從而產生焦慮、情緒低落,甚至抑郁等不良情緒[21]。當病人出現幻覺、做噩夢、有人傷害自己等妄想記憶時,此類病人無法有效配合醫護人員進行治療,導致病人住院時間延長,產生焦慮、抑郁等心理問題[22]。醫護人員應營造一個良好的ICU治療環境,及時處理各種儀器報警以降低噪聲,進行吸痰、插管等操作時應盡量輕柔以減輕病人痛苦。此外,醫護人員應該及時了解病人想法和訴求,幫助病人消除恐懼。

3 ICU后心理功能障礙風險預測模型

3.1 基于評分量表的預測模型

3.1.1 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

當有兩個或多個可信度值滿足改進后決策原則時，選可信度值最大的一個作為優先的決策結果，其他滿足條件的可作為備選結果。

研究表明,合并膿毒癥病人的炎癥因子易通過血腦屏障,導致神經遞質失衡,從而引起心理功能障礙[13]。此外,合并高血壓、心臟病等慢性疾病的病人在ICU治療期間,容易導致身體功能障礙、重癥肌無力、疲勞等并發癥,降低病人對疾病康復的信心,產生恐懼、焦慮等心理問題[14]。Kuring等[15]研究顯示,心理疾病史是ICU病人發生心理功能障礙的獨立危險因素,與正常病人相比,此類病人對ICU陌生的環境、醫護人員及各種應激事件較為敏感,在缺乏親人、朋友的陪伴下更容易產生心理問題。也有研究顯示,急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分越高,病人發生ICU后心理功能障礙的風險越大[16],但也有部分研究顯示該評分與心理功能障礙不存在關系,該評分是否與病人發生心理功能障礙有關還需進一步研究[17]。

隨著沿江經濟社會的高速發展，對河道砂石的需求不斷增加。三峽水庫蓄水運用后，由于來沙量的減少以及河床沖淤的變化，長江中下游干流河道來沙量和可利用沙量的銳減與沿江地區經濟建設對河道砂石的大量需求之間的矛盾越來越突出。在新的形勢下，為了保障長江河道采砂安全，應加強三峽水庫蓄水運用后長江中下游干流河道水沙條件和河勢變化的研究、科學確定年度采砂控制總量、實行可采區動態規劃以及進一步加強采砂管理的有效性。

2.2 疾病因素

圖4—6分別給出CEBA在基于市場數據下標定3種期權定價模型參數的尋優迭代過程以及由標定參數計算出的期權價格和市場期權價格的對比。對比3條迭代的特征曲線可以發現，標定Merton模型時收斂最快,其次是Heston模型,最慢的是Bates模型,這與解空間維數和模型的復雜度相匹配。從圖中也可以清楚地看出市場數據和3種模型模擬(標定)的期權價格的差異都不大,最為吻合的是Bates模型,其次是Heston模型,最差的是Merton模型,這可能源于模型對市場刻畫的準確度,即Bates模型對此時的市場刻畫最為準確。

2.3 ICU相關治療因素

3.1.4 創傷后應激障礙篩查量表-平民版(PTSD Checklist-Civilian,PCL-C)

3.1.3 創傷后應激癥狀14條清單(Post-Traumatic Stress Symptom 14-Questions Inventory,PTSS-14)

該量表最早由Zigmond等[23]研制,主要用于評估病人住院期間焦慮、抑郁情況,包括焦慮和抑郁兩個分量表,是目前用于篩查病人是否存在心理功能障礙的常用量表之一。中文版總體量表和分量表的Cronbach′s α系數為0.879,0.806,0.806,重測信度為0.945,信效度良好[24]。該量表共14個條目,每個條目評分為0～3分,當得分≥8分時則認為病人存在焦慮、抑郁的可能。Annunziata等[25]將該量表用于測量1 628例癌癥病人的焦慮抑郁狀態,結果顯示焦慮分量表的最佳臨界值為9分時,423例病人診斷為焦慮狀態,AUC為0.90,靈敏度和特異度分別為83.2%和80.5%,抑郁分量表最佳臨界值為7分時,292例病人診斷為抑郁狀態,AUC為0.84,靈敏度和特異度分別為72.9%和79.0%。但該研究只納入一所醫院的病人,為單中心研究,研究對象缺乏一定的代表性。

該量表最早由美國創傷后應激障礙研究中心編制而成,包括重復體驗、情感麻木和高度警覺3個維度,共17個條目,各條目采用Likert 5級評分法,總分為17～85分,得分越高表明病人創傷后應激障礙癥狀越嚴重[36]。該量表Cronbach′s α系數為0.94,重測信度為0.88,信效度較好[37]。Gelaye等[38]通過前瞻性收集3 289名孕婦的資料,調查其創傷后應激障礙的發生現狀,結果顯示26分為最佳截斷值,35.9%的孕婦篩查出存在創傷后應激障礙,該量表AUC為0.75,靈敏度和特異度分別為0.86和0.63,陽性預測值為0.08,陰性預測值為0.99,陽性似然比為2.35,陰性似然比為0.22。由于該量表為自評量表,由病人自主填寫,因此存在一定的偏倚,臨床上目前不推薦使用該量表評估病人是否存在創傷后應激障礙。

以上量表均具有較好的預測效能,但大部分研究納入的樣本量較少,缺乏一定代表性,因此還需通過納入多中心、大樣本的數據進行外部驗證以探討其臨床適用性。此外,以上量表只能在病人轉出ICU后進行評估,無法在住院期間有效預測病人發生焦慮、抑郁和創傷后應激障礙的概率。

3.2 基于傳統Logistic回歸預測模型

3.2.1 ICU病人危重病后心理問題預測模型

Schandl等[39]通過前瞻性收集150例ICU轉出病人的資料并隨訪2個月,通過PTSS-14和HADS評估病人是否發生心理障礙。采用Logistic回歸分析構建ICU轉出病人心理功能障礙的預測模型,納入病人有合并嚴重疾病、子女年齡<18歲、病人有心理疾病史、躁動、失業和ICU住院期間有抑郁癥狀6個預測因子,該預測模型AUC為0.77,預測效能較好。該模型將病人發生風險分為3個級別,低風險為0%～29%,中風險為30%～59%,高風險為60%～100%。但該模型存在一定的局限性,研究樣本量較少,未報告模型的靈敏度、特異度等指標,且自變量事件數(events per variable,EPV)為2.18件(<10件),該模型未進行外部驗證,因此其臨床適用性還有待進一步驗證。

3.2.2 ICU幸存者心理障礙預測模型

Milton等[40]通過前瞻性的隊列研究納入404例病人,隨訪3個月后采用PTSS-14和HADS量表評估病人是否發生心理功能障礙,通過Logistic回歸分析得到病人年齡、創傷記憶、缺乏社會支持、出院時有抑郁癥狀4個預測因子,通過以上預測因子構建ICU后心理功能障礙的預測模型,并開發出了在線版本,醫護人員通過在線填寫即可得出病人發生心理功能障礙的概率,能在一定程度上減輕醫護人員的工作負擔。該模型AUC為0.76,內部驗證結果顯示AUC為0.73,預測性能較好。但該模型未進行外部驗證,且EPV為4.44件(<10件),存在過度擬合的風險,該模型未報告靈敏度、特異度及校準度,無法判斷該模型的一致性。

4 ICU后心理功能障礙預測模型比較分析

4.1 ICU后心理功能障礙預測模型研究方法比較

篩選預測因子的方法主要包括Logistic回歸分析、Lasso回歸分析、Ridge回歸分析、決策樹等方法。其中內部驗證主要用于評價預測模型的內部可重復性,外部驗證主要用于評價預測模型的可移植性和可泛化性。Schandl等[39-40]構建的預測模型均通過前瞻性設計進行數據收集,但Schandl等[39]只納入了一所醫院的病人,而Milton等[40]則納入了包括瑞士、丹麥、北愛爾蘭等醫院的ICU病人,樣本量大且更具有代表性。但以上2個模型只進行了內部驗證,均未進行外部驗證。因此,我國學者未來在進行此類模型的構建過程中應盡量開展多中心、大樣本的前瞻性研究,結合內外部驗證以構建具有良好區分度和校準度的風險預測模型。HADS、IES-R、PTSS-14和PCL-C 4個評估量表的區分度較好,但都選取樣本量少,且大部分為單中心研究,未進行外部驗證。

4.2 ICU后心理功能障礙預測模型納入預測因子比較

目前,ICU后心理功能障礙尚缺乏特異性的評估工具,只能結合相關量表進行綜合評價。病人發生ICU后心理功能障礙的危險因素較為復雜,主要與病人的社會人口學因素、疾病因素和ICU住院期間的相關記憶因素有關。Schandl等[39]納入了21項危險因素進行單因素分析,包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等一般人口學因素和入住ICU時間、譫妄、幻覺、呼吸支持等ICU相關因素。Milton等[40]則通過18項危險因素,其中也包括病人一般人口學因素和ICU相關因素,其中不同的是該研究納入了從ICU出院時為抑郁癥狀、ICU記憶和社會支持程度這3項危險因素。目前,關于ICU后心理功能障礙的危險因素還未有統一結論,未來可通過相關危險因素的Meta分析來明確病人發生心理功能障礙的危險因素,從而為構建預測性能更佳的預測模型提供借鑒和參考。

5 小結

本文從ICU后心理功能障礙的危險因素、模型的構建與驗證等方面進行綜述。目前國外針對ICU后心理功能障礙風險預測模型的構建已經取得一定的成效,但大部分模型都未進行外部驗證,其適用性還需進一步驗證。我國目前針對ICU后心理功能障礙的相關研究還不夠深入,目前研究重點為相關危險因素的研究,還未開展相關預測模型的漢化或構建。未來我國學者可進行相關危險因素的研究,通過漢化或構建相關預測模型為我國臨床醫護人員提供參考和借鑒。