茵陳蒿湯臨床應用經驗*

于珊珊 何慶勇

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

茵陳蒿湯出自張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》，是治療黃疸的代表方之一，在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中是治療谷疸的專方。其病機為濕邪與瘀熱蘊結，土壅木郁，導致肝膽疏泄功能異常，膽汁外溢，郁結體內而表現一身面目俱黃，小便黃。茵陳蒿湯的功用為清熱利濕化瘀，疏肝利膽退黃。該方在現代醫學中多用于治療急慢性肝炎、血脂異常、黃疸、Ⅱ型糖尿病、肝纖維化等［1］。筆者常年致力于仲景傷寒學說，篤遵經方，善用古方治療疑難雜癥，運用茵陳蒿湯治療肝膽疾病有獨特的經驗。現將茵陳蒿湯的臨床應用經驗介紹如下。

1 茵陳蒿湯

《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》載“陽明病，發熱，汗出者……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，意為邪瘀熱蘊在里，此為陽明之熱無汗不能外越，瘀血停積，因而發熱。唐宗海在《傷寒論淺注補正·卷二》中指出“在里言在肌肉中，對皮毛而言，則為在里也……若熱入肌肉，令氣血相蒸，則瘀滯不行，是名瘀熱。氣瘀則為水，血瘀則為火，水火蒸發于肌肉中，現出土之本色，是以發黃”［2］。可見仲景與唐氏均認為茵陳蒿湯的病機是瘀熱。在康平本《傷寒論·陽明病》載“陽明病，發熱汗出者，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，身必發黃，茵陳蒿湯主之”。文中并未指出“瘀熱在里”，經研究該版本文字古樸，注解清楚，可現仲景原本面貌［4］，可能較宋本《傷寒論》可信度高。張介賓《景岳全書·貫集三十一卷》載“陽黃證因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱證也”［5］。可知張氏認為茵陳蒿湯的病機是濕熱。

筆者縱觀古代醫家總結茵陳蒿湯的病機是濕、熱、瘀互結，樞機不利，致使脾胃肝膽功能異常，輸于肌膚而發黃。方中茵陳清熱利濕，利膽退黃，利小便。大黃性苦寒降泄，《神農本草經·下品》載大黃“主下瘀血，血閉，寒熱”，主清熱除瘀，與茵陳二藥合用可使濕、瘀、熱之邪從二便排出。配伍梔子既可以清熱也能開郁，《本草疏證·卷八》云梔子“于濕熱成黃證，取其于郁中鼓暢發之氣而開之”。三藥配伍，通其瘀熱，發其濕熱，將濕、熱、瘀前后分消，使之從二便排出。

2 茵陳蒿湯的運用經驗

2.1 陽黃專方

《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》中曾指出“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗……此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”。此條文未指出“發黃”屬于陽黃還是陰黃。在《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》載“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。可見該黃為“橘子色”，黃而色澤鮮明，病程時間短，發病迅速，即為陽黃。多由濕、熱、瘀蘊結在里，郁于肝膽，導致脾胃肝膽疏泄功能異常，郁在脾胃，熱在肝膽，蘊于肌膚而致發黃。濕邪重著黏滯，熱性炎上，瘀血阻礙經脈，濕熱瘀膠結，水液不能外散肌膚，上蒸于頭項，表現為“但頭汗出”。“小便不利”多見濕、熱、瘀之邪阻礙脾胃中焦，氣機阻滯，膀胱樞機不利，氣化不行而小便困難，尿黃如濃茶汁。“腹微滿”多由于陽明病實證所導致，多見腹滿，腹脹。方有執《傷寒論條辨·辨陽明病脈證并治第四》“陽明，經也；胃，府也。實者，大腸結為滿而不得出也”［6］。胃為陽明之府，病邪侵襲陽明，陽明胃中燥熱，脾胃功能失常，而腹脹、腹滿。筆者體會茵陳蒿湯是治療陽黃的專方。陽黃的病機為濕、瘀、熱之邪郁結脾胃中焦，困遏脾胃氣機，郁結肌膚發黃。而陰黃與陽黃不同，陰黃是寒濕發黃，或由陽黃失治、誤治轉化而成，黃色晦暗如煙熏，發病時間長，起病緩慢。筆者在臨床治療陰黃時常用茵陳術附湯。

2.2 亦為谷疸專方

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中指出“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之”。谷疸是黃疸的一個類型，其病機多與飲食水谷，與脾胃運化、肝膽疏泄障礙有關。谷在《說文解字·第十一卷下》解釋為“泉出通川為谷”，山嶺之間泉水匯集，農作物常產于河谷。《說文解字·第七卷下》中疸為“黃病也”，脾土為黃，谷疸即為因飲食無節制，饑飽無規律，肆食肥甘厚膩、辛辣之品，損傷脾胃運化，形成食積，若食積化熱，會使濕、熱、瘀或食滯郁積中焦，發黃為谷疸。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中說“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，食谷之濁氣下降膀胱，小便困難，此欲作谷疸”。陽明病者，胃有實熱，大便干且困難，飲食物不宜飽滿，飽食則容易煩躁，且頭暈目眩，小便困難，也為谷疸的表現。

“寒熱不食”在張志聰《金匱要略注·卷三》載“寒熱不食者，即前章所謂數則為熱。緊則為寒，寒熱相搏，故不能食，而食谷即眩也”［7］。趺陽脈緊而數，《素問·至真要大論》“沖陽絕，死不治”。趺陽脈（沖陽脈）是足陽明胃經的經脈，主要候胃氣，若胃氣虧絕，則真氣耗竭。趺陽脈數即為胃熱表現，胃熱則易消谷，若趺陽脈緊為寒象表現，脾臟虛寒，運化不足，脾寒與胃熱相結于中焦，一吃飯即腹滿，若是服用食物則出現“頭眩”之象。清·高學山《高注金匱要略·黃疸病脈證治第十五》載“寒熱，注見上條，發于陽部，蓋中焦胃濁，蒸于胸分，故其邪熱先發于此，故寒而復熱也。不食及食即頭眩，詳二條注”［8］。即不能飲食物，飲食則會傷脾，釀成痰濕，郁阻腦竅，而“頭眩”。“心胸不安”可謂脾胃功能受損，子病及母，傷及心神，出現心煩諸證。“久久發黃”，表現為初期未見全身面目俱黃等癥狀，僅僅為鞏膜黃染，后期可見全身面目俱黃。筆者發現茵陳蒿湯在臨床應用時可不必出現鞏膜黃染，若見中焦脾胃受損，蘊生濕熱之病即可使用。患者臨床表現拒飲食物，特別是不能服用油膩之品，食之則脾胃不舒，此癥狀往往提示谷疸，是運用茵陳蒿湯的重要指征。

2.3 尊重原方劑量，重用茵陳

2.3.1 臨床常用量 遵循仲景原方劑量，往往是臨床取效的關鍵。茵陳蒿湯原方組成在《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》中記載“茵陳蒿六兩，梔子十四枚（擘），大黃二兩（去皮）”。漢代經方1 兩為現在13.8 g［9］，原方中茵陳為最大量6 兩，約為82.8 g，常用量為30～84 g。徐鳳凱等測量梔子1 枚約為0.9 g［10］，14 枚約為12.6 g，仝小林院士實測15 枚梔子為17 g［11］，故茵陳蒿湯中梔子常用量約12～16 g。2020 年版《中國藥典·一部》大黃用量為3～15 g［12］，李時珍《本草綱目·序例上》中云“古之一兩，今之一錢可也”［13］，故大黃常用量為6～28 g。筆者運用茵陳蒿湯時茵陳用量至少30 g 以上，同時茵陳劑量必須大于梔子、大黃的劑量，茵陳∶大黃比例為3∶1，才能發揮療效。

2.3.2 重劑茵陳 古代醫家運用茵陳蒿湯時置信度最高的劑量關聯為茵陳82 g，大黃27 g，梔子14 g［14］，此時茵陳與大黃的劑量均明顯超出了2020 年版《中國藥典》中茵陳（6～15 g）、大黃（3～15 g）最高劑量［12］。考慮主要是因為藥典的臨床用藥絕對安全性，從而嚴格限制了藥物劑量范圍，但為遵循仲景原意，古今醫家用大劑量茵陳蒿湯治療重癥肝炎、肝硬化腹水時，茵陳常用30 g 以上，最大可至120 g，大黃10～30 g，梔子15～20 g［15-17］。茵陳單用亦可起到清濕、熱、瘀的作用，茵陳及其活性成分可增強干細胞功能，誘導肝酶系統，促進膽紅素的清除，從而發揮利膽保肝作用［18］。筆者的臨床經驗是讓患者取30～50 g茵陳代茶飲，配合茵陳蒿湯使用療效會更佳。

2.3.3 煎服方法與服藥方法 《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》載“以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。因此在臨床應用時應遵循原方藥物的煎煮順序，先煎茵陳半小時，后下大黃、梔子，以充分發揮療效，從而使濕、瘀、熱從二便排出，病可自愈。臨床運用時常囑咐患者早、中、晚各服藥1 次，除濕清熱散瘀效果更加。同時事先告訴患者服藥后小便會更黃甚至出現暗紅色如皂莢汁狀，同時小便量會增加，此為正常現象。

2.4 方證辨證抓主證

中醫辨證方法繁多，筆者認為方證辨證為仲景時期主要辨證方法，臨證處方如有神助。黃煌認為茵陳蒿湯證是黃疸色澤鮮明，尿黃短少，胸悶，煩躁，身熱有汗，腹微脹滿，食欲不振［19］。胡希恕認為茵陳蒿湯證的辨證要點為陽黃見大便干，小便不利［20］。筆者臨床體會茵陳蒿湯的方證為身體發黃（鞏膜黃染），但頭汗出，不喜油膩（肉食），大便干，小便不利，舌黃而脹大，苔膩，脈滑數。其主證為但頭汗出，身黃，鞏膜黃染，大便干。故臨床若見上述方證患者，無論西醫診斷為肝炎還是其他疾病，多可用之。張登《傷寒舌鑒·黃苔舌總論》云“舌黃而脹大者，乃陽明胃經濕熱也，證必身黃便秘煩躁，茵陳蒿湯”［21］。其中舌黃脹大，滿口舌是茵陳蒿湯臨床使用的重要指征。

2.5 臨床適用與經方疊用

經方疊用首見于《傷寒論》，是在中醫辨證理論指導下將兩首或兩首以上經方相合為用，如桂枝麻黃各半湯［22］。經方疊用，增強功效，擴大用途。在臨床使用時茵陳蒿湯時出現以下癥狀可疊用下列方劑以擴大治療范圍，增強藥物療效。其一為梔子豉湯，臨床上出現但頭汗出，心中窒悶或心中煩，舌苔黃，脈數，可合用梔子豉湯清熱除煩，解除胸膈郁熱。其二為大黃黃連瀉心湯，當患者出現心胸煩熱，反酸，燒心，大便干結，吐血，鼻衄，目赤腫痛，口舌生瘡，舌紅，苔黃膩，脈滑數，可合用大黃黃連瀉心湯以清瀉胃熱，除濕消痞。其三為調胃承氣湯，若臨床上兼見陽明潮熱，自汗，腹微脹滿，口渴，心煩，小便頻數，大便干燥，舌紅苔黃者，可合用調胃承氣湯以調和腸胃，除積化熱。

2.6 病后調護與轉歸方

2.6.1 病后調護 現在治療黃疸的藥物較多，治療陽黃多用茵陳蒿湯，但《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》指出“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治”。平人經氣傳遍1 周，是以6 d 為1期，即黃疸的治療周期不宜超過18 d，10 d 內易于痊愈，否則病情遷延不愈，或黃疸反復發生，疾病難以治愈。因本病病情較長，仍需病后調護治療，以所以應舒暢情志，避免多愁善感等不良情緒。在飲食方面要避免油膩、辛辣、酒肉之品，忌刺激性食物，清淡飲食。病后機體功能紊亂，可增加體育鍛煉，消耗多余熱量，達到清熱除濕散瘀的目的。

2.6.2 轉歸方運用 運用茵陳蒿湯后若出現《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》中的緩解癥狀，即“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。則治療效果明顯，應中病即止，以知為度。疾病好轉后，酌情依據病情變化辨證調治，其一若在治療后出現午后身熱，胸悶氣短，納呆，苔白，脈濡細等可用三仁湯使氣機舒暢，濕熱清利。其二若見濕熱留戀，脘腹脹滿，胸脅疼痛，口苦口干，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈數，用茵陳四苓散來清利濕熱，除濕消痞。其三若患者正氣虧損，脘腹痞滿，體倦乏力，納差，大便不調，苔薄白，脈細，用歸芍六君子湯調養肝脾，補脾益氣，匡扶正氣。因此在用茵陳蒿湯后根據不同的病證選用不同的方劑，以辨證治療，調和五臟氣血，充實六腑功能。

3 結 語

本文從多方面介紹了茵陳蒿湯的臨床應用經驗。茵陳蒿湯是治療陽黃、谷疸的代表方，其病機為濕、熱、瘀蘊積體內，使肝膽功能受損，膽汁外溢而發黃。在臨床應用中應注意茵陳的用量必須大于大黃、梔子的用量，同時不得低于30 g，茵陳∶大黃比例為3∶1，大黃常用量為6～28 g，梔子常用量為12～16 g。遵循仲景原方的煎煮方法、煎煮順序、服藥方法，先下茵陳，后下大黃、梔子。臨床上可以讓患者取茵陳30～50 g 代茶飲，配合茵陳蒿湯使用，可使清熱化濕祛瘀力更強。注重經方疊用，以擴大診治范圍，增強藥物療效。同時應注意病后調護，食飲有節，起居有常，達到清熱除濕散瘀目的。疾病好轉后，酌情依據病情變化辨證調治，從而除邪務盡。