熊向暉基于“陽化氣，陰成形”理論辨治冠心病PCI術后經驗

伍 瑤 張玉姣 彭婷婷 熊向暉▲

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化病變，引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧、壞死而導致的心臟病，常見致病因素有高血壓、高血糖、血脂異常等[1]。冠心病早期的治療常以抗血小板聚集、降脂穩斑、抗心肌缺血等為主。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種極為高效的治療手段，可快速改善血流灌注，挽救瀕死的心肌，顯著降低冠心病患者急性期和遠期的死亡率[2]，但術后并發癥也常有發生，比如術后支架內血栓形成、冠狀動脈痙攣、再灌注心律失常、術后焦慮等[3-5]。

熊向暉教授（以下簡稱“熊教授”）從事心系疾病的診療及教學工作20 年，對診治胸痹心痛、心悸、心衰等疾病的臨床經驗豐富，效如桴鼓，尤其是對心血管介入診療及介入后再狹窄防治頗有心得。熊教授認為在防治PCI 術后并發癥等方面，運用中醫藥進行辨證論治，不僅能彌補西醫治療的缺陷，而且能改善遠期預后，提高生存質量。筆者有幸侍診左右，現將熊教授治療冠心病PCI術后的臨床經驗總結如下。

1 冠心病PCI術后的中醫病名

冠心病PCI 術后患者多表現為胸悶、胸痛，因此根據其臨床表現，可將其歸為“胸痹”“心痛”范疇。“胸痹”之名最早出現在《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”“心痛”一詞源于《五十二病方·足臂十一脈灸經》：“足少陰溫（脈）……其病……心痛，煩心。”繼而張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》記載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……”“胸痹不得臥，心痛徹背……”等，論述了“胸痹”之癥為胸背痛、喘息、短氣，嚴重者可致“心痛徹背、背痛徹心”，與現代醫學的冠心病及冠心病PCI術后患者的臨床表現基本符合。

2 基于“陽化氣，陰成形”理論分析冠心病PCI術后病機

2.1 “陽化氣，陰成形”的基本內涵“陽化氣，陰成形”理論源于《素問·陰陽應象大論》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”陽氣溫煦，主化氣；陰氣柔靜，主生成。二者相輔相成，協調著自然界萬物之間的轉化。明代醫家張景岳在《類經·陰陽類》云：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”陽主動，使生命物質發散，有形變無形；陰主靜，使發散物質凝聚成形，從而無形變有形[6]。《中醫基礎理論》[7]中論述，氣是構成和維持人體生命活動的基本物質，人體的生命活動依賴于氣的運動不息，氣正常的升、降、出、入運動維持著人體正常有序的新陳代謝。而“氣機調暢”離不開陰陽平衡。陽氣足，促進萬物的氣化，使凝聚、阻塞之物消散；陰氣足，氣化轉為凝結，形成精、血、津液，供給生命生長的需求。“陽化氣，陰成形”是世間萬物動與靜、無形與有形的理論基礎，是生命物質正常有序存在的根源，只有“陽化氣”與“陰成形”相互制約，相互協調，維持動態平衡，機體才能達到“陰平陽秘”的理想狀態。

2.2 氣虛血瘀乃冠心病PCI術后的核心病機“氣”屬陽，具有溫煦、推動作用，機體內的精、血、津液等精微物質皆依賴于此，從而周流諸身。“血”屬陰，若人體氣虛，則溫化、推動作用減弱，血液運行無力、失于溫煦，使血液凝固，導致血瘀。陽氣充足，推動機體的生長代謝；陽氣受損，失其溫煦推動之力，“陽化氣”不足，氣、血、津液等凝滯而成，從而導致“陰成形”過盛，有形之邪壅阻于臟腑組織之間，雜病叢生。

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”，皆說明胸痹多為正虛邪盛，故冠心病PCI 術后當為本虛標實之證。熊教授認為，該病之本為氣血陰陽虧虛，以氣虛為主，究其原因：其一，PCI 手術乃金刃刀傷之外邪，易使人耗氣；其二，PCI術后患者多為中老年人，年歲已高，臟腑功能衰退，陽氣衰微；其三，冠心病為慢性疾病，病程日久，久病耗氣。氣屬“陽”，氣虛則“陽化氣”功能受損，血瘀、痰濁等陰邪有形之物凝聚而成，此乃“陰成形”，為病機之“標”。其“標”以“血瘀”為主，胸痹心痛實乃血脈壅塞不通，瘀血漸生所致。瘀的形成多由氣虛而失溫煦、推動之功，不能溫化血液，使氣血凝結，脈道中血液難以運行，久則成瘀。由此可見，氣虛血瘀證是PCI 術后患者的常見證型。也有學者研究發現氣虛血瘀證是冠心病核心證候，并貫穿著病程的始終[8]。

3 益氣活血為主要治療方法

PCI 術雖然開通了血管，但主要是針對罪犯血管進行治療，只解決了心臟局部的嚴重狹窄病變，而且支架作為異物，可使血管的炎癥反應依然存在，導致術后血管修復緩慢甚至難以修復，誘發血栓再次形成[9]；血栓的形成往往易造成術后冠狀動脈再狹窄、慢血流或無復流等情況，現代醫學治療需要患者術后長期服用抗血小板聚集藥物，且服藥后常可出現多部位出血，如消化道出血、腦出血尤為嚴重。PCI術后患者常需承受手術帶來的心身雙重壓力與打擊，同時慢性疾病本身對人體也是一種消耗，該類患者多有氣虛，因此在治療上需著重補益心氣。邪之所湊，其氣必虛，從“陽化氣，陰成形”理論的角度來看，PCI 術后患者因機體氣虛而失溫煦推動作用，“陽化氣”功能下降，陰陽失調，此消彼長，“陰成形”過盛，血瘀凝結形成，故其病機當以“氣虛”為本，“血瘀”為標。現代醫學使用抗血小板藥物治療術后血管內血栓僅從“治標”而論，忽視了疾病之本。而中醫常可按照辨證論治的原則，益氣活血，整體調節，標本兼治。治療上，熊教授基于“補虛”之法，兼顧活血化瘀，通補兼施，臨床常用補陽還五湯進行加減。

補陽還五湯出自清代王清任的《醫林改錯》，是氣虛血瘀證的代表方，具有益氣活血通絡之功效，最開始用于中風后遺癥之正氣虧虛、脈絡瘀阻，現代臨床上也廣泛用于冠心病心絞痛、肺纖維化、周圍神經損傷等疾病的氣虛血瘀證[10]。補陽還五湯由七味藥組成：黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。原方重用黃芪補氣，氣旺以促血行，取其“補”之功；同時配伍當歸尾補血活血，地龍通經活絡，川芎活血行氣，紅花活血通經，赤芍和桃仁活血祛瘀，小劑量大隊伍活血藥物，取其“通”之用。大劑量的補氣藥物與小劑量的活血藥物相配使用，活血而不傷正，氣旺血行，活血藥物劑量雖小，但種類較多、覆蓋面較廣，化瘀通絡作用較強，二者共同起到補氣活血通絡之功效。

現代藥理學研究[11-12]表明，補陽還五湯組方能明顯改善患者的胸痛癥狀，減少心肌耗氧量，還可以抗血小板聚集和改善血液流變學，對心絞痛療效顯著。大劑量黃芪能夠增加心肌收縮功能、擴張冠狀動脈血管、降低血脂，有強心、護心之功效[13]。川芎與當歸的有效成分中均含有阿魏酸，其可以擴張冠狀動脈血管，減少心肌耗氧量，同時還能降低血脂水平，預防血栓形成[14-15]。赤芍、紅花、桃仁等也具有擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等功效[16]。地龍能降低血脂水平、抑制血小板聚集，其道地藥材還具有抑制血管緊張素轉化酶的作用[17]。PCI術后患者雖多為本虛標實，以氣虛血瘀為主，但不可一概而論，仍需嚴格辨證施治，方能收到良好的療效。

4 驗案舉隅

劉某，男，70 歲，2021 年10 月21 日初診。主訴：冠心病PCI術后5個月，胸悶痛、乏力1月余。患者自訴5 個月前因“急性心肌梗死”入院行PCI 術，術后規律服用抗血小板聚集、調脂等藥物。1 月余前無明顯誘因出現胸悶痛，呈刺痛感，疼痛尚可耐受，持續十余分鐘后緩解，乏力懶言，易疲倦，易汗出，活動后氣促而喘，納寐欠佳，二便調。查體：BP 138/78 mmHg，HR 70 次/分，律齊，未聞及雜音。舌暗紅，苔白，舌下絡脈中度迂曲，脈沉細。既往有“高血壓”病史，服用降壓藥治療，血壓控制在130～140/80～90 mmHg。西醫診斷：①冠心病PCI 術后；②高血壓病3 級（很高危）。中醫診斷：胸痹，辨為氣虛血瘀證。處方予補陽還五湯加減，藥用：黃芪45 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，紅花10 g，川芎10 g，桃仁10 g，熟地黃15 g，五味子6 g，茯苓10 g，白術10 g，黨參20 g，柴胡12 g，茯神15 g，百合15 g，大棗3枚，甘草6 g。10劑，每日1劑，早晚溫服。

2021 年11 月1 日二診：乏力減輕，胸悶痛癥狀明顯緩解，發作次數較前明顯減少，睡眠大有改善，但仍感活動后氣促而喘，雙下肢輕度浮腫，納可，二便可，舌質稍暗紅，苔薄白，舌下絡脈輕度迂曲，脈弦細。考慮氣虛日久損傷陽氣，治療時應兼顧利水平喘、助陽化氣。在原方的基礎上去茯神、百合、大棗，加法半夏10 g、桂枝8 g、紅景天15 g、陳皮15 g、桑白皮15 g。7劑，服用方法同前。

2021年11月8日三診：胸悶、乏力基本緩解，活動后氣促而喘明顯減輕，下肢浮腫已基本消失，舌質稍暗紅，苔薄白，舌下絡脈輕度迂曲，脈弦。為求鞏固治療，要求再服中藥。予二診方去桂枝、陳皮、法半夏、桑白皮，紅景天減至10 g。14劑，服用方法同前。

按 熊教授認為，該患者為冠心病PCI 術后，平素常感乏力、易汗出，偶有頭暈，此乃氣虛之表現。患者胸悶痛乃氣虛無力不能推動血液正常運行，溫煦失司不能溫化血流，瘀血形成閉阻脈道所致，當辨為氣虛血瘀證。該類患者應重視補益心氣，以扶正為主，增強“陽化氣”，以鼓邪外出，并減弱“陰成形”，使瘀血生成減少。同時，久病、重病患者多伴情志不舒，PCI術后患者普遍存在以“焦慮”“抑郁”狀態為主的心理障礙[18-19]，且患者術后不足半年便再發胸痛，難免產生擔憂，故熊教授認為治療時應兼顧疏肝解郁，這也同現代醫學所講述的“雙心學說”相吻合。治以益氣活血，兼以疏肝、寧心，方用補陽還五湯加減。方中用大量黃芪聯合黨參共奏益氣之功，氣旺則血行；當歸尾既能活血，使瘀化，又能補血，使活血而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花、熟地黃與當歸尾合成桃紅四物湯，具有養血活血之功；白術益氣健脾；茯苓健脾寧心，促進氣血化生；茯神、百合、茯苓皆入心經，養心安神；大棗補中益氣安神；合用柴胡疏肝解郁，使肝氣條達，肝心同治；五味子既能收斂固攝，固氣防脫，又能斂汗生津；甘草調和諸藥。全方以益氣活血為主，兼顧疏肝與養心。

二診時，患者最痛苦的癥狀為活動后氣促而喘、雙下肢浮腫，乃水飲失于溫化之故。原方加用紅景天有益氣活血、通脈平喘之效；桂枝則助陽化氣，溫化水濕；陳皮、法半夏、桑白皮并行利水化濕、消腫平喘之功，同時，方中益氣助陽之藥得以陳皮理氣，則藥效益甚；患者睡眠大有改善，故去茯神、百合、大棗等養心安神之品。

三診時，患者癥狀已基本緩解，下肢浮腫基本消失，故可減少利水平喘、助陽化氣之力，故予二診方去桂枝、陳皮、法半夏、桑白皮，減少紅景天用量。如此，則“氣”得以不斷生成，有形之瘀血無以得生，終而“形氣相得”。

5 總結

《素問·寶命全形論》闡述“人生有形，不離陰陽”，陰陽是事物之間相互對立的兩種基本形式，是世界萬物運動變化的綱領和根本。“陽化氣，陰成形”是《黃帝內經》對陰陽關系的總結，人體是“氣”“形”和“神”的統一體，“陽化氣，陰成形”的過程使生命周而復始、生生不息。“陽化氣”“陰成形”太過或不及，人體則會進入疾病狀態，生命的穩態依賴于“陰陽自和”。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”熊教授基于“陽化氣，陰成形”理論臨證指導治療PCI術后氣虛血瘀證患者，體現了以“陰陽為綱”的辨證思路，可以此為鑒，用于指導人體多種疾病的診療。