腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術患者圍術期心臟電生理觀察

雷勝龍 李梅芳

清流縣總醫院外一科 福建省三明市 365300

胃癌是臨床上最常見的消化道惡性腫瘤，是起源于胃上皮源性的一種惡性腫瘤。由于其早期癥狀無特異性，檢出率較低，多需要進行手術治療[1]。根治性手術是清除胃癌病灶組織的主要手段之一，能有效控制胃癌病情的發展，改善患者預后。臨床上最常見的根治術方法為D2 根治術進行遠端胃癌手術治療[2]。D2 根治術能有效清除胃癌病灶、網膜囊，清掃胃部周圍淋巴結[3-4]。手術時需要進行全麻，而全麻對患者心功能會造成影響，導致患者出現各種心臟不良事件并發癥，影響患者術后恢復[5]。各種類型的心律失常是手術致心臟功能異常的重要表現，是麻醉和圍術期常見的并發癥，發生率在15%～45%之間[6-7]。如何降低心臟不良事件的發生，減少對心功能的損害，降低心臟不良事件發生率，是促進患者術后恢復的關鍵。本文對胃癌患者進行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療，并在圍術期間應用心電監護，旨在提前進行干預，避免心臟不良事件的發生，促進患者康復，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。選取2020 年9 月至2022 年9 月期間福建省清流縣總醫院外一科收治的40 例胃癌患者作為研究對象。其中男性24 例，女性16 例，年齡66～86 歲；病程1～3 個月；胃癌部位：胃竇28 例，胃體12 例。腫瘤直徑3.12～5.54 cm；分化程度：低分化26 例，高分化14 例。TNM 分級：T1 患者10例，T2 患者11 例，T3 患者19 例。ASA 分級：I 級患者23 例，Ⅱ級患者17 例。合并癥情況：合并冠心病17 例，合并高血壓25 例，合并糖尿病14 例，合并高血脂6 例。先天性心臟病患者、心功能不全者、有腹腔鏡手術禁忌癥者不在本研究內。

二、方法

患者均在手術期間給予心電監護，采用uMEC10型心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產）進行心電監護。于患者手術床旁放置儲備導電膏、除顫儀及臨時起搏器等急救物品。對患者皮膚進行消毒，將電極片置于患者右胸和后胸相應位置固定，檢查確認導聯安裝情況。由專業醫師對患者在J 點ST 段的抬高幅度進行測量，將ST 段抬高幅度最大的導聯作為ST 段抬高幅度監測指標，記錄患者心電圖ST 段變化情況。若患者出現竇性停搏、期前收縮、心房顫動等，立即給予抗心律失常藥物。若患者出現心室顫動，則立即進行除顫搶救。患者氣管插管進行全身麻醉，取仰臥位，墊枕，保持頭高腳底位，麻醉起效后定位切口，于臍上緣1 cm 處做穿刺點，置入氣腹針，氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查腹內情況，定位腫瘤位置及大小等。確定左右腋前線和肋緣做操作孔，在腹腔鏡輔助下進行腫瘤切除，游離結扎胃周血管，確定胃切除的區域，全面清掃周圍淋巴結。手術結束后關閉氣腹，于腹部中正位作7 cm 切口，荷包縫合包埋十二指腸殘端，切除胃部遠端病變，進行消化道重建。術后沖洗腹腔并縫合切口，留置引流管，給予心電監護監測生命體征，營養支持等治療。

三、觀察指標

觀察患者圍術期心律失常發生情況、心電圖異常情況以及血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I,cTnI）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T, cTnT）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）水平。取患者空腹晨肘靜脈血5 ml，置入3 000 r/min 離心機旋轉離心，10 min 后分離上層血清，采用放射免疫沉淀法檢測上述指標。于麻醉誘導前即刻（T1）、麻醉誘導完成時（T2）、手術結束后即刻（T3）以及送至麻醉恢復室后1 h（T4），記錄患者PR 間期、QRS 時限、QTc 間期以及T 波峰末（Tp-e）間期情況。

四、統計學處理

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，手術前后血清學指標采用配對t檢驗，不同時點心電圖指標比較采用重復測量設計的方差分析。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

一、40 例胃癌患者圍術期心律失常發生情況

圍術期患者出現室性期前收縮1 例，心房顫動1 例，房室傳導阻滯1 例，竇性心動過速1 例，發生率為10.0%。ST 段一過性抬高1 例，無嚴重心臟不良事件發生。

二、手術前后患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB水平比較

手術前后患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 手術前后胃癌患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平比較（）

表1 手術前后胃癌患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平比較（）

組別 例數 cTnI(μg/L) cTnT(μg/L) CK-MB(U/L)術前 40 22.51±2.98 0.19±0.04 0.75±0.08術后 40 23.24±3.02 0.21±0.05 0.78±0.12 t 值 1.088 1.975 1.316 P 值 0.280 0.052 0.192

三、不同時間段心電圖指標比較

與T1 時比較，T2、T3、T4 時PR 間期明顯延長，T2 和T3 時QTc 間期明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 不同時間點胃癌患者心電圖指標比較（ms，）

表2 不同時間點胃癌患者心電圖指標比較（ms，）

時間 例數 PR 間期 QRS 時限 QTc 間期 Tp-e 間期T1 40 145.28±15.65 88.71±10.68 414.26±12.34 81.42±8.69 T2 40 240.38±16.74 87.54±10.33 466.71±12.85 82.13±6.76 T3 40 222.42±13.84 87.35±8.96 483.29±10.61 83.85±8.52 T4 40 185.88±16.42 88.28±9.47 418.36±13.75 83.46±8.71 F 值 287.552 0.171 309.328 0.764 P 值 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.516

討 論

近年來隨著人們飲食習慣和生活習慣的改變，胃癌的發病率越來越高。雖然腹腔鏡輔助胃癌D2根治術盡可能減小了患者的手術創傷，但仍可引起除原發病外機體一系列的內分泌與代謝變化。心血管系統是手術性創傷最易累及的部位之一，易導致患者出現心律失常等各種心臟不良事件，影響患者術后康復[8]。心電監護是一種對患者心臟進行心電圖和電生理監測的手段，一般多運用于患者術中術后監測。有研究顯示，術中應用心電監護能有效監測患者術中心臟電生理的波動，從而指導醫務人員對患者進行術中干預，減少術后心臟不良事件的發生[9]。本文對胃癌患者進行腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術治療，并在圍術期間進行心電監護，結果顯示，患者圍術期心律失常發生率為10.0%，無嚴重心臟不良事件的發生，可能是由于患者均進行圍術期心電監護，在手術過程中可及時發現患者心臟的異常變化，從而針對性給予患者干預措施，避免出現嚴重心臟不良事件。本研究手術前后患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平差異無統計學意義（P＞0.05），提示可能是患者通過心電監護，針對性給予干預措施，減少了手術過程中對患者心肌造成的損傷；也可能是腹腔鏡手術創傷本身就較小，對心肌無明顯影響。本研究患者心電圖指標結果顯示，與T1 時相比，T2、T3、T4 時PR 間期明顯延長，T2 和T3 時QTc 間期明顯延長。QTc 間期延長表明心律失常敏感性增加[10]。T2 和T3 時QTc 明顯延長，顯示在麻醉誘導完成和手術結束時，患者心臟電生理穩定性較差，容易誘發心律失常的發生。PR 間期延長提示房室傳導功能受到抑制[11]。T2、T3、T4 時PR 間期延長，增加房室傳導阻滯的發生風險。可見在圍術期間進行心電監護，能更直觀地反映出麻醉時心臟電生理的變化情況，從而指導醫務人員術中進行干預，降低心臟不良事件的發生率[12]。

綜上所述，心電監護下進行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術能有效預防心臟不良事件的發生，維持心臟電生理的穩定性，減少對心肌的損害。