基于中醫(yī)氣化理論的沈氏女科學術思想探析舉隅

趙志偉 李玉坤 劉大勝 韓學杰

沈氏女科自明太祖朱元璋洪武年間始,傳承至今已逾650年[1]。沈氏女科扎根于臨床,學術經驗涉及中醫(yī)理、法、方、藥等各個層次維度的內容。其傳人從“病證相配單元組合式分類辨證診斷法”“苔膩溫膽,不膩杞菊”“分級用藥”等角度出發(fā),對沈氏女科理論進行了探索。氣化理論作為中醫(yī)學常用方法論,深刻地影響著中醫(yī)學各家學說形成與發(fā)展的歷史過程[2],沈氏女科學術思想中亦蘊含著大量中醫(yī)氣化理論的內容。

從宏觀角度講,中醫(yī)氣化學說是以氣的運動變化來闡述人體代謝和形氣神轉化的理論[3]。

氣化概念擴展主要涉及天地人氣化、臟腑氣化、六經氣化等內容[4]。中醫(yī)所論人體之氣是物質功能的概括,為在生命過程中所運行的無形可見的非實體物質,循行于臟腑組織結構中。本文重點論述氣論證構的臨床應用層次,從臟腑氣化、三焦氣化、六經氣化、形氣神氣化等維度對沈氏女科的學術思想進行整理。

1 臟腑氣化重在調腎陰陽與通降戊土

中醫(yī)臟腑氣化理論形成于《內經》,如《素問·刺禁論篇》云:“臟有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市。”人體臟氣與四時之天氣相通,在升降出入氣機運動上亦存在相同規(guī)律。如李東垣崇尚補土,將脾胃定為氣化中樞,同時注重肝脾左升,在調理中軸之時常伍升麻、柴胡等升清陽之品。王孟英則立法右路,其言“肺既不主清肅,一身之氣皆滯也”,注重通達胸中之氣,凡運樞機不離治肺[5]。

沈氏女科學術思想中注重臟腑辨證、固護脾胃之氣、巧用引經藥物等[6]為臟腑氣化理論之麟角。“苔膩溫膽,不膩杞菊”為沈氏女科治病之主線,舌脈是中醫(yī)診斷的金標準,沈氏女科尤重舌象,認為舌診最為客觀,可“一錘定音”,從舌象所延伸、分化出來的兩大核心處方即沈氏女科溫膽湯與調腎陰陽方。兩大核心處方療效可靠、可控,其氣化理論根源當為從腎立論,把控陰陽升降平衡,與通降戊土,注重右路斂降。

1.1 從腎立論,把控陰陽升降平衡

鄭欽安《醫(yī)法圓通》言:“人體合而觀之,一陰一陽而已,更以陰陽凝聚而觀之,一團元氣而已。”《四圣心源·天人解》中謂“氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也”。沈氏女科認為,“腎為一身陰陽之根本”,陰陽失衡勢必關乎腎臟,調整陰陽升降要從腎論治。沈氏女科調腎陰陽方即取法杞菊地黃湯,基本用藥為枸杞子、菊花、生地、黃精、生杜仲、桑寄生。基本病機為陰陽虧損失衡,常見癥狀體征為舌苔不膩,納可。

從臟腑氣化角度分析,筆者總結沈氏女科學術特色有二:一者五臟陰陽皆可虧虛、失調,但常從腎調理論治。調腎陰陽方加減可廣泛應用于冠心病、圍絕經期綜合征、糖尿病、咳嗽喘促等各臟腑疾病。腎臟為五臟六腑陰陽之根,腎臟陰陽協(xié)調則五臟陰陽自可平衡,故其它臟腑陰陽氣化失常均可從腎論治,方用調腎陰陽方加減。二者調理腎之陰陽需注意無礙脾胃、陰陽雙調、用藥平和。

沈氏女科調腎陰陽方的核心方證為舌苔不膩。苔膩多因痰濕,為土不勝水之象,中焦斡旋不利,焉能更填下焦陰陽。唯有中焦樞機正常運轉,藥力方可直達下焦,此亦為沈氏女科方證到病機的理論銜接。同時,無論是陰虛或陽虛,方中生地、黃精、生杜仲、桑寄生四位核心藥物一般不作刪減。生地、黃精以滋養(yǎng)陰精,補而不膩,生杜仲、桑寄生溫補腎陽,溫而不燥,是陰陽雙調、互根互用的體現(xiàn)。《四圣心源》中言“陰位于下,左升而化清陽,陽位于上,右降而化濁陰”。左路受損,陽氣不能激發(fā),日久右輪自然不能順利通降,故用藥需左右兼施,再依據病情輕重進行化裁。在藥物選擇上,不用附子、桂枝、黃連、黃柏等大寒大熱之品,而選用生地、黃精滋中寓透,杜仲、桑寄生溫中寓潤,并且常伍菊花清散上焦,金水自下,陰陽互滋而生化無窮。

1.2 通降戊土,注重右路斂降

《素問·陰陽應象大論篇》云:“左右者,陰陽之道路也。”氣機周流如環(huán)無端,當氣機左右升降出現(xiàn)逆亂不及時有升左與降右兩種思路。如補土派李東垣認為清陽不升,濁陰不降反上逆形成陰火病機,針對左右并病的情況,提倡甘溫益氣為主,辛藥升陽為輔,常用升麻、柴胡等升舉左路陽氣[7],清陽升而濁陰自降。同時現(xiàn)代醫(yī)家多有從肝論治疾病者,如國醫(yī)大師郭誠杰[8]從肝論治疾病,多用疏肝解郁、升達肝脾之法,以求乙木調暢。沈氏女科學術流派發(fā)觴于明清時期江浙滬一帶,同時期當地涌現(xiàn)出吳又可、葉桂、薛雪、吳瑭等大批溫病大家,沈氏女科學術流派亦存在溫病學術思想的時代烙印。沈氏女科溫膽湯熔諸多溫病祛痰濕法則于一爐,體現(xiàn)了溫病學通降戊土、導邪下行、淡滲分消等注重右路斂降的學術特點[9]。

沈氏女科溫膽湯基本藥物組成:陳皮、竹茹、枳殼、茯苓、石菖蒲、郁金、車前草。本方作為臨床最常使用的一張?zhí)幏?臨床見舌苔膩者皆可化裁使用,以求二口開(食轉佳且大便通)、膩苔轉薄苔。從氣化理論角度分析,本方學術思想體現(xiàn)了腑病宜通,注重通降陽明,金水收藏。當今時代飲食與作息發(fā)生變化,導致腑病者多,痰熱者多,陽過亢而陰不及者多。水濕之邪常阻礙脾胃氣機,濕旺土郁,在上金壅而生實熱見口干口苦、目赤耳鳴、口舌生瘡等;在下水虧而生虛熱見小便黃赤、便干難解、少腹脹滿等。治宜石菖蒲、郁金等清金利水,枳殼、竹茹、薏苡仁等通降戊土,車前草、白花蛇舌草等通其膀胱,草決明、當歸配菊花等通降庚金,其顧護脾胃,斂降右路,清降金水之意明矣。除沈氏女科溫膽湯外,注重右降,顧護陰液的思想亦體現(xiàn)在其它常用方劑中,如沈氏女科常將小柴胡湯中辛耗之柴胡易為平和之佛手,再加清金柔木之白芍,在內傷雜病中廣泛應用。

2 治法方藥綜合調理三焦氣化不利

2.1 氣郁生痰、痰瘀互結、毒損入絡為三焦氣化不利的表現(xiàn)

三焦與氣化的關系最早見于《黃帝內經》,《素問·靈蘭秘典論篇》曰: “膀胱者 ,州都之官 ,津液藏焉 ,氣化則能出矣。”現(xiàn)代醫(yī)家對三焦生理功能的認識較為統(tǒng)一,在三焦的結構上則爭議較多,隨著研究的進展,筋膜與經絡、三焦焦膜解剖結構與生理功能上的關聯(lián)性不斷被揭示[10]。三焦的主要生理功能即三焦氣化,指三焦主宰五臟六腑氣化,是氣血津液精的生化場所和升降出入的通道等[11]。

若三焦氣化失司,三焦中所運行的氣血津液等基礎物質升降出入之通路不暢,則可釀生風、火、濕、熱諸邪及痰、瘀、濁毒等病理產物[12]。沈氏女科常提及的病機氣郁生痰、痰瘀互結、毒損入絡等[13]均是在三焦這一場所發(fā)生的。三焦氣化不利多由氣郁始,《圣濟總錄》云:“三焦氣滯,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲。”三焦雖并不為血液運行直接通路,但氣為血帥,氣虛氣郁可影響血液運行,如《正體類要》云:“氣虛血滯……此元氣虛弱,不能運散瘀血而然耳。”同時痰久必挾瘀,也可形成痰瘀互結之病機。絡脈聯(lián)系內外,溝通表里,運行氣津,與血脈、三焦聯(lián)系密切,痰瘀日久化毒入絡多為三焦氣化不利進一步加重的表現(xiàn)。

2.2 治法方藥注重調理三焦功能

從三焦氣化論治疾病廣泛應用于系統(tǒng)紅斑狼瘡、老年癡呆、帕金森綜合征等疑難疾病[14-16]。三焦治宜通利,《丹溪心法》云: “氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。”沈氏女科學術繼承人韓學杰主任醫(yī)師注重疏通、祛痰濁、微發(fā)汗、通大便、利小便等臨證法則[17]多是通過疏通三焦以達到治愈疾病的目的。沈氏女科三焦氣化觀可從治法、用藥、用方等維度進行解構。

治法方面如透竅法與注重疏通法則,二者恰與三焦的結構與生理功能相呼應。沈氏女科在臨床上強調透竅藥物的應用,如蟬蛻、石菖蒲、郁金、川芎、桔梗等,多用于外感病、驚厥中風、皮膚諸疾、咽喉不利、小便不利等疾病的治療。竅不但包括精竅、尿竅等有形之竅,尚包括腠理、淋巴、血腦屏障等無形之竅,同時心管、氣管、食管也具有竅的結構與功能[18]。《禮運記》云:“上焦若竅,中焦若編,下焦若瀆。”可見竅與分布廣泛的三焦聯(lián)系密切,這也為透竅法可治療一身上下內外諸疾奠定了理論基礎。

再從用藥角度分析,上述透竅藥物既有理氣之品,又有清熱、利濕、活血之品,正體現(xiàn)了三焦是氣津之通道,易氣郁化熱,津停成飲,波及血分等特點,此類疏通之法旨在恢復三焦正常氣化的生理功能。上述透竅藥物在臨床中廣泛應用,彰顯了沈氏女科調暢三焦氣機的用藥特色,臨床見少陽三焦之腠理、官竅不利者可使用。

在用藥方面,沈氏女科常選用三仁湯中杏仁、白蔻仁、薏苡仁進行清利三焦?jié)駸?重新調整上中下三焦的氣津分布。三仁湯宣上暢中滲下,沈氏女科在學術創(chuàng)新上,助宣者加入桔梗,助暢者加入石菖蒲,助滲者加入車前草,則上焦氣機開合有度,中焦醒脾寒熱并舉,下焦利濕有徑可導,使得三焦氣機調而積熱清,濕濁化而升降和,取得了可靠的臨床療效。

3 沈氏女科特色方藥可豐富六經氣化用藥體系

六經氣化理論為研究《傷寒論》的重要學說之一,歷代醫(yī)家如張志聰、陳修園等均致力于以“標本中氣”為核心理論研究《傷寒論》六經病[19]。太陽為開,陽明為合,少陽為樞等六經經氣的升降出入運轉被廣泛用于闡述疾病的病理及治法中[20]。以三陽經為例,三陽經以三焦為通路運轉經氣(上文已分析三焦氣化的模式與失常表現(xiàn)),可助太陽經向上向外以使經氣達表,可助陽明經向下向內以將經氣斂降潛藏。據此理論,可于沈氏女科經驗中挖掘出完備的六經氣化用藥體系,豐富六經辨證的用藥風格。

3.1 開太陽,疏少陽,通陽明

病在太陽,必見惡寒。俞根初言:“總之有一分惡寒,即有一分表證。”太陽開之不及,當有傷寒太陽病與溫病衛(wèi)分證兩種情況。病性屬寒者沈氏女科常用荊防敗毒散加減治療,屬熱者多用銀翹散加減治療,且均伍以和胃化濕之品。與張仲景時代虛證多見不同,現(xiàn)代人多食肥甘厚膩之品,故在助太陽外開時不用經方慣用的參姜草棗補益藥組,而是多用二陳湯、溫膽湯等利濕以助胃氣恢復,暢通三焦通路。對于虛性病癥或老年外感者,常在外開太陽時選加扁豆衣、山藥、仙鶴草等味,扶正以托邪外出,且無壅滯戀邪之弊。

少陽為樞,致病多見樞機不利,寒熱錯雜,虛實夾雜。在治法用方層面,仍宗少陽理氣清熱、化痰益氣之和法,多從沈氏女科溫膽湯化裁,藥不同而治法同,體現(xiàn)了從經方到時方的一脈相承。對于治療少陽氣化不利,師其法而不用其藥的情況較多,如對于寒熱錯雜之心下痞,師半夏瀉心湯辛開苦降法,沈氏女科常用白豆蔻、陳皮等藥辛開,蒲公英、白花蛇舌草、連翹等藥苦降,藥不同而法備焉。在用藥層面,易理氣之柴胡為香附、佛手、郁金,易清熱之黃芩為連翹、蒲公英,易化痰之半夏為竹茹、天竺黃等,用藥風格輕靈平和。

陽明為闔,陽明經氣不闔者常用生梔子清熱兼通便,龍膽草清熱兼平肝陽等,根據不同合病狀態(tài)靈活選用。陽明腑氣不闔者不用大黃芒硝等峻下之品,而用草決明、全瓜蔞、生萊菔子等潤腸品,久服無副作用。同時沈氏女科還注重多經同治,如溫膽湯治從少陽,常加草決明將少陽之邪從陽明外導而出,加扁豆衣、仙鶴草、山藥等專補太陰,加生杜仲、菟絲子等溫補少陰,可根據六經不同的氣化病理狀態(tài)靈活加減。

3.2 溫太陰,補少陰

太陰為開,主要指肺主宣發(fā)和脾主升清以運化水谷精微,主持人體津液代謝的功能[21],傷寒論中多用理中劑與建中劑進行治療。從溫化太陰的角度,沈氏女科多從香砂六君湯加減。

注重顧護太陰為思維中常存臨證模式,沈氏女科常根據病癥的不同選用不同藥物。如冠心病常用太陰藥為黃芪,糖尿病常用太陰藥為太子參,五臟皆虛常用太陰藥為靈芝,消化系統(tǒng)疾病常用太陰藥為炒白術、山藥、仙鶴草等,可隨證選用一味。

少陰氣化的臟腑部位在心腎,陳修園在《傷寒論淺注》中論述少陰為樞曰:“水火濟,陰陽交,而樞機轉。”少陰氣化正常為心腎和調既濟的結果,四逆輩通過溫補腎陽,溫通血脈打破少陰樞機不利的格局。少陰病常見癥為心悸、下利清谷、四肢厥冷麻木、脈微細、精神不振等,沈氏女科常用方為調腎陰陽方。同時針對上述常見癥狀,總結出來較有特色的藥對。如心悸癥,張仲景常用桂枝劑溫通心陽,而沈氏女科常用藥對止悸丸(山萸肉、劉寄奴)則是從調腎入手,腎水充而心悸平,同時從根論治,藥力更加持久,急證善后均可使用。對于四肢厥冷麻木,張仲景多用四逆輩或當歸四逆加吳茱萸生姜湯,沈氏女科選用溫血脈、通經絡之香附、雞血藤,療效確切。

4 形氣神氣化注重三位一體綜合辨證,形氣神同調

上述臟腑氣化、三焦氣化、六經氣化為形氣神氣化中“氣”的維度的關系探討,對于氣化理論而言,還包括形氣神之間的相互轉化。形氣神三者在病理上相互影響、相互促進,其中一位處于太過或者不及,在病理上必然導致其余二位的病變[22]。常規(guī)疾病若并未涉及器質性病變與精神情志改變,僅從氣化角度進行調治即可,但對于疑難病癥,氣變形變與神變當同時存在,此時應形氣神同調,三位一體綜合辨證。同時,由于形氣神三者為一整體,其中的任何一方出現(xiàn)異常均會導致生命整體出現(xiàn)偏態(tài)或病態(tài)[23]。

氣變已于上論述,沈氏女科認為,神變當首要考慮情志,包括情志不遂為疾病起因并貫穿疾病全過程,終末期出現(xiàn)失神、閉證等神志改變。在治療上,常選用芳香開竅之品,如石菖蒲、郁金、菊花、川芎等,引清氣上行,使神明配位。

形變者多為痰瘀互結,化毒入絡,久則成巢,形質大傷,臨床多見反復發(fā)作,虛實夾雜,大肉盡脫,治當解毒通絡,消形實而益形損。針對瘀阻成積者,多運用鱉甲、牡蠣等軟堅之品,水蛭、全蟲等搜絡之品,解毒藥常用白花蛇舌草、蛇床子等,應用時必伍以補益之品以復形質。

5 小結

中醫(yī)氣化理論作為中醫(yī)理論體系的主線,貫穿于中醫(yī)經典、各家學說、臨床經驗之中。按照氣化理論所揭示的抗病氣機趨向,可將沈氏女科用方用藥思路進行體系重排。需說明臟腑氣化、六經氣化、三焦氣化、形氣神氣化等并不是孤立的,而是互相包含,各有側重。以少陽氣化為例,樞機不和多與臟腑氣化中肝膽氣機不暢,肝升肺降不利有關。同時與三焦氣化關系密切,除了手少陽三焦經的歸屬關系,還需要從三焦焦膜進行認識。少陽病位處于半表半里,為三焦所在,其少陽樞機不利、少陽相火亢盛等均是發(fā)生于三焦這一場所的。少陽病的“默默不欲飲食”等為情志表現(xiàn),需要考慮情志治療,從形氣神角度進行認知。

在臨床運用時,重在內化于心,融會貫通,綜合運用。如對于圍絕經期綜合征的治療,首先需要明確更年期處于天癸將絕的人生階段,存在腎之陰陽衰退的體質基礎。從六經氣化角度分析,這一階段多為少陰病、厥陰病的高發(fā)時期,善后務必注意以調腎陰陽為本。由于這一階段壓力較大,易發(fā)作少陽病癥,如乳腺結節(jié)、甲狀腺階級等相關問題,治療則可從三焦氣化中氣郁津停血瘀等方面論治。同時在治療過程中尚需向患者強調理性看待這一階段,給患者以信心,形氣神同調。氣化理論學說為沈氏女科臨證經驗提供了理論支撐,為理論與實踐同重,傳承與創(chuàng)新并舉提供一定思路。