老年結直腸腫瘤病人運動預康復依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

汪夏云 李垚 吳茜

結直腸腫瘤(colorectal cancer,CRC)是世界上最常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率及死亡率分別排名世界惡性腫瘤譜第三和第二[1]。目前,手術仍是CRC最有效的治療手段,老年病人常合并不同程度的生理功能下降,術中應激反應明顯,術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,導致其住院時間延長,增加病人的經(jīng)濟負擔[2]。預康復是基于加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念采取的一系列術前干預,旨在提高病人術前功能儲備、促進病人術后早期康復。研究發(fā)現(xiàn),術前運動預康復可降低老年CRC病人并發(fā)癥發(fā)生率,縮短病人住院時間[3]。然而多項研究指出,病人預康復依從性普遍較低[4-5],而預康復的有效執(zhí)行可影響病人預康復干預效果[6]。因此,本研究旨在探討老年CRC病人運動預康復依從性現(xiàn)狀及其影響因素,為臨床醫(yī)護人員制定針對性的干預措施、提高病人預康復依從性提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月至2022年3月上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科行擇期CRC根治術并參與術前運動預康復的病人為研究對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)病理活檢確診為CRC[7];(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級。排除標準:(1)合并心、腦、肺等重大器官功能障礙或肢體活動障礙者;(2)有智力障礙或認知功能障礙等無法配合或拒絕參加本次研究者;(3)非病人因素導致預康復計劃終止者。按照橫斷面研究的樣本量計算方法[8],樣本量為自變量個數(shù)的5～10倍。本研究自變量個數(shù)為20,考慮到10%的樣本丟失率,本研究最少需要112名研究對象。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(SHSY-IEC-4.1/20-205/01),所有病人及其家屬均簽署書面知情同意書。本研究臨床試驗注冊號為ChiCTR2000040928。

1.2 運動預康復干預方案 在檢索國內(nèi)外預康復相關文獻并組織多學科專家會議后構建預康復方案。本研究開展院內(nèi)運動預康復,研究者每日提醒并督促病人參與預康復訓練,干預時間為病人住院日至手術前1 d,干預天數(shù)≥5 d,科室配備運動設備。干預內(nèi)容主要包括:(1)有氧運動:指導病人每日步行至少1 h;或騎行20 min/組,每日3組;(2)抗阻運動:向病人提供4個沙袋(視病人能力選擇沙袋重量1、3或5 kg),訓練時病人取坐位或站位,左右手各舉一沙袋,雙手伸直與地面平行活動至前臂與上臂垂直;將兩沙袋分別綁在病人左右腳踝,指導病人取坐位行直抬腿訓練,雙下肢交替,20 min/組,每天3組;(3)呼吸功能訓練:提供直徑約5 cm、完好無漏氣的氣球,指導病人深吸氣后一次性吹進氣球內(nèi),使氣球直徑達10～30 cm為1次有效吹氣,10 min/組,每天3組。運動強度以維持目標心率為宜,目標心率=(220-年齡)×(70%～80%),并告知病人當感到疲勞、頭暈、持續(xù)惡心/嘔吐時,應立即停止活動。

1.3 運動預康復依從性分組方案 目前國內(nèi)外有關預康復依從性計算及分組方法尚無統(tǒng)一界定,本研究參照國內(nèi)外相關研究[9-11]及運動預康復實際開展情況,將運動預康復依從性按照病人實際運動時長占比進行計算,即病人運動預康復依從性(%)=(實際運動時長/預康復方案中運動時長)×100%,≥75%的病人歸為高依從性組,<75%的病人歸為低依從性組。

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設計,主要包括病人人口學資料(如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、住院前運動情況等)及疾病相關資料(診斷、合并癥、有無腫瘤轉移、手術方式等)。本研究中合并癥包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病;本研究將每周鍛煉次數(shù)≥3次、每次鍛煉時間≥1 h且持續(xù)時間≥3個月定義為經(jīng)常運動;術前3個月內(nèi)無計劃性運動行為定義為從不運動,其余情況歸為偶爾運動。

1.4.2 運動記錄表:主要包括病人入院當天6 min步行距離(6-minute walking distance,6MWD)[12],以及病人術前活動類型(抗阻運動、有氧運動及呼吸訓練)、活動頻率、活動時長等。其中6MWD<400 m定義為低活動水平[13]。

1.4.3 營養(yǎng)風險篩查表(nutritional risk screening 2002, NRS-2002):該量表由Kondrup等[14]編制,主要包括營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分(若70歲以上加1分)三部分,總分為0～7分,0～2分為無營養(yǎng)風險,≥3分為有營養(yǎng)風險。

1.4.4 Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP):由Fried等[15]編制,量表包括體質量下降、疲乏、握力低、步速減慢、身體活動量下降5個條目,每個條目陽性計1分,陰性計0分,總分為0～5分。0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。

1.4.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[16]:該量表包括焦慮和抑郁2個亞量表各7個條目,亞量表得分為0～21分,0～7分屬無焦慮或抑郁,≥8分表明存在焦慮或抑郁情緒。

1.5 資料收集 所有數(shù)據(jù)均由2名經(jīng)過培訓的研究者進行數(shù)據(jù)收集,一般資料、NRS-2002、FP及HADS量表于病人入院24 h內(nèi)收集;預康復天數(shù)及運動記錄表于病人手術當天收集。研究者采用統(tǒng)一的指導語,向病人解釋本研究的目的、內(nèi)容及問卷填寫方法,針對病人的疑問進行統(tǒng)一的解答,避免暗示性指導。問卷當場發(fā)放、當場回收,若有遺漏及時提醒病人填寫完整;若病人無法自行填寫,由病人口訴,研究者代寫完成。病人入院當天收到運動記錄表,自行記錄每日預康復完成情況,且研究者于每日8:00～10:00檢查病人填寫情況并核查數(shù)據(jù)的真實性。此外,研究者在病人出院當天從醫(yī)療記錄單中收集病人的結局指標(術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后住院天數(shù)、總費用),并在病人術后30 d內(nèi)對其進行電話隨訪,記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 老年CRC病人的一般資料及運動預康復現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查了123例老年CRC病人,年齡60～91歲,平均(73.59±7.24)歲,其中男71例(57.7%),女52例(42.3%);結腸腫瘤病人94例(76.4%),直腸腫瘤病人29例(23.6%)。病人預康復天數(shù)為5～12 d,平均(6.67±1.82)d,有氧運動依從性為13%～100%,均值為67.75%;抗阻運動依從性為52%～100%,均值為78.72%;呼吸訓練依從性為85%～100%,均值為97.58%。運動預康復總體依從性為52%～100%,均值81.34%,其中高依從性組共82例(66.7%),低依從性組共41例(33.3%)。

2.2 不同預康復依從性老年CRC病人的臨床結局比較 結果顯示,高依從性組病人術后住院天數(shù)顯著少于低依從性組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009),見表1。

表1 不同預康復依從性的老年CRC病人的臨床結局比較[M(IQR)]

2.3 影響老年CRC病人預康復依從性的單因素分析 單因素分析結果顯示,高依從性組與低依從性組在年齡、衰弱情況、焦慮情況及預康復天數(shù)方面差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 影響老年CRC病人運動預康復依從性的單因素分析(n,%)

2.4 影響老年CRC病人運動預康復依從性的二元Logistic回歸分析 以病人預康復依從性情況為因變量(低依從性=0,高依從性=1),將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量納入Logistic回歸模型,結果顯示:高齡、衰弱、焦慮及預康復天數(shù)長是預康復依從性低的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 老年CRC病人運動預康復依從性的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年CRC病人運動預康復依從性處于中等水平 運動預康復旨在維持或改善病人術前身體健康狀態(tài),對于降低老年CRC病人術后并發(fā)癥、縮短住院時長等具有重要意義,本研究結果證實了高依從性的預康復訓練對于縮短病人術后住院天數(shù)的有效性(P<0.05)。本研究結果顯示,老年CRC病人運動預康復平均依從性為81.34%,高于Berkel等[17]研究中56%及Kimura等[18]研究中34%的預康復依從性,分析其原因可能為:(1)本研究聚焦于院內(nèi)、短期預康復,干預天數(shù)僅有5～12 d,相較于國外4～16周的預康復天數(shù)更容易堅持;(2)研究者每日提醒并督促病人參與預康復訓練,并要求病人每日記錄預康復完成情況,這在一定程度上提高了病人運動參與度。本研究的預康復依從性低于Franssen等[19]研究中的100%,這可能與本研究中部分病人常以術前需完善各類檢查為由,對預康復的實施敷衍了事,預康復完成度不佳有關。此外,本研究中有氧運動預康復依從性最差(均值為67.75%),呼吸訓練的依從性最高(均值為97.58%),與Ferreira等[20]研究中病人抗阻運動依從性最差的結果存在差距,分析原因可能與本研究中有氧運動時長相對較長,且選擇較局限,導致運動趣味性下降,病人難以堅持有關。因此,醫(yī)護人員在保證病人有效運動強度的前提下[21],可以根據(jù)病人的運動偏好適當調(diào)整預康復方案;同時重視病人預康復依從性的評估,督促并鼓舞病人堅持運動預康復,早期發(fā)現(xiàn)影響病人預康復依從性的相關因素。

3.2 老年CRC病人運動預康復依從性受多種因素的影響

3.2.1 年齡及術前衰弱:本研究結果顯示,年齡較大、術前合并衰弱的老年CRC病人運動預康復依從性較差,與Halliday等[11]的研究結果一致。分析其原因可能為:隨著年齡的增長,病人的認知功能、身體素質、活動能力等有所下降,且常存在多病共存,導致其生理功能有所下降,運動過程容易出現(xiàn)疲乏等不適,影響預康復的順利推進。此外,研究發(fā)現(xiàn)年齡增長與胃腸道腫瘤病人衰弱密切相關[22],衰弱常表現(xiàn)為機體力量、耐力等下降,易損性增加、抗應激能力下降等,病人失能、跌倒等不良風險較高[23],對運動的耐受能力有限。因此,醫(yī)護人員應重視對老年CRC病人術前衰弱的評估及篩查,根據(jù)病人的年齡、衰弱評分、合并癥、運動能力等為病人制定個體化的運動方案,保證病人預康復訓練的安全性及可操作性。同時,建議醫(yī)護人員在預康復過程中與病人建立良好的醫(yī)患/護患關系,加強預康復過程中的動態(tài)評估,及時發(fā)現(xiàn)病人運動過程中的困難,適當調(diào)整預康復運動方案,改善病人預康復運動體驗,提高病人預康復依從性。

3.2.2 術前心理狀況:癌癥病人術前多存在情緒困擾,如對疾病發(fā)展的無助、恐懼及焦慮等情緒[24]。本研究結果顯示,術前合并焦慮的老年CRC病人運動預康復依從性較差,與Scheede-Bergdahl等[25]的研究結果一致。分析原因可能為病人術前伴隨對腫瘤及手術風險的擔憂,影響病人對預康復價值的認同感或實施運動的積極性等,導致依從性有所下降。研究發(fā)現(xiàn),術前對病人進行認知行為及心理干預可改善病人術后生活質量[26],促進病人早期康復;同時,術前心理干預可與運動預康復相協(xié)同,激勵病人完成術前運動預康復訓練[27]。因此,醫(yī)護人員可結合診療手冊、視頻、知識講座等多種形式對病人及其家屬進行疾病、手術及預康復知識宣教,糾正病人的錯誤認知;及時發(fā)現(xiàn)病人術前不良的心理狀況,了解病人不良情緒產(chǎn)生的原因,予以針對性的疏導;必要時請心理科醫(yī)生會診,對病人進行專業(yè)的心理治療,減輕病人手術及疾病相關不良情緒,增強病人積極參與治療及康復的信心,提高病人預康復積極性。

3.2.3 預康復天數(shù):本研究結果顯示,預康復天數(shù)較長的老年CRC病人運動預康復依從性較差,與Moore等[28]的研究結果一致。目前,有關預康復的最佳持續(xù)時間尚無統(tǒng)一標準,朱峰等[29]指出,較長時間的預康復天數(shù)可能會降低病人預康復的依從性。本研究中平均預康復天數(shù)為(6.67±1.82)d,較國外預康復天數(shù)明顯減少[3],但如何保證短期預康復的全程參與也具有一定的挑戰(zhàn)性。研究指出,運動后的正向反饋可增強病人運動信心,促使病人堅持康復運動[30]。因此,醫(yī)護人員可提供病人運動預康復的多種選擇方案,根據(jù)病人喜好、為病人制定能夠長期堅持的運動方案,并調(diào)動病人的社會支持體系,如鼓勵家屬陪同運動、開展病區(qū)群體運動項目等,增強病人運動過程中的趣味性;此外,可為病人設置合理的階段性運動目標,提升病人的運動參與感,增強病人運動獲益感,促進病人全程堅持預康復訓練。

綜上所述,老年CRC病人院內(nèi)運動預康復依從性處于中等水平,年齡、衰弱、焦慮及預康復天數(shù)是其主要的影響因素。建議醫(yī)護人員動態(tài)評估病人預康復依從性,重點關注高齡、術前合并衰弱或焦慮及預康復天數(shù)較長的病人,及時發(fā)現(xiàn)影響病人預康復依從性的相關因素并予以針對性的干預,改善病人預康復依從性。然而,本研究為單中心橫斷面研究,樣本量有限且并未探討病人主觀因素對依從性的影響,今后還將開展多中心、大樣本的量性研究及質性訪談,全面探討影響老年CRC病人預康復依從性的相關因素。