中國放射性腸道損傷中西醫診治專家共識

中國抗癌協會中西醫整合腫瘤專業委員會，重慶市中醫藥行業協會中醫腫瘤專業委員會

放射治療（RT）是腹部盆腔惡性腫瘤（胃腸道、泌尿系統和婦科癌癥）必不可少的治療手段，隨之而來伴發的放射性腸道損傷（RII）是難以完全避免的臨床問題。盆腔放射性治療常見受損部位包括直腸、乙狀結腸、盆腔組小腸及回盲部，以放射性直腸損傷最為常見。目前，RII 的規范化診治水平仍處在初級階段。2018 年由中國醫師協會外科醫師分會及中華醫學會外科學分會結直腸外科學組牽頭制定并發布的《中國放射性直腸炎診治專家共識（2018 版）》［1］，開啟了國內RII 規范化臨床診治工作的良好開端。2021年發布的《中國放射性直腸損傷多學科診治專家共識（2021版）》［2］，腫瘤內科、放射治療專家的加入，使RII在西醫治療領域實現多學科融合發展，進一步提高我國RII規范化診治水平。大量臨床研究顯示，中醫藥治療RII療效確切，且中華中醫藥學會腫瘤分會早在2017 年牽頭擬定并發布了《放射性直腸炎（腸澼）中醫診療專家共識（2017版）》，近年來多個基于新的臨床研究的Meta 分析等高水平臨床證據也驗證了中醫藥治療RII 的有效性。為此中國抗癌協會中西醫整合專業委員會和重慶市中醫藥行業協會中醫腫瘤專業委員會充分發揮中西醫內、外科腫瘤專家匯集優勢，組織編寫了《中國放射性腸道損傷中西醫診治專家共識（2023 版）》，推動我國在RII規范診治方面中西醫整合診治發展。

1 病因與發病

1.1 病因與病理生理

RII 是指高劑量放射線照射導致腫瘤附近的腸管發生物理性損傷，電離輻射可以破壞DNA 雙鏈結構產生大量活性氧，激活多種信號通路，造成脂質過氧化從而引起細胞死亡。根據病程特點可分為急性放射性腸道損傷（ARII）和慢性放射性腸道損傷（CRII）。ARII 的主要病理改變為黏膜炎癥及間質水腫、上皮細胞壞死、固有層中性粒細胞及嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤、隱窩數量減少及隱窩膿腫、黏膜下層間質水腫等。CRII 的病理特征為黏膜脫落、隱窩結構消失、固有層淋巴細胞及漿細胞浸潤、閉塞性血管炎和腸間質纖維化等。

1.2 中醫病名及病因病機

根據RII 發病部位及主要癥狀表現，屬于中醫學“腸澼”范疇。放射線在中醫學病因認識范疇屬外感“火熱毒邪”，病位在腸，病理要素以“濕、熱、毒”為主，病理性質為本虛標實，虛實夾雜，以脾虛為本，濕熱為標。

煙臺市、長島縣領導高度重視，提前召開部署會議，明確專項行動的打擊重點，即打擊非法獵捕、買賣、食用等破壞野生鳥類資源的違法犯罪行為。細化任務，落實責任，根據候鳥主要分布區、繁殖地、停歇地、遷徙通道及其他野生動物集群活動區對保護區內重點林區進行詳細劃分，并以此成立砣磯鎮、黑山鄉、大欽島鄉等6個專項行動小組，將保護和執法責任落實到崗、落實到人。

RII 中醫病機為：腫瘤患者素有正氣虧虛之本，又有癌毒結聚之標，放射線之火熱毒邪直接損傷脾胃，運化失職，濕邪內生，濕、熱相搏，蘊藉腸腑，濕、熱、毒邪膠著纏綿，腑氣壅滯，氣機不暢，小腸受盛失職，大腸傳導失司，故見腹痛、腹瀉、里急后重、黏液血便、大便次數改變；同時火熱熏蒸腸道，損傷血絡，血溢脈外，肉腐成膿，出現肛門灼痛，黏液、膿血便。上癥遷延不愈，機體素虛，加之耗傷氣血，日久傷脾腎之陽，則可見泄瀉無度，完谷不化，腰酸膝軟，伴見形體消瘦、頭暈耳鳴、五心煩熱、乏力氣短等陰陽氣血俱虛的癥狀。綜上所述，RII 是虛、濕、熱、毒之間虛實夾雜的動態病機演進過程。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷

5.4.2 針灸 推薦處方：天樞、關元、上巨虛、足三里、脾俞、胃俞，提插捻轉法得氣后，行捻轉平補平瀉法5 min，起針后艾灸關元、天樞20～30 min。

2.1.2 體格檢查 RII 早期或損傷較輕者體格檢查可無特殊。在腹部查體過程中，需排除放射性小腸炎，注意腸鳴音、腸型、壓痛的特點。直腸指檢過程中也可能只有肛門括約肌痙攣和觸痛；有的直腸前壁可有增厚、水腫、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺管，有3%嚴重直腸損傷者形成直腸陰道瘺，配合婦科陰道檢查有助于診斷。

2.1.3 實驗室檢查 RII 缺乏特異性的實驗室檢查指標，目前主要檢測腸道屏障功能、氧化應激和炎癥標志物指標。放射治療導致腸黏膜屏障功能受損，腸道通透性增加，引起血清D-乳酸、二胺氧化酶升高，可作為RII 早期識別的指標。腸道氧化應激檢測方法是二氫二氯熒光黃雙乙酸鈉試驗，也可檢測超氧化物歧化酶、過氧化氫酶等抗氧酶活性。炎癥因子檢查包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等。

2.1.4 結腸鏡檢查 可以選擇直腸鏡、結腸鏡、小腸鏡和膠囊內鏡進行RII 內鏡下診斷和病變嚴重程度評估。急性期結腸鏡下表現為開始數周內可見黏膜充血、水腫和脆性增加，觸及易出血，甚至有潰瘍形成。慢性期則表現為黏膜增厚、變硬，毛細血管擴張、潰瘍、狹窄、壞死等，以毛細血管擴張最典型。對可疑惡變者可以電子染色、化學染色、放大觀察，進行病理活檢鑒別。由于愈合能力差，活檢帶來的損傷可遷延不愈，不推薦常規鏡下活檢，以免造成醫源性潰瘍甚至穿孔。對于懷疑有放射性小腸損傷的患者，可以考慮膠囊內鏡或小腸鏡檢查。小腸鏡檢查存在腸系膜牽拉損傷，出血和穿孔風險，膠囊內鏡則存在一定的膠囊滯留風險，因此，行小腸鏡和膠囊檢查前需充分評估相關風險，并做好知情同意。

2.1.5 影像檢查 鋇劑和碘水造影可以直觀腸管狹窄部位及嚴重程度，瘺管形成部位、數量及走行。腹盆部CT 和MRI 檢查是評估腸道放射性損傷的有無及程度的重要手段，可以觀察腸壁增厚的特征、程度和范圍，病變腸壁鄰近結構的改變。CT 仿真結腸鏡（CTVC）將虛擬內鏡技術與斷層影像相結合，可同時觀察黏膜改變和結腸壁、結腸周圍軟組織情況。CT 血管造影（CTA）可以幫助不明原因出血的患者尋找潛在的出血部位和原因。磁共振小腸造影（MRE）是近年來開展的一種新技術，是結合傳統小腸造影的優點和磁共振形態學成像方面優勢的檢查方法，可較準確反映放射性腸炎的位置和范圍。

2.1.6 組織病理檢查 RII 最早可識別的組織學改變發生在數小時內，包括固有層淋巴細胞和上皮細胞凋亡、上皮細胞復制停止以及血管內皮細胞受損，并導致小腸和結腸柱狀上皮細胞的新生細胞丟失。在結腸中，有絲分裂減少，隱窩上皮細胞核極性喪失，杯狀細胞丟失導致黏液分泌減少，可伴有粒細胞和嗜酸性粒細胞組成的微膿腫。黏膜和黏膜下水腫也可在小腸和結腸發生。血管損傷和再生在延遲放射損傷性病理標本中常見，有時呈局灶性分布。延遲性放射損傷可引起中型肌性動脈的肌內膜增生和管腔狹窄，導致慢性缺血性損傷。局部缺血區域可發生表面黏膜潰瘍，鄰近深部潰瘍的血管壁可見纖維蛋白樣壞死，并常有血栓形成。小動脈內膜中存在吞噬脂肪滴的巨噬細胞或泡沫狀巨噬細胞是延遲放射損傷的另一個特征性表現。毛細血管擴張常出現在黏膜下層，可能是放射性腸炎中有時觀察到的彌漫性出血的原因。在延遲性放射損傷中，黏膜下層可見膠原沉積和纖維化的增加，纖維化可局限于黏膜下層，也可延伸穿過固有肌層，并導致消化道任何放射區域腸壁增厚或腸腔狹窄。在纖維化區域可見核形態不規則增大、深染的非典型成纖維細胞。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 腫瘤復發與轉移 放射性腸炎與腫瘤復發都有可能導致腸梗阻的表現，需結合影像學檢查、內窺鏡檢查、活組織檢查以鑒別。

2.2.2 潰瘍性結腸炎 可合并慢性反復腹瀉，無盆腔放射治療病史，結腸鏡可見以直腸為主的左半結腸，或全結腸黏膜出現充血、水腫、糜爛、潰瘍形成，結合病理學檢查發現腸黏膜慢性炎癥，同時合并隱窩炎以及隱窩膿腫的形成。

2.2.3 急性感染性腸炎 急性起病，常有不潔食物史或疫區接觸史，常伴發熱和腹痛，具有自限性；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。

2.2.4 腸結核 患者有結核病史，腹痛、腹部包塊、排便習慣改變、結核性中毒癥狀，結合胃腸道X線檢查可見腸管狹窄、龕影以及激惹征象，病理組織學檢查有結核桿菌、干酪樣壞死性肉芽腫可明確診斷。

2.2.5 大腸憩室 有時也會有便血，通過腸鏡檢查可以見到圓形或燒瓶狀的憩室。

2.2.6 克羅恩病 好發于青年，常見腹痛、腹瀉、腸梗阻、發熱、消瘦、貧血、食欲減退、惡心、嘔吐、腹部腫塊及瘺管形成等癥狀和體征。X 線鋇餐和纖維結腸鏡檢查有助于鑒別。

3 臨床特點與分型

3.1 ARII

ARII 是難以完全避免的，多在第4 周和第5 周之間發生，表現為大便次數增多，解便急迫、腹瀉和里急后重等，多數呈自限，當腸道嚴重受損時，會發生敗血性休克甚至導致死亡。

5.6.3 手術方法及術式選擇 除了放療導致的消化道大出血、腸穿孔、腸梗阻等需要急診手術外，其他的情況可以選擇擇期手術。主要的擇期手術術式包括1）病變腸管切除：Dixon 術式、Parks 術式、Bacon 術式和Hartmann 術式等。2）腸造口轉流：結腸造口或小腸造口。3）瘺口修補：單純修補、帶蒂皮瓣修補和生物材料修補等。不同的術式有不同的適應證，應根據患者的病情和營養狀況選擇合適的術式。

3.2 CRII

3.2.4 狹窄型 臨床上表現為陣發性腹脹、腹痛、排便困難、腸鳴、排便變細等不同程度的腸道不全性梗阻癥狀，為慢性放射性腸炎的晚期臨床表現。內鏡檢查可見腸管局部管腔狹窄或腸腔僵硬，可伴有上段腸管擴展等不全性梗阻，甚至難以進鏡等表現。

3.2.1 炎癥型 臨床上以肛門墜脹、大便次數增多、黏液便或大便不成形，但肉眼便血尚不明顯等癥狀為主（但可以鏡下出血），癥狀較輕微，為慢性損傷早期表現或急性放射性腸炎遷延而來。內鏡下可見腸道黏膜腫脹、輕度充血、少許毛細血管擴張。

3.2.2 出血型 除炎癥型癥狀外，伴有明顯便血，為慢性損傷早中期表現，也是患者最常見的就診原因。內鏡下表現為腸道黏膜充血糜爛紅腫明顯，伴有典型的不同程度的黏膜層毛細血管擴張，無深潰瘍形成。

3.2.3 潰瘍型 直腸潰瘍臨床上可表現為大便次數增多、肛門墜脹、疼痛、黏液便、里急后重等癥狀，為慢性放射性腸炎的中晚期。內鏡下表現為不同程度的黏膜潰瘍形成，甚至出現腸穿孔、腸壞死、腸瘺、腸道陰道、尿道等透壁性改變。放射性損傷導致的潰瘍面最常位于直腸中下段前壁，通常遷延難愈，直腸肛門癥狀明顯且頑固。

CRII 臨床表現各不相同，包括非特異性不適、體重減輕、腹痛、腹瀉、吸收不良、狹窄、不全或完全性腸梗阻和偶發的非創傷性穿孔。根據患者的臨床癥狀、內鏡下表現、病理表現，將CRII 做以下分類，以便于臨床的診斷、管理及治療。

3.2.5 混合型 病變進展過程中，部分病變可表現為混合性改變，兼有出血、潰瘍、狹窄等表現，癥狀多變且復雜，各種臨床癥狀發生、病理狀態、內鏡下表現并沒有絕對的時間及空間界限。

二是遺傳性狀穩定，尤其是免疫力和抗病力大幅提高。不論是外在的外觀形態特征還是內在的生理結構功能都表現得相當穩定，因此，相對普通翹嘴鱖，它的環境適應性廣、抗應激能力強，適宜全國范圍內淡水池塘、山塘、水庫和網箱養殖。

對照二組與確診為外側半規管耳石癥的研究二組患者采用Barbecue翻滾手法復位治療[4],醫生指導患者頭部進行90°擺動,根據半規管耳石假說以及水平半規管與前庭之間的解剖關系使耳石復位。

3.3 中醫證候與分型

3.3.1 ARII ARII 患者中醫證候表現以腹痛腹瀉，大便頻數，里急后重，黏液或膿血，肛門灼痛、墜脹，便下黏液膿血，舌紅，苔黃膩，脈濡數或滑數為主。

3.3.2 CRII CRII 患者中醫證候為納差乏力，頭暈氣短，肛門墜脹，便質稀溏，完谷不化，舌淡或淡紅胖，苔白膩，脈細弱或細濡。

通過頻譜儀可以檢測到實驗室空中TD-LTE 2330頻點的射頻信號,其頻譜圖如圖12(a)所示。欲將TD-LTE的2 330頻點信息接收下來,需要進行兩級射頻混頻,第1級混頻將2 330 MHz的信號與ADF4350產生的3 160 MHz本振信號采用上混頻的方式混頻到830 MHz,通過頻譜儀檢測到的信號頻譜圖如圖12(b)所示;第2級混頻將830 MHz的信號與ADF4350產生的970 MHz本振信號采用上混頻的方式混頻到140 MHz,通過頻譜儀檢測到的信號頻譜圖如圖12(c)所示。

3.3.3 中醫病機及分型 本共識專家組認為目前RII病機為本虛標實，虛實夾雜是基本病機，病位在大腸，主病之臟為脾，熱毒蘊結，脾胃受損，致腸道受盛化物、泌別清濁、傳導功能失司，其中醫辨證分型ARII 以腸道濕熱證為主，CRII以脾虛濕蘊證為主。

4 RII病情評估

4.1 整體病情評估

4.1.1 原發腫瘤情況 腸道腫瘤的臨床癥狀容易與慢性放射性腸炎臨床癥狀混淆，而二者治療方案完全不同。因此在評估RII 的時候要使用腫瘤標志物、內鏡、影像學等檢查手段，明確患者原發腫瘤的情況。

4.1.2 基礎情況 采用卡氏功能量表（KPS）評分、全身功能狀態量表（PS）評分來評估患者體能狀況，需要手術的患者需要進行美國麻醉醫師協會（ASA）評分。采用成人癌癥生存者生命質量量表（QLACS）或歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生活質量核心30 問卷調查（QLQ-C30）進行生活質量評估，以了解患者真實的生活狀態，為后續治療提供指導。

4.1.3 合并疾病情況 需要評估影響RII 治療的基礎疾病，如糖尿病可能影響全身激素使用，胃潰瘍可能影響非甾體抗炎使用，而心肺基礎疾病可能影響手術的進行，肝腎功能異常對需要使用抗生素的患者可能產生影響。

4.1.4 精神心理狀態 腫瘤患者多數存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題，罹患CRII 會加重其精神心理狀態的程度。在治療CRII 前需要進行健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）、焦慮抑郁自測量表（SAS/SDS）的調查，評估患者精神心理狀態。

4.1.5 NRS評估 臨床上最常用的疼痛評估工具有數值評定量表（NRS）、視覺模擬量表（VAS）、語言評定量表（VRS）和面部疼痛修正量表（FPS-R）。

4.2 營養狀況評估

病理醫師應詳細記錄送檢標本的外觀特征如取材數量、大小、顏色、質地、有無顯著壞死出血以及標本是否妥善處理等情況，并全面了解臨床病史、內鏡檢查及其他輔助檢查結果有無異常變化。組織學切片的觀察應包括腸黏膜上皮和間質成分、炎癥狀態等，重點關注：1）上皮有無隱窩炎或隱窩微膿腫、萎縮、壞死缺失、化生、非典型性、異型增生和腫瘤等，其中對遠端結腸和直腸活檢標本應重點關注有無深在性囊性結腸炎改變；2）間質有無纖維化、纖維蛋白原性滲出、非典型成纖維細胞、壞死，不同類型的血管（主要包括毛細血管、小動靜脈、中等大小動靜脈等）血管內皮細胞形態改變、有無擴張、內膜增厚、泡沫樣細胞浸潤、纖維蛋白樣壞死、脈管炎、動脈粥樣硬化、血栓形成等。

葉曉曉慌慌張張地奔到南京路二醫院，夏奶奶突然脫水中風了，幸虧離醫院不遠，葉之容慌慌張張地送來了，但還在手術室內搶救。夏天茫然無力地坐在手術室外，他的爸爸媽媽也來了，穿著華麗的衣服擔心著公司的生意，他們和夏天坐得很遠，夏天是他們完美人生上的一處敗筆，他的存在時時提醒著他們這一隱痛。不一會兒，媽媽回公司了，她要去打點她的生意。爸爸夏育之終于坐到夏天身邊了，他伸出手握住兒子的手，咬了咬牙，用力地握住了。

4.3 臨床癥狀（RTOG分級）評估

根據臨床癥狀和需要干預的程度，RII 分級參考RTOG/EORTC 晚期放射性損傷分級標準如下。0 級：沒有影響，沒有明顯的癥狀，不需要干預。1 級：輕度，自限性癥狀，包括很少出血或黏液分泌物；不需要止痛藥的直腸不適或疼痛，但不需要藥物治療的稀便。2級：中度，需要保守管理與治療，生活方式不受明顯影響：包括不需要定期護理墊的間歇性直腸出血，腸鏡下的直腸紅斑，需要藥物治療的腹瀉或疼痛。3 級：嚴重，明顯影響患者生活方式，包括直腸出血或黏液需要定期使用護理墊和輕微手術干預；腹瀉需要靜脈營養支持，直腸疼痛需要麻醉，直腸潰瘍。4 級：危及生命，致殘性腸梗阻、瘺管形成，需要住院治療的出血，需要胃腸減壓，或需要積極的手術干預。5 級：死亡，與輻射效應直接相關的死亡。

4.4 消化內鏡評估（VRS內鏡評分）

因直腸前壁常因受輻射劑量大，其病變最為嚴重，研究也比較多，病變程度被單獨評級。Sherman 等按病變嚴重程度將腸道損傷的臨床表現分為4 級。Ⅰ級：黏膜呈局限或彌漫性充血，血管擴張，組織變脆，容易出血或接觸出血，可伴糜爛但無潰瘍形成。Ⅱ級：伴有灰色附性痂皮狀白苔的潰瘍形成。Ⅲ級：除了有潰瘍和各種程度直腸炎外，同時伴有腸腔狹窄。Ⅳ級：除有直腸炎、潰瘍外，伴瘺管形成或穿孔。

2000 年Wachter 等首次介紹了RII 5 個病理特征（黏膜充血、毛細血管擴張、潰瘍、狹窄、壞死）的內鏡評分方法，并根據各個病理特征的不同程度進行分級，即維也納直腸鏡評分（VRS）。

4.5 影像學評估

放射性腸損傷的CT表現如下。1）腸道改變：受累腸管壁增厚，多＜10 mm，呈均勻增厚，腸壁光整。當腸壁黏膜下水腫明顯時，可見靶征，增強掃描分層狀強化；常伴腸梗阻，以不全性梗阻多見，一方面由于腸壁纖維化導致腸腔狹窄，一方面由于周圍組織的慢性炎癥粘連所致。2）腸系膜、腹膜、盆壁改變：腸系膜血管增粗、邊緣模糊，系膜及皮下脂肪密度增高，模糊，盆壁肌肉腫脹、肌間隙模糊，腹膜、盆底筋膜常增厚。3）腹腔改變：當腸壁缺血進一步發展、腸壁潰瘍穿破腸壁引起腹膜炎、盆腔膿腫，也可形成腸瘺。盆腔膿腫可以局限在病變腸管的附近，也可以在遠離破口的盆腔低洼區域，增強掃描膿腫壁環形強化，有利于膿腫邊界的顯示。竇道常難以在CT上直接顯示，結合腸道造影見管狀對比劑或氣體可提示竇道的存在。

放射性腸損傷的MRI 表現：急性期患者病變腸壁明顯增厚，在T2WI上因黏膜下層水腫增厚而呈現特征性的“同心圓”或靶征樣分層，黏膜炎性病變嚴重時，黏膜層還可以進一步出現分層，由內向外呈高信號-稍低信號表現；增強后黏膜層及固有肌層顯著強化，呈現“同心圓”樣分層強化；合并潰瘍時腸壁內緣可表現不規整；當出現腸瘺時，瘺管表現為管狀T1WI稍低信號、T2WI 壓脂高信號影，增強后瘺管壁明顯強化；當病變區出現明顯纖維化改變時，在T2WI 及DWI 呈低信號，增強掃描腸壁強化程度降低。

4.6 病理學評估

隨著疾病嚴重程度的加劇，RII患者營養風險顯著增加。所以RII 患者在初診時應常規進行營養風險篩查，對有營養風險的患者進行營養狀況評定，確定營養治療方案，并給予營養支持治療。目前臨床應用最廣泛的是營養風險篩查表2002（NRS 2002），評分≥3分提示有營養風險，需要進行營養支持治療。

4.7 盆腔臟器放射性損傷及直腸肛門功能評估

盆腔放射治療除了損傷腸道外，對膀胱、輸尿管、生殖系統、皮膚、骨骼、神經、血管、淋巴管等也造成不同程度的損傷。研究表明慢性放射性腸炎的患者即使無肉眼可見的盆底皮膚損傷，仍會出現盆底功能障礙，這些患者存在直腸肛門壓力的下降、盆底肌電活動的減弱。直腸肛門功能評估，可采用專業客觀量表如低位直腸前切除綜合征（LARS）評分、Wexner 評分或簡明疲乏癌癥量表（MSK-BFI）評分等。

4.選拔任用機制的問題。競爭性選拔干部作為一種新的制度，由于推行時間不長，選拔機制還不夠完善。一是在公選程序的設置上，面試或演講環節對那些平時不善言辭、埋頭工作的同志來說顯得不利，容易打擊他們的工作積極性；二是以實績定取舍的導向還沒有形成具體的標準要求，面試、演講時的印象分，人情分不可避免地存在。三是競爭性選拔干部成本較高，公選干部從開始籌備到工作結束，往往需要花費企業大量時間、人力、物力和財力，在一定的程度上制約了這項制度的經常性運用。

4.8 中醫體質評估

體質是個體生命在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的、可調節的特質，決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。目前較完善的中醫體質分類系統將體質分為平和質、陽虛質、氣虛質、陰虛質、血瘀質、痰濕質、氣郁質、濕熱質、特稟質9種類型。結合RII的中醫病機、辨證分型，共識中醫專家同意RII患者中濕熱質、陽虛質、瘀血質更多見。

5 RII治療

5.1 ARII治療

ARII 多為自限性的，一般不建議暫停或者終止放療，可對相應癥狀進行藥物對癥治療。極少數嚴重的RARI如腸梗阻、腸穿孔、腸瘺等，應終止放療而進行對應干預。應根據患者癥狀嚴重程度及腫瘤療效綜合制定方案。常用藥物選擇抗炎類藥物包括非甾體消炎藥和類固醇類藥物、益生菌及其他對癥治療藥物。非甾體消炎藥既可單獨使用，也可搭配類固醇類藥物一起使用。給藥途徑包括口服和保留灌腸。

高溫顏色釉藝術作品的主要藝術形式表現為色彩的多樣式，顏色釉陶藝作品都是經過高溫燒制而成，在窯爐里產生極具天然性的肌理效果，由于高溫顏色釉作品制作難度較大，燒壞率比較高，燒制出來的效果又極具特色，而且每次燒制的效果都不一樣，因此，作品極具偶然性，有種可遇不可求的特性。

部分清熱涼血的中成藥可能對ARII 有一定的輔助治療效果，例如復方苦參注射液，動物實驗發現其對急性放射性出血性腸炎有防治效果［3］，在臨床也發現其能減輕急性放射性腸炎的癥狀［4］。極少數嚴重的ARII 如腸梗阻、腸穿孔、腸瘺等，應終止放療而進行對應干預。對ARII 新輔助放療后的直腸癌保肛手術，急性期的放射性損傷可能導致直腸吻合口近遠期并發癥風險增加，故手術治療既是對放射性損傷的預防也是治療。

5.2 CRII治療

除前述一般治療及營養治療外，CRII 患者應依據病變的嚴重程度和疾病不同分型特點，選擇藥物治療、內鏡下治療或手術治療。

5.2.1 藥物治療 CRII 藥物治療種類多樣，包括非甾體消炎藥物、抗生素類藥物、抗氧化劑、黏膜保護劑及短鏈脂肪酸等。非甾體消炎藥給藥途徑包括口服或直腸給藥。口服抗生素輔助灌腸治療可改善便血、便頻、腹瀉等癥狀，提高內鏡下黏膜水腫和潰瘍的緩解率。抗氧化劑如維生素A、維生素C和維生素E等可用于慢性放射性直腸損傷（RLRI）的輔助治療，但治療效果存在爭議。硫糖鋁作為常用的腸黏膜保護劑，被廣泛用于治療RP，其在胃酸的作用下能解離為氫氧化鋁和硫酸蔗糖離子，可形成保護膜；同時可刺激局部前列腺素的合成和釋放，改善潰瘍局部血流，達到保護黏膜和促進潰瘍愈合的作用。短鏈脂肪酸可為腸黏膜代謝提供能量，或可促進放射性損傷的修復，但尚存在爭議。益生菌可維持腸道菌群平衡，恢復腸腔正常pH 值，緩解腹瀉等癥狀。臨床上常用的益生菌包括乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳酸菌。止瀉藥物盡管可以改善患者的臨床癥狀，但并不能解除病因，停止藥物后，患者的腹瀉癥狀可能復發。對咯哌丁胺治療無效的難治性盆腔放療相關腹瀉，皮下注射生長抑素類藥物奧曲肽可能會起到更好的治療效果。此外，生長抑素對RLRI引起的出血、腸瘺、腹瀉、腸梗阻亦有較好的效果。同時，奧曲肽能降低放射對組織的破壞和引起的小腸炎癥。

5.2.2 保留灌腸 多種外用藥物在治療RP 的作用被評估，這些藥物主要通過局部保留灌腸以使病變直腸充分接觸而起作用。口服硫糖鋁聯合類固醇激素灌腸可緩解便血癥狀，促進病變愈合。短鏈脂肪酸用于灌腸在短期內可以顯著緩解直腸出血，同時內鏡下的表現亦有改善。甲硝唑灌腸能減輕出血和腹瀉癥狀；同時，內鏡下發現黏膜水腫和潰瘍得到更好的緩解。基于上述灌腸藥在CRP 治療的療效作用，若聯合應用，療效可能會更佳。

5.2.3 甲醛局部治療 甲醛通過蛋白質凝固作用，在病變直腸黏膜層新生血管內形成血栓從而起到局部止血作用，其作用表淺，不超過黏膜層，同時其價格低廉、可操作性強、效果不滿意可反復治療。甲醛使用濃度包括3.6%、4%及10%，操作手段包括甲醛保留灌腸、紗塊浸潤、局部灌注等，操作場所可于病房診室、腸鏡室或手術室。需警惕甲醛灌腸引起的嚴重并發癥，主要包括肛管潰瘍、直腸狹窄、肛門失禁、肛門疼痛及陰道瘺。

5.3 中醫辨證內服

5.3.1 腸道濕熱證 證候：瀉下急迫，或滯下不爽，大便色黃而臭，或瀉下膿血，腐臭難聞，腹痛，里急后重，肛門灼熱墜脹，伴口干口苦，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。

ARII 經過簡單的對癥和營養支持治療可以好轉。而CRII 對于營養支持的需求更高，尤其是合并腸梗阻等并發癥的患者，由于術后腸功能恢復較慢，需要長期的營養支持。

方藥：葛根芩連湯或黃芩湯合槐花丸加減。葛根30 g，黃芩12 g，黃連10 g，木香10 g，白頭翁15 g，白芍15 g，地榆炭15 g，槐角15 g，槐花10 g，炙甘草9 g。

隨證加減：噯腐吞酸，腹部脹滿，食滯胃腸者，加神曲10 g，焦山楂10 g，雞內金15 g；瀉下白多赤少，舌苔白膩，脈濡數，濕重于熱者，去當歸、赤芍、黃芩，加蒼術10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g；痢下赤多白少，口干口苦，渴喜冷飲，熱重于濕者，加黃柏15 g，秦皮10 g，敗醬草30 g。

5.3.2 脾虛濕蘊證 證候：大便時溏時瀉，反復發作，飲食稍有不慎，大便次數增多，脘腹脹滿，腹部隱痛，瀉下稀薄或滑脫不禁，可見完谷不化，食少神疲，納呆乏力，面色少華，久瀉脫肛，舌淡或淡紅胖，苔白膩，脈細弱或細濡。

治則：健脾益氣，收澀固脫。

方藥：參苓白術散加減。人參10 g，茯苓15 g，白術15 g，甘草6 g，淮山藥30 g，薏苡仁30 g，白扁豆30 g，黃芪30 g，肉豆蔻15 g，白芍15 g，當歸10 g，木香10 g，赤石脂10 g，石榴皮12 g。

隨證加減：四肢不溫，腰酸肢冷，五更泄瀉，腎陽虛者，加制附子10 g，補骨脂15 g，肉桂6 g，干姜10 g；腹痛腹脹，喜溫喜按，大便黏滯不爽，里急后重，寒濕困脾者，去白芍、淮山藥、黃芪，加藿香10 g，蒼術10 g，桂枝10 g，厚樸10 g；抑郁惱怒或情緒緊張而誘發，腹痛欲瀉，瀉后痛減，矢氣頻作，肝氣乘脾者，去肉豆蔻、赤石脂、石榴皮，加防風10 g，陳皮9 g，柴胡10 g；瀉下糞便臭如敗卵，有未消化食物，噯腐吞酸，食積困脾者，去黃芪、肉豆蔻、白芍、赤石脂、石榴皮，加山楂10 g，神曲10 g，萊菔子10 g，雞內金15 g，連翹10 g；進食生冷則發，泄瀉時發時止，腸鳴口苦，寒熱錯雜者，去淮山藥、白扁豆、薏苡仁、白芍，加干姜10 g，黃連10 g，檳榔10 g。

5.4 中醫辨證外治

RII 中醫外治法主要有中藥保留灌腸治療、針灸、艾灸、耳穴壓豆、中藥熱熨等。

5.4.1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸法是目前被認為是治療放射性直腸炎的最優方案［5］。

由表3和表4可知，A，B，C均有顯著性差異，3個因素對香辣香菇醬感官質量影響的主次順序為：B>C>A，即黃豆醬>菜籽油>食鹽。最優配方為A2B2C2，即每100 g干香菇，加入食鹽10 g、黃豆醬80 g、菜籽油200 mL。

1）腸道濕熱證。腸鏡下表現：黏膜局限性充血，可見血管擴張，或黏膜彌漫性充血、水腫，可伴糜爛，潰瘍形成。

推薦方藥：1）白頭翁湯加減。組成：白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、地榆炭、側柏炭、木香、檳榔、蒼術、白芍、炙甘草等。2）清熱涼血解毒方。組成：黃連、黃柏、秦皮、黃芩、白及、白頭翁、地榆炭、槐花。

2）脾虛濕蘊證。腸鏡下表現：腸黏膜變薄、血管顯露，輕度水腫，毛細血管擴張，或點片狀出血，或伴有腸腔狹窄或有瘺管等。

推薦方藥：加味木香順氣湯。組成：木香、砂仁、香附、檳榔、陳皮、厚樸、枳殼、蒼術、青皮、刺猬皮、地榆、槐花、甘草等。

直腸保留灌腸注意事項：出血量較大的患者慎用，有直腸穿孔傾向或梗阻者禁用。

2.1.1 臨床表現 ARII 主要表現為腹痛、腹瀉、便血、便急、便頻、肛門疼痛、黏液性大便、里急后重、大便失禁、排便困難等；其中便血常為首要癥狀。CRII 仍然可能持續進展，最終導致如直腸狹窄、直腸瘺等情況發生。少數患者進展至晚期后還可出現如直腸大出血、直腸狹窄、腸梗阻、深潰瘍、腸穿孔、瘺管形成等晚期嚴重并發癥，多見于放療結束后2～5年。

丁主任面色凝重地坐在辦公桌上的一張椅子上，潘美麗的臉比法官還嚴肅十倍，緊挨著丁主任坐下。甲洛洛的頭埋在胸口，坐在進門左邊的一張矮了一截的獨凳上。梨花更加戰戰兢兢，和西西坐在甲洛洛的背面，嘎絨坐在甲洛洛對面，緊緊地盯著甲洛洛埋下去的頭。

加減：腹痛甚者，加梁丘；腰膝酸軟，五更瀉者，灸神闕、氣海、關元。

5.4.3 艾灸 推薦處方：神闕、氣海、關元。艾灸具有補養作用，又有溫熱之功，可有效緩解腹痛腹瀉之癥，故適用于慢性期的放射性腸炎患者。

也真是奇怪，有些事情，苦思冥想往往找不到解決的途徑，一旦放松下來，甚至把它撂在了一邊不去管它，頭腦中或許會一瞬間跳出一個天才的解決方案。此時，在與“詩的妾”打情罵俏的短信中，一個想法突然在高潮頭腦中清晰起來。高潮有些興奮，站起身來，拍拍屁股，真的沖著湖面，大叫了幾聲。湖對面的那流浪青年停下練唱，用中氣十足的嗓音對高潮喊道，不服氣啊哥兒們，有本事你也來段海豚音？

(1)課程內容的整體性。教師需要在第一次授課時，整體上介紹課程內容，讓學生了解整門課程信息，不要形成碎片化知識。這就需要教師十分熟悉課程的能力培養目標，了解每一堂課的教學目標，同時也需要清楚知識體系的前后邏輯關系，讓學生對所學知識形成一個詳細的脈絡。《計算機網絡技術實訓》課程，需要老師在第一次授課時向學生講解計算機網絡架構，讓學生知道每次學習的都是其中一層的知識點。

(y3-y1)(2y3y4+2y1y2)+y1(y1y3+y2y3+y1y4+y2y4)-y3(y1y3+y1y4+y3y2+y2y4)

5.4.4 耳穴壓豆 患者一耳貼敷胃、賁門、脾、大腸、小腸、直腸、脾等7 個穴位，另一耳貼敷神門、交感、皮質下等3個穴位，每日輪換。

5.5 內鏡下治療

氬等離子凝固術（APC）是治療出血型RLRI 的主要手段，對黏膜產生非接觸性滲透性凝固而止血，其治療優勢在于接觸黏膜面均勻，并可限制凝固深度（0.5～3.0 mm）。內鏡下見擴張毛細血管占腸腔超過50%、合并潰瘍面積＞1 cm2或深潰瘍，是APC 治療失敗的獨立危險因素。APC 常見并發癥是直腸疼痛、黏液分泌和直腸潰瘍。其他內鏡下治療技術包括雙極電凝、加熱探頭和射頻消融。

5.6 手術治療

當CRII 病情遷延產生腸梗阻、腸瘺、頑固性直腸大出血等并發癥時，保守治療無效，可考慮手術治療。

5.6.1 手術適應證及基本原則 根據放射損傷分級標準（RTOG/EORTC）出現3～4級病變是CRII患者的手術指征，即病變腸管產生腸梗阻、腸瘺、腸穿孔和無法控制的大出血等并發癥。隨著外科技術的發展和臨床營養支持能力的提高，CRII 的手術原則已從姑息手術，過渡到確定性的腸切除術和一期消化道重建。姑息性手術僅適用于少數特殊患者（如冰凍骨盆、復雜多發瘺等）。國內有學者提出放療結束后1 年可能是比較理想的手術時機［6］，但此觀點還需要更多循證醫學證據。

5.6.2 圍術期管理 放射性腸損傷合并嚴重并發癥患者需要盡快手術，但術前需要多學科綜合評估患者的一般狀態、臟器儲備功能、放射性損傷情況和原發腫瘤情況，確保患者可以耐受手術。對于需要外科手術的患者，由于腸道功能損傷往往會存在營養不良、貧血、低蛋白血癥等問題，因此圍術期有效的營養支持是預防術后并發癥的關鍵。術后早期往往先行腸外營養治療，后期逐漸過渡至腸內營養治療。當患者恢復經口進食后應盡快實施口服營養補充（ONS），直到患者恢復正常飲食。對于手術創傷較大或術后恢復不佳患者，推薦出院后繼續行ONS到2周甚至更長時間［7］。

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5.7 高壓氧

目前關于高壓氧治療RII 目前僅發表了兩項隨機研究，其結果并不一致。HORTIS 研究結果提出高壓氧治療對大小便失禁，尿急和疼痛等癥狀有所改善［8］，但HOT2 雙盲研究結果并未顯示對胃腸道癥狀或生活質量有顯著益處［9］。對各種頑固性RLRI 是一種可考慮使用的治療手段。

5.8 營養支持

ONS對于改善術前營養狀況和預防術后貧血有重要作用。當腸道功能允許時，應首選腸內營養（EN），其中又以ONS 為主。當單純EN 不足以支持患者日常所需營養時應增加腸外營養，對于有腸梗阻或腸瘺等并發癥的患者應該及時進行腸外營養治療。

治則：清熱利濕，涼血止血。

5.9 疼痛評估和應對

RII 相關的疼痛來源于原發腸道損傷，以及繼發于RII 相關的各類治療，比如局部甲醛灌注治療對疼痛程度進行準確評估有助于指定適宜的治療方案，病史采集時需要注意疼痛的類型、與放療的關系、持續時間、位置以及其他醫學問題。臨床上最常用的疼痛評估工具有NRS、VAS、VRS和FPS-R。

ARII 導致的疼痛主要應對策略為：加強科普宣教、緩解緊張焦慮情緒以及合理膳食搭配等。

對于CRII 患者，疼痛多呈持續性，主要應對策略為：精神心理狀態的評估及處置。藥物治療：口服或直腸途徑予抗炎類藥物、止痛藥、抗生素、抗氧化劑、益生菌等。非藥物治療：高壓氧治療、神經節阻斷、手術等。需要結合患者的病期、全身狀況、醫療資源等因素個體化考量。

5.10 心理支持

目前臨床常用SOMA 自評量表、GAD-7 和PHQ-9，以及普適性的焦慮與抑郁量表（SAS 與SDS 自測量表）進行患者心理癥狀的測評。在對心理干預進行數據的計量發現當前的干預措施主要集中于音樂療法、認知行為干預、正念干預以及家庭導航治療、自我效能與自我管理等。同時強調情志護理，針對患者表現出的不同情志，選擇合適的手段，運用中醫辨證情志護理理念，運用說理開導、順情從欲、移情解惑、發泄解郁、以情勝情、暗示法、藥食療法等情志護理的方法，針對性予以情志護理，避免因情志而誘發、延誤或加重。

6 預 防

6.1 放療計劃與實施優化

RII的發生率與腸道受照體積密切相關，當總照射劑量在30Gy 以下時，發生放射性腸炎的概率很低，當放射劑量超過50 Gy 后，概率會明顯升高。故在腹盆腔放療中，需嚴格控制腸道限量。其次，放療技術的進步給了我們更多的選擇。調強放療技術（IMRT）相較三維適型放療（3D-CRT）技術，能顯著減少小腸、膀胱等周圍正常組織的受照劑量，從而在一定程度上可降低RRI 的發生率及嚴重程度。此外，放療時機和劑量分割方案等，對放射性直腸損傷也有不同影響。部分直腸癌研究顯示，術前放療較術后放療降低了RRI 的發生率［75］。而短程、大劑量分割放療較常規分割放療的消化道不良反應發生率更高［76］。

在放射治療過程中，一些物理措施的使用亦具有一定的保護作用，包括外科放置可吸收網狀吊帶懸吊腸管、膀胱充盈等。這些操作方式起保護作用的機制在于將小腸盡可能地推出盆腔，從而減少放射線的暴露。俯臥位及腹板等定位設備的使用，同樣可能使正常小腸遠離計劃靶區，從而減少受照射的小腸體積，減少放射性損傷發生。

6.2 放療期間應用黏膜保護藥物

氨璘汀是一種抗輻射細胞保護劑，靜脈注射使用時對正常細胞具有選擇性保護作用；柳氮磺吡啶已被國內專家共識及部分國外研究推薦，用于減輕RII；硫糖鋁灌腸具有減輕放射性腸炎相關癥狀緩解的效果，目前已經有國內多項專家共識［10-11］推薦使用硫糖鋁作為腸道黏膜保護藥物。腸道益生菌在保護腸道屏障功能，減輕腹瀉，改善腸道功能方面發揮積極作用。復方灌腸劑、抗氧化劑、谷氨酰胺、他汀類以及PDGFR 抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-2、蠶絲-彈性共聚物等藥物對RII 的治療效果仍需進一步的研究證實。

6.3 中醫藥

6.3.1 中藥內服 清熱解毒、健脾止瀉的方劑內服［12］和西黃丸［13］能推遲濕熱內蘊證ARII發生時間，降低其發生率及嚴重程度，從而起到預防作用。

6.3.2 中藥煎劑灌腸 目前中藥煎劑灌腸以治療ARII 為主，預防RII 的臨床研究較少。有實驗研究發現［14］清熱解毒，涼血止痢中藥煎劑灌腸可以使ARII小鼠腸道黏膜屏障損傷程度低，但仍需臨床驗證。

6.4 生活習慣干預與健康宣教

住院過程中要及時向患者及家屬溝通病情，讓患者及家屬知曉疾病進展并配合醫生的治療。要幫助患者建立積極樂觀的治療情緒，同時動態評估心理狀態，必要時輔以心理治療或藥物輔助。飲食方面要注意多樣化，保證足夠的能量攝入。在整個放療期間做好排糞管理，盡量保持大便通暢，干稀適宜，根據情況予通便、止瀉、益生菌等藥物輔助。同時戒除抽煙、喝酒等不良嗜好，減少吃腌制咸菜、辛辣食物等可能會刺激腸道的食物。要適當運動，保持心情舒暢。患者出院后也應該定期復診，評估原發腫瘤情況、吻合口愈合情況和病人營養狀況。

7 全程管理

7.1 健康宣教、飲食指導、心理干預

健康宣教和心理干預對CRII 患者的治療尤為重要。患者住院期間要做好心理輔導，醫務人員要運用量表及時評估患者精神狀態，向患者講解病情演變和應對方式。飲食方面多推薦低纖維、低脂、低乳糖、高熱量和高蛋白飲食。近年來的研究發現要素飲食取得的效果并不明顯，且患者依從性較差，因此飲食原則應以保持糞便通暢為主，不限制飲食種類。

7.2 腸道黏膜、原發腫瘤及全身狀況復查、隨訪

CRII 損傷需要長時間的修復和治療，在對患者進行長期和整體的管理中，需要注意與原發腫瘤的復發或轉移相鑒別。RII 患者往往首先表現出營養狀況的迅速惡化，營養監測有利于早期發現RII。營養風險篩查2002（NRS-2002）和營養不良通用篩查工具（MUST）是兩個常用的營養風險篩查工具。患者主觀全面評定法（PG-SGA）和營養不良評定標準共識（GLIM）有較高的特異性和靈敏度，可以作為RII 患者營養狀況的定性和定量評價依據；有條件的中心也可以加行人體成分分析檢查。

7.3 基于中醫體質辨識和辨證的中醫藥治療方案調整

目前從中醫體質角度，通過糾正患者的偏頗體質狀態，來減小RII 的嚴重程度或縮短其病程的文獻非常少。共識中醫、護理專家認為，依據體質與疾病的相關性，從患者的基礎體質類型入手，合理使用調體藥物、食療養生、改善生活習慣、個性化辨體施護等方式，改善患者的偏頗體質，達到未病先防、既病防變、瘥后防復的目的。

編寫組長（按姓氏拼音排列）

蔡 明 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

輦偉奇 重慶市中醫院

孫建國 陸軍軍醫大學第二附屬醫院

謝 恬 杭州師范大學

徐健眾 重慶市中醫院

主要執筆專家

邱 敏重慶市中醫院

郭啟帥重慶大學附屬腫瘤醫院

梁 曉上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

孫 浩重慶大學附屬腫瘤醫院

楊小軍重慶市中醫院

廖大忠西南醫科大學大學附屬中醫醫院

羅治彬重慶市人民醫院

劉 影重慶市中醫院

編寫組專家（按姓氏拼音排列）

艾 亮重慶市中醫院

蔡 明華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

車亞鳳吉林長春國文醫院

陳 銳重慶大學附屬腫瘤醫院

陳 威北京芯高地生物科技有限公司

鄧永春重慶大學附屬腫瘤醫院

董昌盛上海中醫藥大學附屬龍華醫院

杜 豐北京大學腫瘤醫院

郭啟帥重慶大學附屬腫瘤醫院

龔亞斌上海中醫藥大學附屬岳陽醫院

黃潔麗重慶大學附屬腫瘤醫院

黃小平重慶大學附屬三峽醫院

李 沖重慶醫科大學附屬大足醫院

李 封重慶市中醫院

李克亞湖南中醫藥大學第二附屬醫院

李 寧浙江大學醫學院附屬第一醫院

李志明江西省中醫院

廖大忠西南醫科大學大學附屬中醫醫院

梁 曉上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

劉 娜重慶市中醫院

劉 影重慶市中醫院

羅 茜重慶大學附屬腫瘤醫院

羅治彬重慶市人民醫院

米雖才廈門市中醫院

莫有海重慶市合川區中醫院

輦偉奇重慶市中醫院

千年松解放軍總醫院

彭曹霞重慶市中醫院

邱 敏重慶市中醫院

隋新兵杭州師范大學藥學院

宋 娜重慶市中醫院

孫建國陸軍軍醫大學第二附屬醫院

孫 浩重慶大學附屬腫瘤醫院

唐家喜重慶大學附屬腫瘤醫院

唐萬燕重慶市中醫院

汪宇宏重慶市中醫院

王 丹湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院（瀏陽市中醫醫院）

王 娟重慶市中醫院

王 靜重慶市中醫院

王 玲重慶大學附屬腫瘤醫院

王 佩重慶市中醫院

王 偉重慶大學附屬三峽醫院

王國方江蘇省鎮江丹陽市中醫院

王永兵重慶市梁平區人民醫院

翁克貴重慶大學附屬腫瘤醫院

伍 青重慶大學附屬腫瘤醫院

謝 恬杭州師范大學

熊 燕重慶市中醫院

徐 華重慶市中醫院

許文婧重慶市中醫院

楊愛民重慶大學生命科學學院

楊 華重慶市中醫院

楊小軍重慶市中醫院

楊在亮重慶大學附屬涪陵醫院

易 萍重慶醫科大學附屬第三醫院

游汶鑫重慶大學醫學院

由鳳鳴成都中醫藥大學附屬醫院

趙西位重慶市中醫院

張廣輝廈門市中醫院

張 幀重慶市中醫院

張洪雷重慶市中醫院

鄭祖國中國藥科大學

周德奇重慶市北碚區中醫院

朱 青重慶市中醫院

左的于重慶市中醫院