“風藥勝濕”的臨床應用探析

趙永鑫 劉南陽 裴卉 李浩

“風勝濕”一詞源于《素問·陰陽應象大論篇》:“中央生濕,濕生土……濕傷肉,風勝濕;甘傷肉,酸勝甘。”金元時期醫家李東垣運用“藥類法象”的思想,將防風、羌活、柴胡等具備“風升生”特點的藥物分類為“風藥”,并依據《內經》“風勝濕”思想提出了“諸風藥皆是風能勝濕”的觀點。現如今,“風藥勝濕”理論已成為眾多醫家的共識,在治療濕邪為患的疾病中療效確切。本文對風藥、風勝濕、風藥勝濕的概念及理論內涵加以梳理,并總結出風藥勝濕的作用為風藥健脾、風藥升陽、風藥宣肺、風藥開玄、風藥增效五個方面,以期為臨床診療提供幫助。

1 風藥的概念

風藥之名,首見于唐朝,《外臺秘要》中有“冷加熱藥……風加風藥”之說,《儒門事親》亦有“病破傷風……以風藥投之”“大凡中風涎塞,往往只為斷風,專求風藥”等論述。這一時期諸典籍所言風藥僅為“治風”之藥的簡稱,并無勝濕之效相關論述[1-2]。到金代,張元素結合《黃帝內經》中藥物四氣五味與五運六氣的觀點,提出“藥類法象”理論,將藥物按其特點歸納為“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類,并在《湯液本草》中將其整理為“風升生,味之薄者,陰中之陽,味薄則通”,共包含防風、羌活、獨活、柴胡、升麻、川芎、白芷等20余味,形成了“風藥”概念的雛形。其弟子李杲在此基礎上進一步發展完善,在《內外傷辨惑論》中說道:“味之薄者,諸風藥是也,此助春夏之升浮者也,此便是瀉秋收冬藏之藥也”,明確了風藥的概念,更在此基礎上提出了“諸風藥皆是風能勝濕”。此后,歷代醫家提及風藥多依李杲之意,并在此基礎上進行闡發,如《醫學入門》:“肝主春,于時自子至卯,為陰中之陽,風藥應之,如防風、羌活、升麻、葛根之類,自地而升天,味之薄者是也。”清人徐大椿:“凡藥之質輕而氣盛者,皆屬風藥。”

現代中藥學依據藥效的分類方式,給“風藥”這一概念帶來了一定的歧義。一般認為,現代風藥分為狹義和廣義兩類[2],狹義風藥指符合李東垣所言的“藥中味薄者”,稟風木之屬,其性升浮發散。而廣義風藥則泛指具有祛風或治風作用的藥物,主要為現代中藥分類中的解表藥、祛風濕藥、平肝熄風藥以及其它藥類中兼有治風作用的一些藥物。兩種分類方式一為藥物特點的法象概括,一為依據功效主治進行分類,二者之間具備具備一定聯系,但其內涵和涵蓋范圍并不相同。可以看出,風藥勝濕所言主要針對狹義風藥,而對廣義風藥并不適應。

2 “風藥勝濕”的理論發展

“風藥勝濕”理論源遠流長,最早可追溯至秦漢時期。《素問·陰陽應象大論篇》言:“中央生濕,濕生土……濕傷肉,風勝濕;甘傷肉,酸勝甘。”《傷寒論》《金匱要略》等醫經雖未見風藥之名,但其治濕所用方劑中亦多見風藥,如麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等均以麻黃為君藥,而葛根、柴胡、獨活、細辛等藥在濕證中亦有所運用。至金元時期李東垣結合“藥類法象”理論,將“風勝濕”理論引入臨床,進一步拓展為“風藥勝濕”,明確提出風藥可治濕癥。例如,《脾胃論》云:“故必用升陽風藥即瘥……大法云:濕寒之勝,助風以平之。又曰:下者舉之,得陽氣升騰而去矣”“諸風藥皆是風能勝濕”。濕為土病,風為木藥,木可勝土,故風亦勝濕,風藥勝濕是中醫取象比類理論到臨床的一次成功應用,如《蘭室秘藏》所云:“蓋風氣上沖,以助勝濕。”《醫方考》中亦言:“以風藥而治濕,如卑濕之地,風行其上,不終日而濕去矣。又曰無竅不入,惟風為能。”清代葉天士在《臨證指南醫案》中言:“用藥總以苦辛寒治濕熱,以苦辛溫治寒濕, 概以淡滲佐之,或再加風藥。”民國時期醫家張簡齋將風藥勝濕進一步細化為“風勝托化” “風勝疏化” “風勝疏導”“風勝和絡”等治則,更增強了其對臨床用藥的指導價值。

現如今,風藥勝濕理論愈發為臨床醫家所重視,成為了研究的熱點。王明杰等[3]認為風藥與它藥配伍具備增效作用,尤善增強健脾益氣、利水除濕等藥功效。段李桃等[4]認為濕困中焦的臨床癥狀與致病微生物侵襲胃腸道相類似,并在整合現代藥理研究的基礎上,提出“風藥勝濕”與風藥對病菌的益殺作用相關,風藥通過對腸道菌群的調節,來起到“勝濕”的效果。在現代醫療臨床實踐中,風藥勝濕理論亦不局限于古人所述泄瀉等病證,在潰瘍性結腸炎、過敏性紫癜、腎小球腎炎、糖尿病、冠心病、皮膚病等多種疾病中均有著廣泛應用[5-8]。“風藥勝濕”是中醫取象比類思維在臨床中的應用體現,其對濕性疾病的治療效果不局限于一臟,而是多臟腑、不同層次共同作用的結果,這不僅大大提高了臨床療效,同時也給臨床辨證用藥提供了一種新的思路。

3 風藥發揮勝濕功用的臨床路徑

3.1 風藥健脾,水濕得運

濕邪為病,首當責之于脾胃。《素問經注節解》曰:“脾本濕土,而性則喜燥,蓋濕極則氣滯而不能運化矣。”脾居中土,灌溉四旁,主運化水濕。脾虛不運則易為濕邪所困,脾之陽氣不得升發,而致水濕泛濫。李東垣認為脾胃諸證總以“陽氣不升”為要,言“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”。脾虛則濕困,需以“升陽益氣”之法健運脾胃,如“大凡圣人立法,且如升陽或發散之劑,是助春夏之陽氣,令其上升”。陽氣既升,春夏之令得行,脾復健運,水濕之邪則除,是其“春氣升則萬化安”之謂。

風藥多味辛甘而發散,性升浮走竄,能升脾陽而助運化水濕,或芳香辟濕濁而醒脾神,如李東垣所言:“柴胡引清氣行少陽之氣上升,升麻引胃氣上騰而復其本位,便是行春升之令。”《醫方考》亦云:“羌活、獨活、防風、柴胡能升舉清陽之氣,而搜百節之濕。”明代李中梓以“升、柴、羌、葛”等風藥祛濕止瀉,言其:“鼓舞胃氣上騰,則注下自止。又如地上浞澤,風之即干。”嚴靜等[9]認為風藥性味多苦、溫,苦能燥濕,溫能助脾陽而化濕,使濕邪得去,脾胃得運,泄瀉得止,是治療相關疾病的特色用藥。

3.2 風藥升陽,氣化得行

腎者,水之臟,人體水液代謝的正常運行離不開腎陽的氣化蒸騰作用,如若腎陽虧虛,腎失其主水之職,則水液不得蒸騰,氣化失司,水道不暢,水濕潴留于體內,可引起水腫等濕性疾病。水濕為陰邪,性重濁粘滯,易傷陽位,流于下焦則易困耗腎陽,腎失溫煦之職,水濕不得溫化,進一步加重癥狀,形成惡性循環。風藥通陽,又具升散之性,功善升提陽氣,能通達腎陽,助腎陽上蒸,恢復腎的氣化作用,以達其勝濕之效。

另一方面,臨床水腫、蛋白尿等癥的患者往往病程日久,濕邪與瘀血膠著為害,致腎絡不通,血脈失和,病情遷延難愈。風藥亦具備通經活絡之效,可行腎絡瘀滯,使腎絡血脈通利,氣化功能正常,水液得出,濕邪得祛。于俊生[10]臨床善用風藥治療腎系疾病,對腎炎水腫內有瘀血者常用越婢湯加荊芥、防風等藥,臨床療效確切。

3.3 風藥宣肺,水道得通

除脾腎外,肺亦與水濕之邪關系密切。中醫認為肺為水之上源,主通調水道,人體水液的正常運行需要肺氣的宣降來實現。而肺又為人體之華蓋,居其余四臟之上,易受風邪等外邪侵襲。如肺臟受襲,影響其宣肅功能失常,水道不通,風遏水阻,可引起機體內水濕泛濫。風藥味辛性溫,溫則能通,辛則能行能散,且又稟風木升發之性,故風藥臨床可宣暢氣機,祛邪外出。臨床針對上焦濕邪,可用麻黃、荊芥、薄荷等藥宣發肺氣,透邪外出,以恢復肺氣之宣降,水道得通,氣機得暢,外邪得以宣發而出,水濕之癥自當痊愈。

3.4 風藥開玄,濕邪得透

《素問·水熱穴論篇》言:“所謂玄府者,汗孔也”,《素問玄機原病式》亦言:“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者,謂玄微府也……乃氣出入升降之道路門戶也。”玄府作為氣液排泄的重要結構,與人體水液代謝關系不可謂不密切。玄府郁閉不通,汗液不得自汗孔外泄,水液代謝失常,濕邪內生,可致泄瀉、水腫等相關疾病[11]。另外,玄府與腎、三焦相溝通鏈接,腎者主通調水道,而三焦有“決瀆之官,水道出焉”之稱。玄府開闔失司,水道不通,水液不得外泄而成水濕,進而可釀生濕熱瘀毒之邪,引起冠心病、腎炎、關節炎等多種疾病[12-14]。風藥為臨床最常用、最有效的一類開通玄府的藥物[15],可有效調節玄府開闔功能,開郁閉之氣,行停聚之濕,促進機體水液代謝,且風藥性升散,可使體內水濕之邪透汗孔而出,改善濕性疾病所致機體內水液停滯積聚。

3.5 風藥增效,助除濕之力

現代研究顯示,風藥除自身勝濕作用之外,與其他健脾除濕藥物相配伍,亦可增其藥效而助除濕之力[3]。風藥增效勝濕主要體現在以下兩個方面。其一,增效健脾益氣藥以勝濕。李東垣有言“脾胃不足之證,須用升麻、柴胡苦平味之薄者,陰中之陽,引脾胃中陽氣行于陽道及諸經,生發陰陽之氣,以滋春氣之和也。又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行,充實腠理,使陽氣得衛外而為固也”,指出健脾益氣宜佐風藥,以加強其補虛之力,其補中益氣湯即為著名代表方劑。脾虛則濕盛,脾胃健運,濕邪自除。其二,增效利水滲濕之藥以勝濕。如張仲景于五苓散中以桂枝溫陽利水,助茯苓等藥淡滲利濕之效。對于膀胱氣化失常及肝失疏泄、肺失宣通、三焦氣機郁滯所致水液停聚,小便不利,風藥與利水藥相伍均可發揮增效作用。張淵博等[16]對84例潰瘍性結腸炎濕熱蘊結證、脾腎兩虛證患者開展臨床研究,觀察組在對照組原方基礎上加荊芥、防風各10 g,結果證實,荊芥、防風對該類患者的癥狀改善具有增效作用,從現代研究的層面佐證了風藥的增效作用。

4 驗案舉隅

患者,女,49歲,于2021年8月10日就診。患者2年來反復出現黏液膿血便,伴有腹痛,里急后重等癥,刻下見:大便粘凍帶血,日行4～5次,便不成形,腹痛時作,肛門重墜,貧血貌,神疲乏力,氣短懶言,四肢不溫,怕冷,納少,眠尚可,舌淡,有齒痕,苔黃膩微厚,脈弦滑微數。中醫診斷:休息痢,辨證為中氣虧虛、濕毒蘊結。西醫診斷:潰瘍性結腸炎。治法:益氣健脾、利濕解毒。具體方藥如下:生黃芪12 g、黨參10 g、麩炒白術15 g、當歸12 g、熟地12 g、炒白芍15 g、白茅根15 g、馬齒莧15 g、柴胡6 g、升麻6 g、防風10 g、白芷15 g、藕節炭15 g、小茴香9 g、木香6 g、黃柏6 g、甘草6 g,14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2021年8月24日患者二診,訴大便2～3次/日,便血及腹痛較前明顯改善,乏力好轉,仍四肢不溫,怕冷,納少,眠可。舌淡,苔白膩,脈弦滑。原方加焦三仙各3 g,繼服14劑。

2021年9月7日患者三診,患者大便日行1～2次,稍成形,便血及腹痛基本消失,精神、體力狀況較前改善,納眠可。舌淡,苔薄白膩,脈弦滑。效不更方,繼服14劑。

后患者未就診,電話隨訪服藥后基本痊愈,后三月未再復發。

按 痢疾的基本病機為正氣虧虛,濕熱毒之邪蘊結腸腑,氣血壅滯,治當以清熱利濕為要,兼以補中益氣。初診方以柴胡、升麻、防風、白芷四味風藥,共同升舉脾胃清陽,“搜百節之濕,行春升之令”,以求勝濕止泄之效。肺與大腸相表里,升麻、防風可宣暢肺之氣機,助其通調水道,以泄腸中濕熱之邪。《本草綱目》言:“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經最要藥也。”防風、白芷除本身具有除濕作用外,亦可作為脾、胃二經引經藥,四藥相合,助參、術、芪三味之力健脾除濕。余藥以白茅根、馬齒莧、黃柏清熱解毒,涼血止痢,加藕節炭化瘀止血以解患者之所急。風藥辛香溫燥,性善走竄,易耗氣傷陰,濕熱之邪易傷陰液,下痢膿血日久,陰血損傷更甚,故配伍當歸、熟地、白芍以滋陰養血,芍藥合甘草又有酸甘化陰、緩急止痛之效。小劑量木香、小茴香行腑氣以止痛。二診患者脾虛改善,加用焦三仙健脾開胃以助其后天之本化生氣血,滋養諸臟。諸藥配伍合理,標本兼治,終獲滿意療效。

5 小結

“風藥勝濕”中風藥一般指狹義風藥,該理論是對中醫治療濕邪理論的重要補充與完善,是中醫取類比象思維在臨床中的應用體現,“風藥勝濕”的內涵包含健脾、升陽、宣肺、開玄、增效等方面,在治療濕性疾病上應用廣泛。風藥升散之性易耗氣傷陰,損人元氣,故不可過用,使用時應注意用量及用藥時長,或適量配伍補益藥物,如此方能祛邪而不傷正,更好地發揮其勝濕之效。