基于“五辨”思維探討潰瘍性結腸炎緩解期的診治思路

代華冬 凌桂華 李振華

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis, UC)屬中醫“泄瀉”“久痢”“休息痢”“腸風”“滯下”等范疇[1],其活動期表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重感等癥狀,而緩解期則表現出“無證”或“微證”的特點,這種“無證可辨”的困境給臨床施治帶來諸多挑戰。脾腎兩虛,濕邪內蘊是UC緩解期的主要病機[2]。然而,臨床實踐發現基于補脾益腎化濕治法的方藥并不能有效改善緩解期癥狀。因此,需要新的理論來指導UC緩解期的臨床診療。

“五辨”思維是一種融合辨病、辨癥、辨證、辨機和辨人為一體的辨證論治新體系[3]。與傳統分型辨證論治相比,突出病與人、病與機、病與證以及病與癥之間在中西醫認識上的緊密關聯,強調疾病發展的動態演變,統籌考慮人群易感因素在個體上的特殊性。其本質是在整體觀念的指導下充分發揮中西醫結合的優勢,創新并補充傳統辨證論治體系。近年來,“五辨”思維廣泛應用于多種疾病的中醫藥防治中[4-5]。筆者在臨床實踐中采用“五辨”思維模式來解決UC緩解期無證可辨的困境,現將相關經驗介紹如下。

1 辨病:掌握UC緩解期病程特點

1.1 辨西醫病名以掌握緩解期特點

現代醫學將UC緩解期稱為穩定期。此期腸道黏膜炎癥已顯著緩解,臨床癥狀不顯著,但在飲食、情志、環境等外因影響下可能再次出現腹痛、里急后重、粘液膿血便等癥狀。無癥和微癥是UC緩解期的主要特點。無癥是指無典型的消化道癥狀,僅表現為內鏡下或病理的粘膜炎癥;微癥是指無UC的典型癥狀,僅表現為“大便次數增多或糞質清稀”或“大便夾有粘液”等輕癥。

1.2 辨中醫病名強調專病專方

辨病論治是中醫診療疾病的一種基本方法,即根據不同疾病的各自特征,作出相應的疾病診斷,并針對不同疾病或疾病的不同階段,進行相應的或特異的治療。早在西周時期就有關于辨病論治的記載。在《山海經》中載有癭、痔、癰、疽、痹等23種固定病名[6]。《五十二病方》共載醫方280多個,所治疾患涉及內、外、婦、兒、五官各種疾病100多種[7]。這些記載體現了古代根據具體疾病,采取針對性治療的辨病論治思想。UC緩解期屬中醫“久痢”“休息痢”“泄瀉”等范疇。辨病論治的思想更加適合UC緩解期無證可辨的特點。UC緩解期的病機總以脾胃虛弱,濕、熱、瘀壅滯腸道為主,最終導致氣滯血瘀,不通則痛。治療旨在健脾升清基礎上,佐以化瘀、清熱方藥,并自擬健脾化瘀方用于緩解期的治療,采用顆粒劑或丸、散劑長期服用,以圖緩進,臨床療效確切,患者依從性較好。

2 辨癥:剖析UC緩解期病理表現

癥通常指疾病的癥狀和體征,而“五辨”思維指導下的癥的范疇更廣,從宏觀領域跨越到微觀領域,包括患者糞便粘液的性質以及結腸鏡下黏膜征象。

2.1 辨癥以明確氣血盛衰

腸道粘液具有垢膩粘滑的性質,非涕非膿,色白質粘。涕、膿皆為氣血所化,而粘液為痰濕內生,附于腸道乘糟粕而出,順應趨下之勢。粘液為陰中之陽邪,其源于腸中郁熱煎灼津液而成,無論實在活動期還是緩解期均可導致氣血津液的流失。結腸鏡是望診的延伸,脾主肌肉,結腸鏡下所見之腸壁肌肉亦可認為是脾之所主。脾胃為全身氣血生化之源,通過觀察腸壁肌肉可了解脾臟之虛實,進一步判斷氣血之盛衰。

2.2 辨癥以明確病機

研究表明,腸鏡下病理表現與中醫癥狀存在相關性[8-9]。現代醫學根據結腸鏡下黏膜特點將其分為輕、中、重三度[10],可在此基礎上結合臨床經驗進行結腸鏡辨癥。輕度炎癥內鏡特征為紅斑、黏膜充血和血管紋理消失,提示熱盛氣血壅沸,若伴創面水腫則應考慮濕熱為患;中度炎癥內鏡特征為血管形態消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性出血,提示熱盛肉腐,熱入血絡,迫血妄行。重度炎癥則表現為黏膜發紅腫脹,血出急迫,噴涌而出,提示血分實熱,熱迫血行;或黏膜粗糙,色澤暗紅,出血不暢,提示瘀血阻滯,血不歸經;或黏膜發白腫脹或見萎縮,出血量少,隱隱溢出,提示脾不統血,血溢脈外。“辨癥”通過對病理表現的剖析,指導濕熱、血熱、血瘀、氣虛或夾雜互參的臨床用藥,并在專病專方的基礎上加減用藥。

3 辨證:了解UC緩解期動態性質

辨證論治是中醫診治疾病的核心。通過剖析、歸納臨床采集的各種表征信息,進而凝練出能夠揭示疾病本質的證,是“五辨”思維的關鍵過程[11]。辨證是了解UC緩解期動態性質的關鍵環節。

UC緩解期總體以脾胃虛弱、濕、熱、瘀壅滯腸道為主要表現,最終導致濕熱搏結氣血,化腐成膿或熱迫血行。本病虛實夾雜,常伴脾腎陽虛、寒熱錯雜。中州健運,氣血調和則證退難發;氣血怫郁,臟氣不和則證進易發。若脾胃虛弱,濕熱血瘀未解則下利不止,正氣不復,變證叢生,預后不良。因此,通過辨證及時掌握UC緩解期的動態變化,有助于了解疾病性質和病變程度,及時變更治則、治法以提高療效,防止疾病復發或進一步加重。

4 辨機:明確UC緩解期內在機理

“機”即疾病發生發展的“機制”。《素問·至真要大論篇》指出“謹守病機,各司其屬”,說明辨病機是揭示疾病內在機理的關鍵[12]。UC緩解期的主要病機為脾胃濕熱、濁瘀內壅,導致氣血失調。

4.1 辨脾胃濕熱

《醫碥·痢》記載:“不論何臟腑之濕熱,皆得入腸胃,以胃為中土,主容受而傳之腸也。”因此,本病病位在腸腑,其發病之本在于脾胃功能失調。故《景岳全書·痢疾》說到:“凡里急后重者,病在廣腸最下之處,而其病本則不在廣腸而在脾腎。”本病發病之初多有飲食不節史,疫邪病毒從口而入,積滯腐敗于腸間,損傷脾胃。加之本病多生于夏秋之交,暑、濕、熱三氣交蒸,互結而侵襲人體[13]。濕熱熏蒸,導致氣血凝滯腐敗,腸間脂膜血絡受損,化為膿血下痢,所謂“蓋傷其臟腑之脂膏,動其腸胃之脈絡,故或寒或熱,皆有膿血”。因此,脾胃濕熱是本病的基礎病機。

4.2 辨濁瘀內阻

UC初期脾胃升降功能失調,運化水液失司,濕邪壅滯,日久成濁,濕濁阻滯腸間,導致大腸傳導功能障礙,進而氣血壅滯,腸道脂膜血絡受傷,腐敗化為膿血[14]。若膿血不能及時排出或排出不暢,蓄久化為瘀血。盡管緩解期無明顯膿血便,但腸腑間必殘留有痰濁、瘀血。若遇外感、飲食不節、情志失調等誘因必然導致疾病復發,纏綿難預。

5 辨人:強調緩解期個體化治療

徐大椿《醫學源流論》指出:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,且不惟無效,而及有大害者,何也?則以病同人異也。”“五辨”思維吸收“三因制宜”學說,強調通過對“人”的辨識判斷緩解期疾病特點,達到“因人制宜”的目的。年齡和體質使影響UC緩解期預后最主要的因素。

5.1 辨年齡

年齡是影響UC緩解期預后的主要因素之一[15]。青壯年發病的病理因素以濕、熱、毒、食等多見,以實證為主,經積極治療,正氣雖有耗傷,但氣血充盛,因此緩解期治療仍以祛邪為主,少佐以補虛之品。而老年患者多為氣血虧損,脈絡瘀阻,本虛難補,加之濕、熱、濁、瘀等壅滯機體,疾病難愈難緩,其治療以補虛為主,同時祛除病理因素。

5.2 辨體質

體質是影響UC緩解期病機轉歸的重要因素[16]。由于外邪有濕、熱、寒之異,體質有陰陽盛衰之不同,導致治療及預后轉歸各有不同。如病邪以濕熱為主,陽盛之體受邪,邪從熱化則為濕熱痢,陽虛之體受邪,邪從寒化則為寒濕痢,而陰虛之體受邪,則病陰虛痢。或體質素虛,或治療不徹底,或收澀過早,致正虛邪戀,虛實互見,寒熱錯雜,使病情遷延難愈,為時發時止的休息痢。因此,UC緩解期的病機與個體體質密切相關,這直接影響其治療原則。

6 運用“五辨”思維論治UC緩解期案例

患者,男,27歲,2022年4月23日初診。主訴:腹瀉次數增多伴粘液便2月余。患者為計算機行業從業人員,長期熬夜,飲食不規律,半年前飲酒后出現腹瀉,未予重視,逐漸出現粘液便、膿血便,在北京大學第一醫院診斷潰瘍性結腸炎(急性期,右半結腸型),經4個月的西藥治療后排便仍有少許粘液,夾有少許血絲,腹瀉次數1～3次/天,口干口苦,無明顯腹痛、里急后重,矢氣多,肛門無灼熱,舌質淡、苔白、脈滑。中醫診斷:久痢;辨證:脾胃濕熱證。治以健脾祛濕為主,佐以清熱化瘀為輔,予自擬方健脾化瘀方加減治療:當歸20 g、炮姜20 g、柴胡10 g、炒白術15 g、炒白芍15 g、防風10 g、茯苓30 g、黨參15 g、香附10 g、三七6 g、砂仁6 g后下、白扁豆30 g、槐花炭15 g、白頭翁15 g、秦皮10 g、馬齒莧15 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。后多次復診,均以本方加減,服用3個月后隨訪,大便已成型,1～2次/日,未見粘液及膿血便。

按 該患者急性發病后經治療轉入緩解期,雖無膿血、腹痛、里急后重感,但腹瀉、粘液便影響日常生活。根據“五辨”思維分析,該患者辨病屬UC緩解期,辨病機屬脾胃虛弱,濕熱內生,痰濁、瘀血壅滯腸道,辨證屬脾胃濕熱兼濁瘀內阻證,辨人可知患者正值青壯年,長期飲食不規律,憂思焦慮,肝郁氣結、氣血不平。急性期雖瘀血已清,但腸腑內仍濕熱膠著、脾陽未復,予自擬方健脾化瘀方健脾祛濕、清熱化瘀、涼血止痢為法,收效甚快。

健脾化瘀方是筆者治療UC緩解期的經驗方,由逍遙散合四君子湯加三七、槐花炭、白頭翁、馬齒莧化裁而來。根據臨床經驗總結發現,UC緩解期患者受情志影響較大,因此在健脾基礎上強調暢達肝氣的重要性。方中加入三七以化瘀止血,槐花炭增強止血之功,又能清熱,白頭翁、馬齒莧清熱解毒、涼血止痢。結合該患者病情加香附以增強疏肝解郁之效,砂仁以溫中散寒,白扁豆增強健脾利濕,秦皮以收澀止瀉,合而成方,清補兼施,以達健脾祛濕、清熱化瘀、涼血止痢之功。

7 總結

“五辨”思維既是對前人多層次經驗的高度總結,也充分借鑒了現代醫學研究成果。診療過程中辨病、辨癥、辨人、辨機、辨證的綜合運用是對現有“整體觀念”和“辨證論治”的進一步細化和規范,初步解決了防治統一、人群統一、中西醫統一的實踐困境。同時使UC緩解期“難辨”變為“可辨”,創新中醫診療思路,提高臨床療效。然而目前“五辨”思維仍存在不足,例如對微觀病理表現的認識尚且不夠深入,未能充分體現診斷與藥物治療之間的聯系。總之,將“五辨”思維運用于UC緩解期具有一定臨床意義,有待于進一步研究與完善。