劉啟泉從“諸氣膹郁,皆屬于肺”辨治胃食管反流病經驗

劉可可 孫建慧 梁笑妍 王斌 鄭世豪 王鑫睿 張紈

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1],具有異質性的癥狀特征[2]。GERD的典型癥狀是反酸、燒心,亦有慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等食管外表現,甚則出現上消化道出血、食管狹窄等并發癥[3]。近年來GERD患病率在全球范圍內呈上升趨勢,我國GERD患病率約為12.5%[4]。臨床治療以抑酸為主,見效雖快,但仍存在著耐藥性高、副作用大、復發率高等問題[5]。中醫學將 GERD 歸屬于“吐酸” “食管癉” “嘈雜”等范疇。研究表明,中醫藥具有靈活多樣的辨治優勢,可從多維度多靶點發揮作用,助力分階梯減停抑酸藥物,有效緩解患者癥狀,降低復發率、減少并發癥[6-7]。

劉啟泉教授系全國首屆名中醫,第五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從醫40余載,長于內科,精于脾胃,對GERD有著豐富的治療經驗。“諸氣膹郁,皆屬于肺”(《素問·至真要大論篇》),劉教授認為此條病機理論泛全身氣機病變皆與肺功能失調緊密相關,可從肺論治。基于該條文的啟發,本文從肺的角度出發,探討劉教授辨治GERD的證治思路和用藥特色,茲將臨證經驗總結如下。

1 從肺辨治GERD的理論基礎

1.1 “諸氣膹郁,皆屬于肺”的理論淺析

“諸氣膹郁,皆屬于肺”出自《素問·至真要大論篇》,為病機十九條之一。歷代醫家大多將此解釋為胸中滿悶、咳嗽喘逆之癥多屬肺病,如王冰將“膹”注釋為“膹滿”,張景岳注“膹,喘急也;郁,痞悶也”,《醫宗金鑒·運氣要訣·運氣為病歌》載“膹郁,謂氣逆胸滿,膹郁不舒也”,《說文解字》曰“憤(膹),滿也”。肺居高位,以清肅下降為順,可通調水道、暢通氣道、協調臟腑氣機升降。萬物運化,其實一氣也,肺為氣之主,肺氣和則周身暢,正如《左傳》中所言“履端于始,序則不愆”;反之,肺受病則一身之氣皆失其順降之機,恰如《理虛元鑒》所述“肺氣一傷,百病蜂起”。故劉教授認為,此條病機理論泛指全身氣機病變皆與肺功能失調緊密相關,治氣者皆當治肺,而不只局限于咳喘痰滿之患。

1.2 “諸氣膹郁,皆屬于肺”與GERD的相關性

當代醫家對GERD的診治各有心法,劉鳳斌教授[8]認為本病病機不外胃氣上逆, 治療以“通降”為要,并創制開郁降逆方;李軍祥教授[9]將病機歸于脾胃功能失司和濁邪內生,主要從“濁”論治本病;孫志廣教授[10]將疏肝利膽, 和胃降逆法貫穿本病治療始終。由此可見,大多醫家認為此病主要責之于肝膽失于疏泄,脾胃失于和降,胃氣上逆,常常將關注點集中在“肝、脾、胃”,而略于“肺”。然“肺者,氣之本”(《素問·六節藏象論篇》),肺胃之間息息相關,對于GERD此類脾胃樞機之亂,劉教授創新性地提出可從肺論治,以使氣機升降有常,津血輸布有調,陰陽平衡相和。

《類經·臟象類》載“肺主氣,氣調則營衛臟腑無所不治”,若肺功能失調,脾胃升降失司,則中焦氣機阻滯,胃失和降。在諸多誘發因素的作用下,GERD主要表現為中上焦氣機不調,郁熱結聚,化腐為酸,隨濁氣上逆,侵襲胃與食管,引起反酸、燒心、咳嗽、呃逆等癥。劉教授認為GERD雖病位在胃與食管,亦與肺臟密切相關,若肺失宣降,則脾失升清、胃失降濁;若肺熱不清,則郁火及胃;若肺陰失養,則胃陰亦虧。此病以脾胃虛弱、肺胃失和為本,總以氣機失調為基本病機,病機特點可總結為:氣(肺胃氣逆)、濕(濕滯肺脾)、熱(肺胃郁熱)、虛(肺胃陰虛),治療上以調暢氣機為關鍵,并提出降、宣、清、養四大治法,以達肺氣暢則脾胃安,而后反酸止,咳嗽愈,諸癥平。

1.3 肺胃相關理論的具體發微

1.3.1 經脈相連,氣機相協 在經絡循行方面:肺居上焦,屬華蓋之臟;脾胃居于中焦,上連食道,下通小腸,乃升降之樞紐、出入之要道。肺、胃雖分屬上中二焦,但僅有一膜相隔,如《素問·平人氣象論篇》述:“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺”,指出了肺與胃在經絡上緊密的連屬關系。《人身通考·內體部》言:“咽通胃,故以之咽物。喉通五臟以系肺,故以之喉氣。”此處咽指食管,喉指氣管,肺胃均開口于喉,咽喉是氣體入肺的門戶,亦是飲食入胃的必經通道,食管與氣管并行于胸中,相互影響。

在氣機運行方面:肺胃在經脈上密切的連屬關系為二者氣機相通相協奠定了基礎。肺主宣降,胃主通降,肺胃一氣相貫、氣機相協,共同參與維系人體氣機升降出入的相對平衡。胃氣通降和順可助肺氣宣發肅降;肺氣宣降有常又能助脾胃升清降濁、大腸傳導有司,上焦方能宣谷之味,下脘方可化谷之精[11];若肺氣宣降無權,則胃氣不和,氣逆而上,引發疾患,恰如葉天士所言: “肺主一身之氣化,氣舒則開胃進食。”故而,肺胃調和,氣機乃暢。

1.3.2 納布互施,陰液互滋 在水谷納布方面:人以水谷為本,胃重在納化,肺重在施布,納化與施布水谷相因相施、不可分割。《靈樞·營衛生會》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五藏六府皆以受氣。”天地之氣通肺胃,氣味相合生氣血[12],肺朝百脈,氣血的布散在于肺,氣血的運送依靠脈,五臟六腑需要通過肺來輸送脾胃化生的水谷精微而獲得供養,提示臨證治療脾胃相關疾患時,不僅要調理脾胃功能,還應注意治理肺臟,調肺以達胃。

在津液敷布方面:在津液布散下輸的過程中,肺胃發揮著至關重要的作用,二者母子相依,喜潤惡燥是其共同特性,胃中津液雖源于飲入之水,亦依賴于肺之宣降敷布而獲得 “金津玉液”。若肺液不盈, 津難敷布,則胃津失充、燥而化火、反灼肺金;若胃津不盛,郁火及肺,則肺失所主,而致肺胃之陰虧虛。肺胃陰液互滋互補,胃腑虛弱之時,可滋肺陰以養胃陰、補肺以“生土”。

2 從肺辨治GERD的證治概要

2.1 降肺以調胃腑通降,佐斡旋氣機

劉教授論治脾胃病提出了“一降二調三結合”的治療體系,“一降”即和胃降逆、通降胃腑。胃內容物以通降下行為順,上犯食管則屬易位,不應一味見酸抑酸,應保持胃腑通降,重在調氣治“反”。胃腑得肺金斂降則無上逆之氣,氣機升降之路和順而不致郁結,運化受納功能得助而不發壅塞。若肺氣肅降無權,則胃腑通降不暢,氣機乖錯而致濁氣不下,胃氣上逆,上犯食管。肺胃氣逆型 GERD 臨床常見胃痞脹滿,噯氣反酸,或伴惡風,呃逆,腹痛,咳嗽喘悶,食下不順,大便不通等癥狀,舌淡苔白,脈浮緊或浮滑,劉教授主張降肺以調胃腑通降,佐斡旋氣機。

2.2 宣肺以輔脾氣升清,助運化水濕

2.3 清肺以散肺胃郁熱,平升降之路

肺乃“清濁之交運,人身之橐龠”(《醫貫·內經十二官》),調節周身之氣機;棄濁納新是肺胃同為后天之本的根據所在[13],肺氣宣降有常可助脾之升清,胃之降濁。若肺氣治節不伸,氣化不展,降下無權,則脾胃升降之樞逆亂而清濁相干;濁氣在中,壅滯日久,郁而化熱,然肺葉嬌嫩,胃喜濡潤,皆不耐火熱煎灼。肺胃郁熱型 GERD 臨床常見胃脘灼痛,噯腐吞酸,口苦咽干,咳嗽反食,心煩失眠,熱結便秘,舌紅苔黃,脈數或滑數,劉教授主張清肺以散肺胃郁熱,平升降之路。

2.4 養肺以滋肺胃陰液,厘津虧虛熱

“陽明燥土,得陰自安”(《臨證指南醫案》),若胃陰不足,則胃氣滯澀難行;肺為清虛嬌臟,燥邪傷人,最易耗傷肺津,進而累及胃陰,使胃津受劫化燥而致胃絡失養、失于通降,是謂“肺津日耗,傷及胃土”。GERD 后期多因郁熱未凈、余邪留戀而致肺燥津傷,損及胃陰,呈現出肺胃陰虛之候。肺胃陰虛型GERD臨床多見胃脘嘈雜或灼痛,反酸燒心,口燥咽干,干咳少痰,形瘦食少,心煩難寐,大便干燥,舌紅少津,脈細數。劉教授主張養肺以滋肺胃陰液,厘津虧虛熱。

3 從肺辨治GERD的用藥特色

3.1 慎用開破之藥

針對肺胃氣逆型 GERD,劉教授治以降肺理氣和胃,慎用開破之藥,以不破氣、不傷陰、不伐胃為主。自擬底方蘇枳三香湯(紫蘇梗9 g、枳殼15 g、香附20 g、香櫞20 g、木香9 g),在理氣和胃的基礎上兼施肅降肺氣之法,以求“氣行則痞脹消、氣下則痰喘止”。多選用上述自擬方藥加佛手、清半夏、預知子等理氣降逆不傷正之屬,其中枳殼善于寬胸利膈、行氣消痞,與枳實比破氣之力較緩,并加以開降肺氣之類如紫蘇葉、旋覆花、炒苦杏仁等。肺失肅降、腑氣不通所致的腹脹、便秘之癥,此謂上竅不通則下竅不利也[14],可少佐敗醬草、瓜蔞、酒大黃等通腑降逆之品,令升降相宜,氣機調暢。

3.2 妙用輕靈之藥

針對濕滯肺脾型GERD,劉教授治以宣肺運脾和胃,妙用輕靈之藥,以不滋膩、不傷陰、不損脾為主。遵《太平惠民和劑局方》之參苓白術散,在健脾化濕方藥中常加桑、蘇二葉輕開肺氣,或加桔梗、荊芥、杏仁等宣肺升清之品,治濕首重化氣,氣化濕亦化,故開宣肺氣有助氣化濕之功,桔梗之妙用在于“開肺快氣”(《醫方概要》),配蘇葉可宣通氣機,化濕行滯。若水濕蘊結郁久化熱,濕熱氤氳肺脾可加藿香、茵陳、葛根、蘆根、白茅根等清利濕熱;為防宣發太過,常配枳殼、木香等藥以理氣和胃降逆,使宣中有降,宣降同調[15]。

3.3 酌加苦寒之藥

針對肺胃郁熱型 GERD ,劉教授治以清肺降逆和胃,酌加苦寒之藥,多用輕清疏散之品,以防伐陽而衍生他病,自擬底方芩翹二葉湯(黃芩6 g、連翹12 g、桑葉9 g、紫蘇葉15 g)。臨證常擇上方與梔子等清肺熱以消胃熱,一則發散郁熱,二則開暢郁氣,可清熱降胃而不傷胃。若肺胃火盛,可酌加質寒氣浮之石膏,以清解肺胃實熱,緩脾益氣。若熱邪傷及陰液,可酌加葛根、蘆根、沙參顧護胃陰,使郁解熱消,生津止渴。咽為胃之關,喉為肺之門,因肺胃氣逆,酸水上泛而致咽干不適者,常擇冬凌草、蟬蛻、桔梗等以利咽潤喉;反酸燒心嚴重者,常加煅瓦楞子、浙貝母、牡蠣等制酸護胃。

3.4 巧佐理氣之藥

針對肺胃陰虛型GERD,劉教授治以養肺滋陰和胃,巧佐理氣之藥,常以沙參麥冬湯為基礎化裁組方,喜用甘涼或甘寒濡潤之屬,因甘寒能滋陰生津,甘涼可清透熱邪,助余熱得清,寓通于清、潤、養之中,使得“柔金漸平,胃土自安”。如麥冬、天冬、玉竹、石斛、北沙參等清中有補、補中兼清之品,可使肺津得復,輸布有源,中焦胃津亦復,肺胃同養。其中北沙參氣味輕清,專清肺胃之熱,既療胃之陰虛,又補肺之氣津。劉教授強調,濡養肺胃之時,滋膩太過則有礙脾胃運化,應佐以清解不傷陰之香櫞、紫蘇梗、預知子等理氣之品理順樞機。若虛煩難眠可加首烏藤、合歡花、白梅花、綠萼梅等[16],養心安神與調中相互促進,以助心定胃安,氣和神生。

4 驗案舉隅

患者,男,69歲,2021年10月22日初診。主訴:間斷反酸2年,加重伴咳嗽5天。患者5天前感受外邪侵襲,反酸加重伴有咳嗽,遂來就診,查胃鏡示:反流性食管炎LA-B,賁門炎,慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。刻下癥見:反酸,伴咳嗽,痰色黃而黏,晨起干嘔,胸悶脘痞,偶有胃痛,納谷欠馨,渴不欲飲,夜寐欠安,大便不成形、2～3 次/日,舌質紅,苔黃膩,脈浮滑。中醫診斷:吐酸病(肺胃失和、濕熱阻滯證)。治法:宣肺化痰止咳、清熱化濕和胃。處方:陳皮20 g、法半夏6 g、桔梗9 g、柴胡12 g、黃芩6 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、茯苓30 g、砂仁12 g、藤梨根20 g、地榆20 g、烏賊骨20 g、浙貝母15 g、預知子20 g、紫蘇葉15 g、合歡皮15 g。7劑,每日 1 劑,水煎取汁400 mL,早晚飯后2小時溫服。

2021年10月29日二診:反酸減輕,咳嗽、晨起干嘔緩解,咳痰減少、色偏黃質黏,仍有胸悶脘痞,納少乏力,夜寐不安,大便不成形、每日1～2 次,舌質紅,苔黃膩,脈滑。上方去陳皮、法半夏,浙貝母增至30 g,加當歸、生麥芽各15 g。囑患者調情志、適運動,繼服14 劑。

2021年11月12 日三診:偶有反酸,咽干微痛,納食量增,夜寐改善,二便調,舌紅,苔黃偏膩,脈滑。前方去桔梗,加冬凌草15 g、北沙參20 g,易紫蘇葉為紫蘇梗,余無所苦,則守方守法,繼服14劑。

后隨癥微調續服1個月,患者恙情漸佳,食欲漸增,氣和神旺。隨訪半年,反酸、咳嗽未見復作,無明顯不適。

按 患者老年男性,平素脾胃虛弱,因脾失升清,胃失通降,復感外邪,肺氣失宣,致肺胃失和,水濕盤踞化熱,濕熱蘊結隨氣上逆,壅聚于肺胃而致反酸加重伴咳嗽。肺氣宣助脾胃安,劉教授通過燮理氣機,即輕宣肺氣,以助脾胃升降功能如常,維持氣機升降出入的平衡之態,則反酸可緩,咳嗽可愈,余癥可平。方中柴胡“主腸胃”(《本草經百種錄》),功善和解表里,通陽疏土,與黃芩為伍可清泄內蘊之濕熱。紫蘇葉“主下氣”(《名醫別錄》),質輕升浮,寬中行氣止嘔,中焦得之使脾升而胃降,佐以宣肺利咽之桔梗,可宣通肺、脾、胃三臟氣機。茯苓、砂仁、藤梨根、地榆相伍化濕清熱,理脾護胃。烏賊骨以收斂為主,固澀除酸作用強,浙貝母以清散為要,可清熱化痰、降泄肺氣,二藥為對,一收一散,一溫一寒,清熱抑酸,利肺和胃之力彰。性寒清熱之郁金與辛溫行散之石菖蒲相合,其義有三:一曰化濕濁、醒脾胃;二曰行氣滯、消痞滿;三曰解郁擾、安心神[17],使胃氣得降,清陽可升,而無耗血傷液之弊。二診加當歸,《神農本草經》載其“主咳逆上氣”。本案既取其補益之功,也擇其止咳之效;另加生麥芽養胃和中,解郁理氣。三診予治療咽喉食管之要藥冬凌草,取其解熱降燥潤喉之力,以宣發肺氣、和降胃氣;另加北沙參以滋肺胃之陰,并將紫蘇葉易為紫蘇梗以助理順樞機。縱觀此案治療過程,劉教授緊緊圍繞宣、降、清、養四法制方用藥,肺胃兼治、肺脾同調。諸藥相合,輕宣平補,升清和降,清熱化濕,宣肺健脾和胃,共奏調理氣機升降和順之效。

5 結語

劉教授臨證數十載,守正創新,將“諸氣膹郁,皆屬于肺”的思想應用于GERD 的治療,強調從“肺”論治本病,總結其病機特點為:氣(肺胃氣逆)、濕(濕滯肺脾)、熱(肺胃郁熱)、虛(肺胃陰虛),提出了降、宣、清、養四大治法,主張以順氣為先、調中為要、兼顧滋陰,旨在燮理氣機、開通郁結、調肺安胃、升降有常。在辨證施治的基礎上,其用藥特色包括慎用開破、妙用輕靈、酌加苦寒、巧佐理氣之品等,總以化裁復衡、以調求平為調攝目標,并囑患者調暢情志、藥食并重。GERD總以氣機失調為基本病機,而氣的運行離不開各臟腑的協調配合,故劉教授指出此病雖與肺密切相關,但不可單純從一臟考慮,務在協調諸臟、理暢諸氣,不失和順之為貴也。劉教授診治此類疾病圓機活法,常得佳效,可為臨床相關診療拓寬思路。