基于“損其心者,調其營衛”探析糖尿病心臟自主神經病變的辨治

唐茹夢 王姍 袁如月 胡超越 張曄 楊曉暉

糖尿病心臟自主神經病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy,DCAN)是一種常見的糖尿病性心血管疾病,主要臨床表現包括運動不耐受、體位性低血壓、靜息時心動過速、無痛性心肌缺血等癥狀,早期臨床表現隱匿,診斷率較低,嚴重時可出現惡性心律失常、心肌梗死或猝死[1],增加了糖尿病患者的死亡風險。目前認為主要發病機制是高血糖誘導的氧化應激和毒性糖基化產物等,導致支配心臟和血管的自主神經纖維功能障礙[2-4]。現代醫學多采用降血糖、營養神經以及對癥治療[5]。營衛理論是中醫學的重要組成部分,也是諸多慢性病的基本治療法則[6]。本文結合營衛特點,從病因病機及臨證運用方面探討“調營衛”對DCAN的治療作用,為中醫治療DCAN提供新思路。

1 “損其心者,調其營衛”辨治DCAN的理論基礎

“損其心者,調其營衛”一語出自《難經·十四難》,指內傷心系疾病可以通過“調營衛”的方法治療。營衛源于脾胃化生的水谷精微,由肺氣推動,輸布周身臟腑,因性質有“清”“濁”之別而分,正如《靈樞·營衛生會》中記載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營,濁者為衛。”營衛與氣血息息相關,《難經正義》言:“心主血脈,心損者,宜調其營衛,使血脈有所資也。”故心系疾病可通過“調營衛”達到治療效果。

1.1 營衛與消渴發病的關系

營衛同源,俱為水谷精微所化。營氣發揮著化生血液、營養周身的作用,如《素問·痹論篇》曰:“營者,水谷之精氣也。和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟,絡六腑也。”衛氣主抵御外邪,溫煦周身,《素問·痹論篇》曰:“衛者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸膛。”營行脈中,衛行脈外,二者互根互用,共同維持機體生理功能[7]。

《素問·熱論篇》曰:“榮衛不行,五臟不通,則死矣。”營衛功能失調,氣血津液不得正常運行,則五臟受損,衍生百病,發為消渴,所謂“五臟皆柔弱者,善病消癉”。丁元慶[8]提出,嗜食膏梁厚味可導致營衛化生過多,布散不及,過剩囤為膏脂。飲食不節,脾胃過用其度,營衛失調,衛聚分肉間而為脂,營滯脈中濁其血,發為消渴[9],如《素問·奇病論篇》曰:“此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”

1.2 營衛與心密切相關

《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血。”營乃血之成分,通過泌其津液,滲注脈中,化而為血。營氣充足則血液化生有源,心脈充盈,臟腑經絡得以所養。衛氣行于脈外,具有護衛周身,抵御外邪侵害之功能,乃人身之蕃籬,衛氣充足是保證血脈正常運行的第一道防線[10]。《靈樞懸解》言:“營衛者,經絡之氣血,氣行脈外為衛,血行脈中曰營。”營衛與氣血為體用關系[11],即營衛為氣血之用,氣血為營衛之體。營衛和平則氣血運行正常,五臟安調。

營衛通過氣血與心聯系,營衛正常則氣血調和,心脈通暢。《難經集注》云:“心者,營衛之本”,道出營衛與心密切相關。營衛失調引起氣血代謝失常,既可引起氣血虧虛導致心脈失養,亦可形成瘀血、痰濁等實邪痹阻心脈。韓曉偉[12]認為營衛失調為心血管疾病的中心病理環節,貫穿疾病發生發展的全過程。心主血脈,心若受損,氣血失和,可通過調營衛助心恢復,即所謂“損其心者,調其營衛”。

1.3 營衛與自主神經系統有相通之處

營衛二氣在人體周身運行不止,與自然界晝夜陰陽的變化規律一致[13]。《靈樞·營衛生會》曰:“衛氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止。”人以天地之氣生,四時之法成,人體內由交感神經與副交感神經組成的自主神經系統同樣有晝夜規律。交感神經調控陽性表現,具有升壓,加快心率的作用,與衛氣相對應。副交感神經調控陰性表現,抑制亢奮的交感神經活動,使機體處于低能量消耗狀態,與營氣相對應[14],二者互相拮抗又協調地調節器官的生理活動與營衛二氣相互制約、相互為用有相通之處。

《靈樞·營衛生會》在論述老年人晝夜節律失調與營衛有關提到“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少,而衛氣內伐”,道出老年人氣血虛,營衛枯澀,這與現代研究老年人自主神經調節能力降低導致的失眠、夜間高血壓、夜間低血糖等現象相符[15]。

2 營衛失調是DCAN的核心病機

DCAN是在消渴病的基礎上引發的心臟病變,病位在心,多表現為虛實夾雜的證候特點,主要病理機制是支配心臟和血管的自主神經纖維受損,引起交感與副交感神經失衡,導致心率和血液動力學異常[16]。倪青教授[17]認為糖尿病及其相關并發癥的發生離不開營衛失調。魏芹等[18]認為營衛失調與心臟自主神經病變存在相關性,進而提出調和營衛平衡心臟自主神經的治則。董其美教授[19]認為DCAN病機為心火內熾、胃強脾弱、營衛失和、心神擾動,并提出以調為基、以味統方、酸苦調斂的治法。可見營衛與糖尿病、心臟自主神經病變之間的關系非常密切,據此提出營衛失調是DCAN的核心病機。

2.1 營衛不榮,氣血虧虛

營衛均由中焦脾胃化生,同源于水谷精微。營主血,營氣充足則血液化生有源。衛主氣,推動一身氣化,是保障血脈通調的屏障。《素問·逆調論篇》曰:“營氣虛則不仁,衛氣虛則不用,營衛俱虛則不仁且不用。”營虛則血涸,衛弱則氣竭,營衛不榮,則心脈氣血衰少,心失濡養,故DCAN患者常可并見乏力、心中空虛無主、悸動不安、上下氣不銜接等,此皆為營衛不榮之機。DCAN患者常出現運動耐受能力下降,中等強度的體力運動即出現身體不適,影響心肺功能。《難經·三十二難》曰:“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛,相隨上下,謂之榮衛。”營衛與心肺關系密切,營衛不榮,津血生化乏源,氣血虧虛則心肺失養,易出現氣短、乏力。

2.2 營衛不通,氣血壅遏

營衛二氣在脈絡、臟腑內正常流動,是人體機能正常的基礎。《研經言》曰:“惟血隨榮氣而行,故榮氣傷則血瘀;津隨衛氣而行,故衛氣衰則津停。”營衛循行失常,營氣澀而不行,衛氣郁而不舒,津血運化布散不及聚而成痰瘀,痰瘀痹阻心脈,可致心脈壅塞,不通則痛,可發為胸痹心痛。《傷寒論·辨脈法》指出:“營衛不通,血凝不流。”營衛失調,脈道不利,氣血運行不暢,衛氣逆行,營失制約,則血壓調節受損,導致血壓波動異常、頭暈、心煩亂等。DCAN患者表現出的胸痹心痛、體位性低血壓、頭暈等恰是營衛不通所致。

2.3 營衛不偕,陰陽失衡

營衛二氣陰陽相貫,循行不休,保證人體正常生命活動。若營衛失和,衛氣虧虛,衛外功能減退,毛孔開合失司,衛表不固,營陰失守,則自汗也。營陰空虛,虛火內生,夜間陽入于陰,鼓動虛火迫津外出,乃盜汗也。營衛與寤寐關系密切[20],白晝衛氣護于脈外,夜晚衛隨營運行于里,營衛二氣相互協調,故晝精而夜瞑。衛氣運行失常,陽不入陰,陽盛陰衰、陰陽失交導致睡眠障礙[21]。DCAN發病過程中常伴有汗出異常、睡眠障礙等癥狀,皆由營衛不偕所致。營衛不偕,衛氣無以衛外,營陰無以內守,夜間陰陽交替時陽氣內藏,陰分當令,出現陰陽失交[22],故DCAN患者病情常于夜間加重,可出現夜間低血糖,夜間心律失常等。

3 從“損其心者,調其營衛”角度探析DCAN治療

“損其心者,調其營衛”具有完備的理論依據,既繼承傳統理論又符合DCAN現代發病機制的認識。研究證明,調和營衛法可以改善心肌微循環,減輕炎性反應與氧化應激,進而達到保護心臟的作用[23]。亦有學者經臨床研究發現,調和營衛法可以顯著改善DCAN患者臨床癥狀,改善心率變異性指標,糾正心臟自主神經失衡[24],足見從營衛角度治療DCAN是有效的。

3.1 營衛虧虛者治以補養

脾為后天之本,營衛氣血化生之源。脾胃健則氣血生,營衛充足,脈道血行得通,心有所養。營衛虧虛者應重視調補中焦,建立中氣以啟營衛生化之源[25],故而營衛虧虛者應重視補益脾臟,培脾土以資營衛,可選用小建中湯,正如《金匱要略心典》云:“欲求陰陽之和者,必求中氣,求中氣之立者,必以建中也。”

營行脈中為衛之根,衛行脈外為營之華,營陰受損則衛陽無從轉化,衛陽虛弱則營陰無以依附,二者互根互用,最終可以導致營衛俱虛,當以雙補營衛,臨證中當首推炙甘草湯。張景岳曰:“善補陰者必于陽中求陰,陰得陽升而泉源不竭;善補陽者必于陰中求陽,陽得陰助而生化無窮。”此方通陽益氣與滋陰養血藥物相佐,補營陰而益衛陽,陽中求陰,陰中求陽,使心陽得以溫煦,心陰得以滋養,則津液復生,枯槁復潤,主宰有權,癥狀自消。王永成等[26]研究發現炙甘草湯能抑制炎癥細胞因子,對心律失常患者心臟自主神經病變及炎癥損傷具有修復作用。

3.2 營衛壅滯者治以暢通

營衛壅滯,氣血運行不暢,血脈阻滯,滯留而為瘀血。津血同源,二者均有賴于營衛的氣化作用,營衛不通,津液不得正常輸布,聚而成痰。正如《景岳全書·非風》云:“凡經絡之痰,蓋即津血之所化,使果營衛和調,則津自津,血自血,何痰之有?”營衛運行失度,衛氣郁而不舒、營血澀而不行是痰濁、瘀血形成的主要原因[27]。吳以嶺教授[28]提出調營衛氣血治療脈絡病變的用藥規律,將常用藥物分為流氣暢絡、化瘀通絡、祛痰通絡、解毒通絡等,指出營衛氣血的暢通是保持脈絡通暢的必備條件。臨床研究發現具有通脈舒絡、活血化瘀作用的丹紅注射液可明顯改善DCAN患者心血管自覺癥狀及心率變異性,提高心臟自主神經功能[29]。

金元四大家之一張從正提倡以攻為補,認為“損有余即是補不足”。臨證時應根據患者的病癥,辨證論治,靈活運用理氣、祛瘀、化濁之品以滌蕩祛邪,令氣血津液運行通利,達到氣機調達與血脈通利的目的。偏于氣郁者治當暢通行氣,常用柴胡、枳殼、青皮、香附、木香等。兼瘀血者,多用丹參、紅花、雞血藤、鬼箭羽、三七等,甚者可酌加蟲類藥物增強通絡行血作用,如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等。痰濁偏盛,治以祛痰化濁,可用瓜蔞薤白半夏湯加減。氣滯血瘀者,治宜氣血雙調,可用血府逐瘀湯以行氣活血,復衛氣營血之功。氣機暢、瘀滯通、痰濁消則營衛通,機體正常生理功能得以恢復。

3.3 營衛不偕者治以調和

《靈樞·五亂》曰:“營衛相隨,陰陽已和。”《傷寒論》平脈法亦載:“陰陽相抱,榮衛俱行,剛柔相搏,名曰強也。”對于營衛不和者,應以滋陰和陽、調和營衛為法,維持營衛二者“亢則害,承乃制”動態平衡狀態。臨床常以經典方劑桂枝湯為基礎,隨證化裁。《醫宗金鑒》提到:“桂枝君芍藥,是于發汗中寓斂汗之旨,芍藥臣桂枝,是于和營中有調衛之功。”桂枝湯中桂枝辛甘而溫,溫陽通衛,白芍酸苦而寒,滋陰斂營,兩者相反相成,外散內斂,溫經和里,體現了動態平衡的制方思想。

林海青等[30]通過對糖尿病大鼠研究發現,桂枝湯能夠促進睫狀神經生長因子分泌來增加迷走神經的活性,抑制神經生長因子升高減少交感神經亢進,從而有利于維持交感-迷走神經平衡,對糖尿病心臟自主神經平衡方面療效確切。李曉等[31]通過研究鏈脲佐菌素誘導的糖尿病大鼠發現,桂枝湯可降低交感神經標志物酪氨酸羥化酶,升高副交感神經標志物膽堿乙酰氨基轉移酶,改善糖尿病誘導的心臟交感神經高支配,減輕副交感神經失支配,維持心臟交感-副交感神經支配平衡。以上研究均表明調和營衛對于自主神經功能具有雙向、良性的調整作用。

4 小結

現代醫家認為DCAN多屬本虛標實,虛實夾雜,虛有氣虛、陰傷、陽衰之別,實以氣滯、血瘀、痰濁多見,目前尚無統一的辨證治療標準。DCAN具有復雜的、多層面交叉的病理特點,單一靶點的治療措施顯然起不到理想的治療效果。營衛理論是從多途徑、多系統實現機體亢害承制、陰平陽秘的動態平衡狀態,具有較大的臨床意義。從營衛角度發現DCAN的病理機制與營衛失調相吻合,探析營衛與消渴病、心、自主神經病變的關系,提出營衛失調是DCAN的核心病機,以營衛不榮,氣血虧虛;營衛不通,氣血壅遏;營衛不偕,陰陽失衡為三大病機。臨證時,根據患者臨床表現進行辨證論治,靈活運用補養營衛、暢通營衛、調和營衛治法,通過“調營衛”使機體恢復平衡與穩定,氣血平,陰陽和,則病癥自消。