恐動癥對防旋股骨近端髓內釘術后影響因素及干預措施研究進展

林青，張秀穎，卓玲玲，榮鳳菊，郎玉玲

隨著全球人口結構老齡化程度的不斷加深，中國已經成為世界人口大國，人口結構老齡化程度進一步迅速發展的趨勢不容忽略。國家統計局日前發布的《2021年國民經濟和社會發展統計公報》的信息指出，至2021年底，60周歲及以上人口約是2.67億，預計2020—2030年是最快的增長時期，老年人口到2050年達到4.98億[1]。而隨著中國老齡化進程加快，我國髖部骨折患者2020年達到約163.8萬人[2]。有文章表明，老年人髖骨骨折的發病率呈逐年上升的趨勢[3]，預測2050年全球老年髖部骨折將增至630萬[4]。而股骨粗隆間骨折則與老年髖骨骨折增多相吻合，老年髖骨骨折約占50%[5]。股骨粗隆間骨折首選復位內固定術治療，目前國內臨床上常用的內固定方式是防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。PFNA抗旋轉和反旋轉的效果比傳統的內固定更好[6]，且術后愈合良好[7]，目前為治療老年股骨粗隆間骨折的常用術式，臨床上大多取得了較好的治療效果。但手術畢竟是有創治療，且患者在術后短時間肌肉力量不足[8]，難免會使患者對過早負重產生或多或少的恐懼心理，進而出現恐動癥。

在1990年，Kori等最早提出恐動癥的概念，主要是在個體受到疼痛刺激時，對活動的恐懼會造成二次傷害，進而產生強烈的非理性的恐懼心理，對康復運動產生恐懼心理。Chen等[9]研究發現，術后24個月隨訪證實住院期間的正性心理護理，促使患者出院后積極進行康復訓練，依從性增強，髖關節功能也得到了很好的恢復。因此，本文目的是對國內外PFNA術后恐動癥患者的相關研究進展進行闡述，探討如何降低PFNA患者對原發性疼痛的恐懼感，緩解因疼痛引起的負性情緒。

1 恐動癥的來源

1983年，Lethem等[10]對慢性腰痛進行康復運動訓練的患者，建立了一種“恐懼-運動-回避”模式，認為疼痛涉及兩個方面：一是疼痛感覺，二是情緒反應，它的本質是應對外界疼痛從而激發的刺激，這種源于恐懼進而產生的回避行為，包括避免疼痛經歷(認知回避)和避免疼痛活動(行為回避)這兩個部分，與Quartana等[11]的研究結果相同。患者可以選擇兩種方式來應對運動和恐懼：正視或逃避，正視會減輕恐懼，但回避會加重恐懼。David Cruz-D az等[12]在2018年通過研究發現對體育運動的恐懼回避，可能會使患者對軀干肌肉骨骼的控制下降。2013年Chung等[13]確證恐動癥是造成患者術后功能障礙的主要因素之一，側面說明了患者的情緒健康會影響患者手術后的身體恢復[14]。這也說明國外對于恐動癥的研究正在進行，并且有了一定的進展。

國內對于恐動癥的研究還處于早期階段，主要的研究方向集中在膝蓋、髖關節置換術后以及腰椎間盤突出等疾病的研究上。李海云等[15]對老年患者進行全膝關節置換術后，害怕移動的程度與跌倒之間的關系進行了研究，蔡立柏等[16]研究證實，采用多學科協作干預方案，對手術后的全膝關節置換者能有效降低恐動癥，促進膝關節功能恢復。王敏等[17]對131例腰椎間盤突出手術患者進行橫斷面調查，分析指出78.62%的腰椎間盤突出患者術后有恐動癥，緩解恐動癥可有效促進康復鍛煉和功能恢復。席明霞等[18]對全髖關節置換術后86例患者，實施了以計劃行為理論為基礎的個性化干預，使THA術后患者減少了畏動癥狀，自我效能感得到提高，髖關節功能得到改善。相對于國外的研究，國內目前還在摸索階段，但是可以看出對于恐動癥的干預有著一定的成果。

2 PFNA恐動癥的負性情緒

國內外有許多針對PFNA術后患者疼痛負性影響的研究，表明疼痛會改變患者的認知及負性心理，產生消極應對情緒，導致康復鍛煉推遲，預后變差。

2.1 產生消極行為 在這些可能會引起創傷骨關節應激反應的因素當中，最為重要是疼痛，并且疼痛還會伴隨著創傷之后與圍術期整個過程[19-20]。而Xianmin Wu等[21]通過研究也印證了這一點。2021年Hong Man Cho等[22]通過研究PFNA加壓治療骨質疏松性轉子間骨折，結果表明，所研究的患者均出現疼痛情況。而疼痛的出現不僅會影響患者的睡眠和休息，也不利于術后康復鍛煉，所產生的負性情緒使患者的遵醫行為受到極大影響[23-24]。嚴重時可導致患者發生廢用綜合征[25]。這使得我們作為醫護人員，不得不重視起來。

2.2 影響患者心理狀況，導致康復運動遲緩 準確識別PFNA術后疼痛，可進一步優化治療。不良情緒的積累使患者逐漸逃避運動，患者產生恐懼、挫敗感等消極情緒，喪失工作生活興趣。Michal等[26]研究發現劇烈疼痛阻礙患者早期康復鍛煉運動，并對髖部活動和生理機能恢復產生主要影響，急性術后疼痛治療不足導致長時間持續臥床休息，髖關節活動恢復變緩，住院時間延長和并發癥增多。術后疼痛是患者在圍手術期評價生命體征的一個重要指標，若對疼痛控制不佳，還會出現肺部并發癥、加重心臟負擔、增加耗氧量和減少胃腸蠕動等一系列負面影響[27-28]，這又會影響術后患者的身心恢復，造成康復進度的延長。這種負面情緒不但為患者增加經濟和精神上的負擔，對于醫護人員來說，這是我們在工作中更需要注意的地方。

3 PFNA恐動癥的影響因素

3.1 人口社會因素 安玉蘭等[29]通過研究，對胸腰椎骨折后患者的恐動原因及影響因素進行調查，研究229例患者的手術時間、手術方式、每月的收入以及術后疼痛的時間都和恐動有關。郜鑫等[30]調查骨科術后住院患者153例作為研究對象，發現患者的文化程度與恐動癥發生率成反比，與患者學識越高對疾病的理解能力越強有關。梁飛燕等[31]深入調查了211例下肢骨折行內固定治療的患者，研究發現，患者的恐動發生率為66.4%，患者的致傷原因、骨折部位和疼痛程度等，對下肢骨折術后功能康復影響巨大，通過單一因素分析影響患者恐動癥的發生，結果顯示，患者致傷原因、骨折部位、疼痛程度、睡眠效率、主觀睡眠質量、睡眠紊亂、睡眠障礙、日間功能紊亂及再體驗癥狀對恐動癥也有影響；在對影響下肢創傷性骨折患者恐動癥的Logistic回歸分析后，發現疼痛程度、主觀睡眠質量、睡眠效率、再體驗癥狀是影響下肢創傷性骨折患者出現恐動癥的主要因素。Josielli Comachio等[32]與Wouter Van Bogaert 等[33]通過對慢性腰痛患者關于恐動癥等因素的橫斷面研究，與脊椎慢性疼痛患者的研究發現，恐動癥與疼痛強度和殘疾之間關聯較高，與患者生活質量存在一定負相關關系。

3.2 自我效能 自我效能是指一個人相信自己或認為自己具備某一特定任務成功完成的能力，它的高低會影響康復的依從性。自我效能感被確認為會影響一個人的行為、選擇、成就。Ghazi C等[34]對20項研究進行元分析發現，基于社會認知或學習理論的干預措施顯著提高了肌肉骨骼疾病患者在肌肉骨骼康復中的自我效能。而研究也表明，護士通過對接受髖部骨折手術的老年患者進行自我效能管理，發現有潛在的益處[35]。Pfeiffer K等[36]通過對髖部骨折患者進行認知行為干預，1個月后其關于跌倒相關的自我效能感發生明顯改善，而崔金燕等[37]的研究成果也證實了這一點。王馨等[38]在研究中發現，老年骨折患者在治療期間存在負性心理情緒，使得其自我效能感降低。所以提升患者的自我效能感，能有效減少術后并發癥的發生，改善患者的預后。

4 PFNA恐動癥的測量工具

4.1 恐動癥Tampa 評分表(Tampa scale of kinesiophobia，TSK) TSK評分表是一種自我報告方法，其目的是為了評估肌肉骨骼疼痛的患者對于運動相關疼痛的恐懼[39]。TSK是一份共有17個項目的自我報告問卷式評分表，總分17～68分不等，＞37分為恐動癥，而分數越高，說明恐懼運動傷害的程度越高。同時使用TSK可以很好地對恐動癥進行分層，這與Brown OS等[40]的研究結果一致。TSK問卷是一種經過驗證的工具，當TSK用于骨科患者時，具有良好的內部有效性和測試- 重測可靠性[41]。這也是TSK被翻譯成多國語言，并被多個國家應用的原因。

4.2 疼痛視覺模擬評分表(visual analog scale，VAS) 一條游動標尺上標有10個刻度，長約10 cm，兩測分別標有“0”和“10”兩個分端，0分表示沒有疼痛感，10分表示疼痛難忍。讓患者標出代表疼痛程度的數字，患者標出的數字就是給自己疼痛所打的分數，臨床上0～2分定為優，3～5分定為良，6～8分定為可，＞8分定為差。這種評分方式簡單直觀，相對比較客觀合理。

4.3 Harris 髖關節功能評分表(Harris hip scale，HHS) Harris髖關節評分表是在髖部研究和臨床護理當中最早、最常用的評分表之一[42]。Harris髖關節功能評分表是目前國內外使用頻率最高的，其內容包括4個方面，共7個維度組成，但每個部分所占比重不一：疼痛程度(44分)、日常活動功能(14分)、步態(11分)、行走輔培助器(11分)、行走距離(11分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)。評價表滿分為100 分，90 ～100 分 為 優 秀，80 ～89 分 為 良 好，70～79分為中等，70分以下為較差。該量表嚴格按照引進國外已有量表的漢化程序修訂而成，適用于髖關節功能評價的中文環境。量表4個領域中的內部一致性Cronbach's α=0.811～0.904，重測信度ICC＞0.9，各領域與總量表分數的相關系數為0.718～0.872。

5 PFNA恐動癥的干預

5.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT) CBT是心理治療的一種方法，它幫助理解患者自身可以影響其行為的思想和感受，經過行為和情緒的外在表現來觀察，從而探索患者的思維方式和尋找應對現實問題的策略[43]。由于CBT干預效果顯著，因而近年來被臨床廣泛應用[44-46]。Poletti S等[47]通過認知行為的療法應用到轉移性癌癥患者早期姑息治療中，幫助患者控制癌性疼痛，同時改善了其情感與精神。Feliu-Soler A等[48]研究發現通過CBT使患者對疼痛的認知改變，緩解疼痛程度，改善患者生命質量。目前國內常應用此療法緩解患者疼痛，減輕負面情緒和回避行為，促進疾病的康復，改善患者的生活質量。

5.2 IARA模式標準干預 這是一個意大利語的縮寫詞，中文稱為會議-遵守-責任-自治模式，該模式讓專業人員給予相應的知識和信息，通過會議形式進行交流，使醫護人員關注患者所出現的恐動癥，減輕患者對于疼痛和運動的恐懼，提升其康復的質量，所得結論與王琪等[49]一致。IARA模式在對PFNA術后標準干預程序有三部分，完善相關術前檢查，普及PFNA手術相關知識，講解PFNA術后康復的功能鍛煉計劃，這三個部分需要醫護人員集中精力關注患者的恐懼和需要，使患者充分熟悉圍手術期的相關知識，提高患者對術后干預的整體認知，增加患者的依從性[50]。此模式目前在國內應用并不廣泛，有待于不斷的探索與嘗試。

6 小結

綜上所述，提高對PFNA術后患者疼痛問題的重視程度，減輕其疼痛變得十分迫切。疼痛感的出現使患者有了負面情緒，由于疼痛進而回避術后康復訓練，產生阻礙髖關節功能恢復的惡性循環，此類問題也正是我們醫護人員需要重視的。目前針對國內PFNA術后恐動癥和IARA模式的相關研究尚在起步階段，我們可以通過參考國外的有關研究，并結合我國實際情況，將相應的研究結果進行本土化，從而針對PFNA術后恐動癥制定對應的干預措施，進而幫助PFNA術后患者減輕疼痛、緩解患者恐懼情緒、增強患者治療積極性，促進髖關節功能的恢復。