灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘治療骨質疏松性胸腰椎疾病34例分析

韓琦,王照卿,韋力,韋善華,韋寶堂,龍振江

(廣西河池市第一人民醫院脊柱外科,廣西河池546300)

隨著我國人口老齡化,老年性脊柱骨質疏松已經成為威脅老年人健康的常見病、多發病,并已受到越來越多的關注和重視,這類疾病的治療也成了當今臨床骨科醫師面臨的難題。對于疾病輔助性診斷,多數通過骨密度測定儀來測量,臨床上的疑診患者,可以通過致病基因的檢測來確診。對于疾病的治療,以往采用臥床休息等保守治療,長期臥床會引起肺部感染等并發癥;而開展脊柱內固定手術治療,骨科新材料和臨床醫療技術水平均有了保障。但是骨質疏松患者脊柱椎體骨小梁稀疏,椎弓根螺釘內固定時螺釘在骨質內失去穩定性,實踐認為常規椎弓根螺釘復位和固定所需的把持力對于骨質疏松界面無法得到保證[1],因此手術中提拉或撐開椎體時容易導致椎弓根螺釘在釘道內發生松動,手術內固定失敗,術后就會出現固定節段不穩定、角度丟失,甚至出現螺釘斷裂、脫出等問題導致手術失敗。灌注骨水泥椎弓根螺釘的出現,為骨質疏松患者帶來了新的手術固定技術。我科自2016年6月至2022年1月采用可灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘治療34例老年骨質疏松患者,得到較好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年6月—2022年1月我科收治34例骨質疏松性胸腰椎疾病患者的臨床資料,其中男20例,女14例,平均年齡71．8歲(58～86歲)。納入標準:(1)在我科接受手術治療的胸腰椎骨質疏松患者;(2)經CM-200超聲骨密度測定儀測量,超聲波傳播速度平均(1352±17) m/s,T-score<-1.94;(3)手術方式為單節段椎板減壓、間隙植骨融合椎弓根螺釘內固定。排除標準:有嚴重內科疾病,如惡性腫瘤和心腦血管事件等。其中腰椎滑脫癥12例(L4/5節段7例,L5/S1節段5例),腰椎管狹窄癥17例(L3/4節段6例,L4/5節段11例),胸腰椎爆裂性骨折5例。使用材料:多孔中空椎弓根釘(山東威高骨科材料股份有限公司)和脊柱骨水泥(德國Heraeus Medical GmbH)。

1.2 手術方法麻醉起效后,取俯臥位,根據患者年齡、體型胖瘦等調整合適體位,C型臂X線機作手術部位的定位。常規消毒鋪巾,相應節段逐層切開皮膚、皮下組織,棘突、椎板旁骨膜下銳性分離棘旁肌,顯露椎體的棘突,椎板以及關節突,確定進針點,開路錐經椎弓根緩慢旋入椎體,探針定位,C臂再次定位方向、角度及深度,確保不穿破前壁及椎弓根側壁,所有置釘椎體定位準確后,逐個置入多孔中空椎弓根螺釘,使椎弓根螺釘開口方向一致,保持在一條直線上,使用專用骨水泥灌注工具,在透視下向每一枚中空螺釘注入1～2 mL骨水泥(見圖1),待骨水泥完全與椎弓根螺釘和椎體固化后,重新使用C臂透視確認螺釘位置,了解骨水泥分布情況,檢查置入螺釘在椎體內是否穩定,確認螺釘無松動,然后安裝連接棒內固定裝置,進行病變節段椎體提拉、撐開及復位等操作,固定好病變節段椎體,術中包括椎板減壓、肥厚黃韌帶切除、椎管擴大成形、神經根探查松解、椎間融合器植骨融合等脊柱相關疾病手術。

圖1 術中關鍵操作步驟示意圖

1.3 術后處理術后觀察引流量情況,預防感染及肢體深靜脈血栓形成,進行快促康復,比如:直腿抬高功能鍛煉,增加雙下肢肌肉收縮力量。術后影像學檢查了解內固定裝置情況。術后規范使用抗骨質疏松類藥物。所有患者在術后每3個月門診隨訪一次,之后每6個月隨訪一次。檢查內容包括骨密度、胸腰椎DR/CT檢查等。

1.4 評價方法參照日本矯形外科協會評分[2](Japanese Orthopedic Association,JOA)對手術前后腰椎功能進行評估,從主觀和客觀癥狀到日常生活限制及排尿功能4個方面進行評分,總分29分。按照公式:改善率=治療前后評分之差/總分與治療前評分之差×100% 。改善率≥75%為顯效,25%～74%為有效,≤24%為無效。參考BURKUS等[3]及SINGH等[4]的評估方法,依照CT等影像學結果對椎弓根螺釘穩定性和植骨融合情況進行評估。①穩定性評估(1分:螺釘明顯松動移位或折斷,骨小梁明顯稀疏,透光帶明顯; 2分:螺釘無明顯松動移位,周圍骨小梁稀疏,出現低密度區;3分:螺釘無松動移位,骨小梁致密)。②脊柱植骨融合評估(1分:未融合,椎體間未見骨痂形成;2分:部分融合,椎體間及椎旁有部分骨痂形成;3分:完全融合,椎體間及椎旁完全骨痂形成)。

2 結 果

2.1 臨床療效指標情況對所有患者隨訪6～18個月。末次隨訪時JOA改善率為:顯效28例,有效6例。X線影像學顯示,所有螺釘在椎體內位置良好,椎體間及椎旁骨性愈合良好,椎體間高度恢復滿意,MRI復查椎管內硬膜囊未見明顯受壓,椎弓根螺釘穩定性評分平均為(2.8±0.2)分,骨融合評分平均為(2.9±0.1)分。

2.2 并發癥術中未見注入骨水泥引起不良反應。有3例出現骨水泥滲漏現象,2例發生切口脂肪液化,延期愈合;1例發生尿路感染;2例出現腰背部疼痛,需口服消炎鎮痛類藥物,1例出現1枚螺釘斷釘,但患者無明顯腰部不適及椎體移位,考慮患者年齡大,沒有取出內固定裝置,其他未見內固定裝置松動和脫出現象。

2.3 典型病例患者男性,75歲,因腰痛伴雙下肢麻木10年,加重2個月入院。近2個月行走困難,平臥休息癥狀無緩解,門診X線、MRI、CT、骨密度測定檢查提示腰椎滑脫癥合并骨質疏松。在全麻下行灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘內固定術、椎板減壓術等,術后腰痛、肢體麻木癥狀減輕,X線復查骨水泥在椎體內廣泛滲透,內固定穩妥,在支具保護下早期康復。術后每3個月隨訪一次,隨訪1年,患者對療效滿意。見圖2。

注:A為術前CT,證實腰4椎體滑脫;B為術前側位X線片;C、D為術后正側位X線片,示骨水泥在椎體內廣泛滲透

3 討 論

3.1 老年骨質疏松性胸腰椎疾病治療方案的選擇我國已出現人口老齡化趨勢,胸腰椎骨質疏松癥已是危害老年人的一種常見疾病,且近年來該疾病發生率呈現上升趨勢,患者發病后臨床上主要以疼痛、活動不便等為主,影響患者健康[5]。對于患有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等疾患,出現下肢疼痛、麻木、行走活動困難的骨質疏松患者,采用常規手術普通椎弓根螺釘進行后路椎弓根螺釘內固定時,因為脊柱骨質狀況較差可導致術中椎弓根螺釘與釘道不能緊密結合,在提拉、撐開及復位時出現螺釘松動和脫出,即使可以安裝內固定裝置,術后也容易造成內固定失效,導致脊柱不穩、植骨不融合以及假關節形成等,甚至出現腰背疼痛、雙下肢疼痛麻木加重[6]。椎體的骨質情況是抗螺釘松動的決定因素。骨密度高,螺釘的穩定性強;當胸腰椎椎體發生骨質疏松時,出現骨量丟失和骨質壓縮,椎體復位后其界面缺損留有空隙[7]。對于嚴重壓縮性骨質疏松椎體骨折,后路椎板減壓,術中應用骨水泥椎弓根螺釘復位固定,近期可獲得可靠的穩定性,短期隨訪未發現有內固定系統松動和失穩現象,手術并發癥較少[8]。因此,老年骨質疏松性胸腰椎相關疾病需要行后路椎弓根內固定手術治療,多孔中空螺釘具有其獨特的優勢,螺釘與骨質緊密固定,但在手術操作中需要關注螺釘擰入深度和防止骨水泥滲漏的發生[9]。

3.2 灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘穩定性機理椎弓根螺釘與周圍質骨間抗剪切應力決定著軸向拔出力,螺釘和骨界面之間的錨合力共同維持螺釘的穩定,當骨密度低,骨小梁變細,抗應力則下降;當骨水泥通過多孔中空椎弓根螺釘擠壓,向椎體、椎弓根的松質骨廣泛滲透,嵌入螺紋槽內松質骨中的微間隙擠入骨水泥,骨與螺釘界面的抗剪切應力提高,能夠有效增加螺釘的穩定性,在一定程度上恢復傷椎高度,減輕腰痛等癥狀[10];在脊柱矯形過程中,內固定機械有效穩定尤為關鍵,椎弓根螺釘承受著旋轉等不同方向的作用力,最關鍵的是沿連接棒傳導的水平張力和軸向拔出力,經過植骨后椎體間骨性融合,相應固定節段穩定性得到增強,釘棒系統所承受的作用力也將減小,最終達到生物性穩定。鄭毓嵩等[11]研究證實,通過骨水泥強化螺釘,能明顯提高椎弓根螺釘的抗疲勞能力和軸向拔出力。陳曉峰等[12]研究表明,在骨質疏松腰椎內固定手術中,骨水泥強化椎弓根螺釘技術應用于臨床,療效顯著。

3.3 灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘技術關鍵點及臨床并發癥的原因分析本組出現3例各有一枚螺釘骨水泥滲漏入椎體周圍,是由于骨水泥過稀過早的灌注穿破前壁及側壁。術后有2例傷口出現分泌物,主要是因為術后營養失衡,血糖控制不佳,傷口引流不暢,經過充分引流等處理后傷口愈合良好;門診復診發現1例患者在術后3個月出現腰骶部酸痛,有1例在術后8個月出現胸腰段脹痛,表現為腰肌勞損的癥狀,肌肉緊張,局部壓痛,口服非甾體消炎鎮痛藥后明顯緩解。1例出現斷釘,考慮一是活動過早,功能鍛煉指導不到位;二是骨水泥與骨釘界面的強度較大,增大剪切應力作用導致釘尾與螺釘紋連接處斷裂。所以,手術成敗關鍵環節是置釘技術[13],如果置釘時穿破側壁或前壁,不能注入骨水泥;如果術前CT檢查發現胸腰椎體上下終板及側壁有缺損,必須在C臂監控下緩慢注入骨水泥。一旦出現骨水泥的滲漏,椎管內外占位有可能壓迫脊髓神經,甚至導致骨水泥栓塞和熱效應損傷等[14]。因此,掌握好置釘技術,把握好骨水泥注入時機及注入量,可顯著降低遠期螺釘松動、椎間植骨不融合等風險[15]。

3.4 術后的康復治療和灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘技術展望老年骨質疏松性胸腰椎相關疾病的常用康復及中西醫結合康復治療方法,均有不同的優勢,需要個體化康復治療方案。目前認為脊柱椎弓根螺釘穩定性的提高,可以通過灌注骨水泥多孔中空釘來實現,骨水泥推桿和灌注筒應用能夠有效減少骨水泥的滲漏,在治療骨質疏松性胸腰椎疾病患者中廣為使用[16]。但仍存在可思考的問題,如骨水泥的即刻強度能否滿足固定復位的要求,是否有其他可吸收材料替代,遠期療效如何,需要不斷去探討。

總之,通過近期的臨床隨訪,灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘治療骨質疏松性胸腰椎疾病患者近期可獲得滿意的臨床療效。