從肝脾論治變應性鼻炎伴焦慮抑郁

黃小芮 劉建華 劉莉莉 張琳婧 鞏政 吳薇 孫紅 董子君 閆占峰

變應性鼻炎是耳鼻喉科的一種常見病、多發病,是鼻黏膜產生變態反應的非感染性慢性炎性疾病[1]。根據流行病學顯示,本病在全球和中國的患病率都居高不下,且有逐年上升趨勢[2-3]。臨床常用西醫治療目標為獲得或維持臨床控制,但存在停藥后易反復發作、藥效逐年減退、癥狀進行性加重的風險[4]。此外,變應性鼻炎容易伴發疲乏、睡眠障礙、焦慮、抑郁等問題,對患者身心影響較大。焦慮抑郁是變應性鼻炎疾病發展、治療過程中最為密切相關的心理疾病。國內外的多項研究表明,變應性鼻炎患者患抑郁癥及焦慮癥的概率顯著高于正常人,自殺傾向也較高[5-6]。中醫學認為肝失疏泄,脾氣虛弱是變應性鼻炎的重要病機,臨床從肝脾論治,通過調和肝脾,可暢達情志,調節氣機,通利鼻竅,兼能緩解焦慮抑郁狀態。

1 中醫治療變應性鼻炎辨證角度各異,臟腑辨證有更廣泛的理論基礎與臨床應用

變應性鼻炎在中醫上屬“鼻鼽”范疇,主要由臟腑虛損,外感邪氣所致,且外感多在臟腑虛損后引起。現代醫家對其病機認識有不同觀點,辨證角度各異,主要可分為六經辨證和臟腑辨證。

1.1 基于六經辨證角度辨治變應性鼻炎

部分現代醫家基于《傷寒論》的六經辨治理論體系治療變應性鼻炎。如從太陽病論治:急性期時,外邪侵襲,可發為太陽表實或太陽表虛證;病久病情發展,由經入腑,可發為太陽蓄水證。從陽明病論治:表不解,內熱生,發為陽明腑實證。從少陽病論治:邪氣交爭于半表半里,發為少陽郁火或寒郁少陽證。從太陰病論治:脾氣虛弱,痰濕內生,發為脾虛濕盛證。從少陰病論治:腎陽虛衰,寒飲上泛或外邪侵襲,發為腎虛水泛或太少兩感證。從厥陰病論治:肝失調達,肺失宣降,濁氣上逆,發為寒熱錯雜證等[7-8]。

1.2 臟腑辨證辨治變應性鼻炎有更廣泛的理論基礎和臨床應用

臟腑辨證在本病中有更廣泛的理論基礎與臨床應用。如國醫大師干祖望教授認為本病與肺脾腎相關,多數醫家認同其觀點。《鼻鼽中醫指南》也將本病分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經伏熱四型。但此認識并不能完全滿足臨床需求。劉大新教授提出臨床還常見肝郁氣滯、氣滯血瘀證型[9],熊大經教授辨治此病時也多以少陽不利,疏肝利膽為主[10]。所以不能忽略肝臟與本病關聯。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅。其宗氣上出于鼻而為臭。”鼻為血脈多聚之處,肝脾兩臟是氣血生化的樞紐,從肝脾兩臟入手對于變應性鼻炎的辨治尤為重要。

1.2.1 肝脾在相應四時的氣候特點符合變應性鼻炎疾病特征 肝在時應春,《素問·金匱真言論篇》曰:“東風生于春,病在肝。”春季人體肝氣易應時而旺,肝旺之人或肝郁脾虛之人在春季易表現出各種疾病。變應性鼻炎在春季高發,提示其發病與肝關系密切。脾在時應長夏,《素問·太陰陽明論篇》:“脾者土也,治中央,常以四時長四藏,各十八日寄治,不得獨主于時也。”據此斷定長夏在四季的最后18日。變應性鼻炎在季節變化時也易誘發,也提示其發病與脾關系密切。

1.2.2 肝脾兩經的循行直接或間接經過鼻部 足厥陰肝經入頏顙,頏顙的解剖位置即為鼻咽部。足厥陰肝經循行路線經過鼻咽部,其臟腑經氣的盛衰會直接影響鼻之生理病理。足陽明胃經起于鼻旁,絡脾,脾通過經絡的聯系對鼻產生影響。足厥陰肝經、足陽明胃經循行均經過鼻竅,脾胃互為表里,故肝及脾胃生理功能的正常運行與否對鼻之通利影響甚大。若肝氣郁結,脾胃虛弱,肝脾經氣不通,氣機失調,則鼻竅不通[11]。

1.2.3 肝脾的生理功能調節鼻竅通利 肝主疏泄,調暢氣機。肝氣條達,清陽之氣上通于鼻竅,鼻竅才能通利。肝主藏血,肝血充沛,上奉于鼻竅,才能發揮正常的嗅覺和呼吸的功能。肝失疏泄,氣機逆亂,會導致鼻竅閉塞。肝血不足,鼻竅失養,也會出現鼻竅功能下降。脾為后天之本,氣血津液生化之源,鼻竅有賴于脾氣滋養。《四圣心源》曰:“清氣之升,由鼻上達……清氣不升而濁氣上逆,則病見于鼻。”[12]脾主升清,脾氣一虛,則鼻竅不通。若脾氣虛弱,氣血津液化源不足,或脾失健運,水濕停聚鼻竅而出現鼻塞流涕、嗅覺失靈等癥狀。

1.2.4 肝脾兩臟功能失調易累及他臟,加重變應性鼻炎癥狀 肝脾兩臟對于全身氣血正常運行至關重要,極易影響其他臟腑。肝主暢達全身氣機,脾為氣機升降樞紐,肝脾不調,兩臟調節氣機功能受損,則肺氣宣降之功亦受影響,肺竅不通。脾主運化,若脾虛失運,日久肺臟滋養不足,致肺氣虛弱,肺主皮毛,腠理不固,易受外邪侵襲。肺又開竅于鼻,肺氣不足則易致外邪、異氣侵襲而發為鼻鼽。若脾氣虛弱,運化失司,水濕內停,則生痰飲。痰飲屬陰,日久傷陽,易使肺脾陽虛,腠理不固,外邪易襲并濕邪內困,上犯蒙蔽清竅,亦使鼻部為病。腎主一身之陽,肺脾陽虛亦影響腎,造成肺脾腎陽虛之證。腎陽不足,攝納無權,氣不歸原,溫煦失職,腠理、鼻竅失于溫煦,則外邪易侵,引起打噴嚏、流清涕等。

2 基于肝脾理論淺析焦慮抑郁

焦慮、抑郁在中醫上歸屬于“郁病”范疇,其病機復雜,多數醫家認為與心、肝、脾、腎相關,氣機郁滯是關鍵。目前各醫家對于本病辨證角度各異,部分醫家從三焦玄府理論、六經理論等辨治本病,臟腑辨證是其主流。

2.1 多種辨證角度辨治焦慮抑郁

現代醫家從多種角度辨治本病,除臟腑辨證外,以三焦辨證和六經辨證為多。任路教授認為此病源于三焦玄府不通致氣液、氣機、陽氣不暢致病[13]。司國民教授認為本病為厥陰病,應用烏梅丸為基礎加減治之[14]。霍青教授認為本病病機為三陰三陽開闔樞變化失常,導致氣機失調,陰陽失衡,發為郁病[15-16]。徐航醫師從三焦辨證角度認識疾病的發生發展等[17]。

2.2 臟腑辨證角度辨治焦慮抑郁

多數醫家辨證本病以臟腑辨證為主,認為本病與心、肝、脾、腎四臟有關。國醫大師張震認為治療本病以調肝為主,脾腎為輔[18]。胡捷教授認為本病初期病機為肝郁脾虛,心神失養;中后期病機為腎虛肝郁、腎氣不足[19]。楊震教授認為肝經郁熱是其基本病機[20],喬樹真教授認為肝臟是本病的關鍵臟腑[21]。從肝論治是其主流,筆者認為脾臟與本病的關系未得到充分認識。早在《金匱要略》中張仲景就以提出用甘麥大棗湯健脾養神治療婦人情志疾病。《通俗傷寒論》說:“思慮傷脾損神,猶關于精神。”[22]《讀醫隨筆》載:“脾主中央濕土,其體淖澤……其性鎮靜,是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之。土為萬物所歸,四氣具備,而求助于水和木者尤亟……故脾之用主于動,是木氣也。”肝脾易相兼為病。張從正在《儒門事親》中提出郁病是由肝脾郁結引起。王慶國教授也認為少陽樞機郁結不通是本病的主要病機[23]。《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”肝脾兩臟生理功能的正常是氣機和血脈在機體內規律運行的重要基礎,肝脾調和才可氣血沖和,郁病不生,故從肝脾兩臟辨治郁病至關重要。

2.2.1 從肝論治郁病 王孟英認為七情之病必由肝起。肝主疏泄,可暢達全身氣機,調暢情志,氣機失常,則易于郁滯,情志抑郁;郁易化火,肝火上炎,則急躁易怒。《外經微言》云:“此肝木自郁也。木喜疏泄,遇風寒之邪,拂抑之事,肝輒氣郁不舒。”[24]肝喜疏泄,卻易受邪,外邪內因均可致肝郁氣結,情志不舒,發為抑郁躁怒。《筆花醫鏡》云:“婦女以血為主,血足則盈而木氣盛,血虧則熱而木氣亢,木盛木亢,皆易生怒。”[25]肝主藏血,肝臟有損,或肝臟調和,血虛血足,都使木氣亢盛,發為恚怒。肝血虛不能濡養全身,且易累心臟,造成心肝血虛,心神不寧,則為情志抑郁。肝體陰而用陽,肝血滋養是肝主疏泄的基礎,否則疏泄太過,肝氣失于收斂,均會導致氣機逆亂。肝屬木,脾屬土,木克土,朱丹溪又提出“肝常有余”,則肝常易克脾,肝脾不調,氣血失和,則生諸病,情志失常。

2.2.2 從脾論治郁病 郁病多在中焦。脾胃居中焦,調節氣機升降,脾升胃降,脾臟弱虛,則脾氣不升,下陷而內郁,則情志抑郁。《黃帝內經研究大成》認為“脾胃主神志的關鍵之處在于氣機樞轉”[26],氣機樞轉正常才能維持全身氣血、陰陽、臟腑功能的正常運轉運行。脾在志為思,張景岳也認為情志有三郁,其一為思郁,結于心而傷于脾,思慮氣結,表現為婦人憂郁,情緒不寧。脾主運化水濕,脾氣一虛,易生痰濕,痰濕最易阻滯氣機,痰氣互結,則情志不暢,精神抑郁。《素問·八正神明論篇》云“血氣者,人之神”,提出人的精神活動有賴于氣血充足。《靈樞·平人絕谷》曰:“血脈和利,精神乃居,故神者,水谷之精氣也。”脾為后天之本,主運化,亦主統血,水谷精氣化生營氣,則血脈和利,氣血充足,滋養精神,情志正常。虛則水谷精微不足,精神不利,則情志抑郁,虛則血脈不利,神失所養,情緒不寧。脾藏意,《靈樞》謂“脾憂愁而不解則傷意,意傷則悗亂”,過度的憂愁會傷意,意傷就會苦悶煩亂,情緒不寧。《本草備要》云:“思慮過多,則心脾傷而血耗。”思慮過多損傷心脾,氣血生化受損,久則心血不足,精神得不到足夠滋養。張錫純認為“肝脾者,相助為理之臟也”,脾運化水谷精微功能需要肝臟與脾臟協同作用。肝脾和調,則氣血沖和,精神、情志正常。

2.2.3 肝脾兩臟失調,情志不暢致變應性鼻炎 《濟生方》曰:“夫鼻者肺之候,職欲常和,和則吸引香臭矣。若七情內郁,六淫外傷,飲食勞役,致鼻氣不得宜調,清道壅塞。”[27]肝脾不調時,肝氣郁結,脾氣虛弱,氣機不暢,氣血不足,均可致情志不暢,飲食失宜,則致鼻部氣機失調,津液輸布失常,導致鼻塞等癥狀。肝脾不調時,或肝脾經氣不通,氣機失調,或肝脾功能失調,不能滋養,致鼻竅不通,情緒不佳,日久可成抑郁焦慮,情志不暢又會加劇鼻部癥狀,形成惡性循環。

3 從肝脾論治變應性鼻炎伴焦慮抑郁有基礎研究與臨床研究的證據支撐

3.1 從肝脾論治變應性鼻炎伴焦慮抑郁的基礎研究證據

變應性鼻炎是多種免疫細胞,多種細胞因子、神經肽、受體參與,使輔助T細胞免疫失衡,釋放組胺、胰蛋白酶、白三烯和前列腺素等多種炎性介質的免疫反應。與情緒的關聯是復雜的。變應性鼻炎伴發焦慮抑郁狀態的機制研究尚不明確,影響其狀態發生的途徑有多種,其中一種如下;變應性鼻炎的整個變態反應過程中,釋放多種白細胞介素(interleukin,IL),有研究顯示變應性鼻炎小鼠的IL-1β、IL-6水平升高[28-29],而IL-1β水平的升高會使焦慮、抑郁加重[30-31],并且它可激活下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamo-pituitary-adrenal,HPA)軸,刺激促腎上腺皮質激素和皮質醇的釋放,進而使5-羥色胺釋放減少,導致抑郁焦慮狀態的發生[32-34]。表明變應性鼻炎患者升高的細胞因子會促使調節情緒正常的神經遞質減少,導致情緒異常。肝郁、脾虛可導致5-羥色胺表達下降,調和肝脾可使5-羥色胺水平上升,改善抑郁癥狀[35-36]。且肝臟、脾臟都是人體重要的免疫器官,參與細胞免疫及體液免疫,降低促腎上腺皮質激素的水平,肝臟還直接參與HPA軸的反饋[37-38]。中醫學的肝和脾的功能涵蓋了現代醫學肝臟和脾臟的功能,所以肝脾不調時,氣機不暢,氣血不能滋養鼻竅,痰濕阻滯,發為變應性鼻炎,HPA軸被激活,5-羥色胺水平降低,焦慮抑郁發生。疏肝健脾后,相關的IL-1β、IL-6等細胞因子水平逐漸降低,HPA軸的激活可被抑制,情緒和變應性鼻炎癥狀都會逐漸減輕。

3.2 從肝脾論治變應性鼻炎伴焦慮抑郁的臨床依據

一項關于變應性鼻炎患者伴焦慮抑郁狀態的體質研究表明最為相關的為氣郁質、氣虛質、痰濕質、血瘀質,此四種體質均與肝脾兩臟密切相關[39]。多項臨床研究也證明,從肝脾論治可有效改善焦慮、抑郁狀態[40-41]。現代研究表明改善心理狀態可減輕變應性鼻炎癥狀。易燭光等[42]的關于氟哌噻噸美利曲辛聯合特異性免疫治療對變應性鼻炎伴焦慮(抑郁)患者的研究說明,在伴有心理問題的變應性鼻炎患者中,使用抗抑郁藥物、心理干預等干預措施,可使變應性鼻炎癥狀、焦慮、抑郁得分下降,在客觀上也能減少炎性因子的產生[43]。秦靜[44]的研究表明,對變應性鼻炎患者進行心理干預、抗組胺藥與糖皮質激素聯合治療同時進行,較單純藥物治療總有效率高。唐冰潔[45]的研究也表明,對于中、重度變應性鼻炎患者藥物治療的基礎上加以心理干預療效優于單純藥物治療。以上研究表明心理干預和抗抑郁藥物可減輕變應性鼻炎及焦慮抑郁癥狀,而從肝脾論治較抗抑郁藥物療效更持久穩定。所以從肝脾論治,可有效改善心理狀態,并減輕變應性鼻炎的癥狀。還有研究表明患者血清中的IL-6與抑郁狀態呈正相關,小柴胡湯可降低IL-6在血清中的含量[46-47]。由此說明,從肝脾論治此病,從整體觀出發,可調理患者的體質,整體改善患者身體狀況,同時控制改善變應性鼻炎及心理狀態。

4 調和肝脾論治變應性鼻炎伴焦慮抑郁三法

變應性鼻炎伴焦慮抑郁和肝脾、氣血的聯系密切,調和肝脾是治療變應性鼻炎伴焦慮抑郁的關鍵。根據其病情的不同階段,應運用以下不同治法。

4.1 和解樞機法以調和肝脾

鼻竅的通利離不開氣機的通暢,肝主暢達全身氣機,脾為氣機升降樞紐,和解樞機治法可肝脾同調。小柴胡湯是和解樞機的經典方劑,既可疏利肝膽,又可健脾和胃,使氣機升降正常。劉靜教授和王慶國教授亦常用小柴胡湯治療變應性鼻炎少陽不利證[48-49]。他們雖然未明確提出此證患者有情緒問題,但都認為此病與情志相關。熊大經教授明確提出變應性鼻炎患者有焦慮抑郁問題,采用小柴胡湯化裁治療本病,在此方基礎上還常加白芍、郁金、延胡索等藥[10]。

4.2 疏肝健脾祛痰以調和肝脾

《血證論》曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥在所難免。”[50]水谷運化有賴于肝氣疏泄,若肝疏泄能力失常,脾主運化水谷亦失常,則易生水濕痰飲。肝郁脾虛時,肝氣郁結,脾失健運,陰血暗耗,氣血生化不足,還易導致血虛。劉大新教授認為現代人欲望太大,積而成病,過敏性鼻也與肝氣郁結,脾胃虛弱有密切關系,臨床上用逍遙散加減疏肝健脾祛痰[51-52]。

4.3 調和肝脾基礎上益氣溫陽以調和諸臟

肝脾的功能失常也會逐漸影響肺腎,使變應性鼻炎發生發展,若不能使失衡之氣機調暢,日久則使正虛邪實,波及多臟,反復發作,遷延難愈。若病情發展,首先易累及肺氣,肺脾氣虛,李淑良教授治療治療此證患者時,常用玉屏風散健脾益肺[53]。其次,脾虛易生痰飲,損傷陽氣,肺脾陽虛,臨床上多用小青龍湯合玉屏風散健脾溫肺,散寒化飲[54]。最后,陽虛日久,累及腎陽,造成肺脾腎陽虛,李高彪教授治療此證患者時用麻黃附子細辛湯合理中湯健脾溫腎,助陽解表[55]。本病核心是肝脾不調,病久會涉及諸臟,應在調和肝脾基礎上,學習各家經驗,根據病情進行適當加減。

5 小結

變應性鼻炎是臨床中常見的疾病,多項研究表明變應性鼻炎患者中伴焦慮抑郁者占比較高。變應性鼻炎伴焦慮抑郁多由外邪侵擾、七情內傷、臟腑虛損導致肝脾不調,發為本病。隨著研究深入,變應性鼻炎伴焦慮抑郁的免疫反應被發現與肝脾兩臟有密切關系。同時,臨床試驗也間接證明了調和肝脾在治療變應性鼻炎伴焦慮抑郁的關鍵作用。本文提出從肝脾論治,總結出調和肝脾,和解樞機、疏肝養血,健脾祛痰、調和肝脾,益氣溫陽三法,豐富了臨床辨證思路,對于該病的治療有一定創新意義。但目前無規范化的大型臨床試驗,缺乏藥理機制及療效評價研究,仍需進一步探索研究。