老年髖部骨折營養治療研究進展

徐紅，馮星星，楊城，于金玲

由于老年人生理機能退化，身體協調能力下降，以及外部環境因素影響，導致跌倒發生骨折的概率直線上升。李興國等[1]研究發現，65～80歲老年人中1/3會有跌倒情況出現，而80歲老年人中會有一半發生類似的狀況，跌倒人群中超過30%出現嚴重髖部骨折。隨著老齡化社會進程逐步加快，老年髖部骨折發生率也逐步增加，達到每過10年上升30%，人數也急劇增加[2]。老年髖部骨折的問題變得越發突出，也越發緊迫。治療老年髖部骨折首選是手術治療，研究發現老年髖部骨折患者近一半在入院時存在營養不良[3]，對患者手術和術后恢復造成不良影響，延緩傷口愈合，住院時間延長。因此，營養治療已成為老年髖部骨折患者恢復健康不可缺少的重要部分。

1 營養不良危險因素分析

1.1 術前營養不良危險因素 李響等[4]研究發現，老年髖部骨折合并腦卒中、慢性胃炎、癌癥是此類患者術前發生營養不良風險的危險因素。其中合并腦卒中引發的吞咽功能障礙造成進食量減少，導致營養不良；而合并慢性胃炎會引發消化不良，從而影響營養素消化吸收；患有癌癥的老年患者本身就會存在營養不良的問題，其發生骨折后，創傷、疼痛使其能量消耗增加，更加重了營養不良程度。年齡是術前發生營養不良的又一個重要因素。魯攀攀等[5]研究對比發現，老年人的營養指標會隨著年齡增長而下降，老年人組織器官退化，吸收利用營養素能力下降而使得營養狀況越來越差。

1.2 術后營養不良危險因素 老年髖部骨折患者由于受到創傷和應激雙重打擊，術后需長時間臥床休息，無法下床活動，肺部感染發病率較其他患者明顯上升，甚至引發其他部位感染，增加能量消耗，且患者容易消化不良，導致營養攝入減少，易引起營養不良，不利于疾病轉歸[6]。老年髖部骨折合并糖尿病患者，其手術治療耐受性比較低，手術后容易伴隨多種并發癥，引發營養不良，延長治療時間，增加患者負擔[7]。Mazzola等人[8]發現老年髖部骨折術后發生譫妄患者中，營養不良是營養狀態正常患者的3倍。術后譫妄是患者經歷外科手術后出現的以認知功能障礙及其他相關癥狀為主要表現的急性精神病理性綜合征[9]，譫妄患者開始慢慢改變其飲食習慣，使其飲食結構發生變化，導致營養素攝入不足，致使認知功能進一步退化，循環往復導致患者營養狀況不斷下降[10]。因此，要及早篩選出有營養風險的患者，進行營養支持治療。

2 營養風險篩查

對老年髖部骨折患者進行營養風險篩查，首先要選擇適合的工具量表。鄧春花[11]對因髖部骨折入院的149 例老年患者，采取了MNA-SF 和NRS2002兩種營養篩查工具，MNA-SF對于具有營養風險的患者有更好的預測價值，而NRS2002營養篩查表在老年髖部骨折患者預后的預測方面更具有優勢，因此，對老年髖部骨折入院患者來說，可以根據需要選擇適合的量表進行營養風險篩查。MNA-SF營養篩查表包括近3個月進食量以及體質量下降情況、活動能力、近3個月心理創傷或者急性疾病、精神心理問題、BMI指數6個方面，總評分12～14分為正常營養狀況，8～11分為營養不良風險，≤7分為營養不良。NRS2002營養風險篩查量表主要分為3部分，包括年齡、營養受損狀況（飲食狀況、體質量、身高）和疾病嚴重程度，總評分≥3分即為有營養風險，通過營養風險篩查量表對患者進行動態篩查后，有營養風險的患者需經過營養科專業人員進行評估，再根據不同階段需求，給予個性化的治療，幫助患者改善營養狀態[12]。

3 營養不良評估

對于經過營養風險篩查具有營養風險患者，結合飲食情況、臨床癥狀，通過實驗室檢查、人體測量進行營養不良評估。

3.1 實驗室指標 白蛋白、總膽固醇水平和淋巴細胞計數是準確且臨床易獲得的評估營養狀態的指標[13]。白蛋白低于35 g/L，淋巴細胞計數小于1 500 cells/mL，總膽固醇水平下降均提示患者為營養不良[14]。

3.2 營養預測指標 關于營養評估有一些簡單可靠的預后預測指標，如預后營養指數(PNI)和血清轉鐵蛋白(TRF)，二者結合預測更加準確[15]。

3.3 人體測量指標 在營養支持過程中，可以通過評估營養指標(身高、體質量、BMI、皮褶厚度、握力、上臂圍及小腿圍)的變化了解營養支持效果，還可以使用儀器設備如人體成分分析儀，測量各項營養參數，以便動態觀察指標變化，及時調整營養干預方案。

4 營養支持治療

劉佩珍等[16]研究發現，個體化營養支持后患者的首次下床時間、住院時間明顯縮短，愈合情況良好，血清白蛋白水平得到顯著提升，有利于患者早日康復出院，因此，掌握以下老年髖部骨折患者的個體化營養治療原則并熟練應用于臨床，有助于改善預后。

4.1 能量蛋白質供給推薦 現有文獻中尚未提出關于老年髖部骨折患者的營養指南，因此，可以從現有研究成果中匯集科學、合理、成熟的營養治療方案，推薦將其指導實踐應用，張瑞英等[17]通過德爾菲專家咨詢法構建出老年髖部骨折患者營養風險管理的臨床方案為參考，關于能量推薦量的建議為20～30 kcal/(kg·d)，低體質量老年人按實際體質量的1.2 倍計算，蛋白質目標量為1.0～1.5 g/(kg·d)，要求優質蛋白占50%以上。

4.2 營養支持途徑 石漢平教授等[18]提出營養支持途徑遵循“營養不良5階梯”原則：飲食和營養教育；飲食和口服營養補充(ONS)；全胃腸內營養(TEN)；部分腸內腸外營養(PEN＋PPN)；全胃腸外營養(TPN)。當下一個階段，如果無法達到60%的目標能量需求3 ～5 d 時，那么我們就應該考慮使用上一個階段。張瑞英提出老年髖部骨折患者可根據以下要點進行營養支持：①可經口進食的患者，當進食量不足目標量80%時，首選ONS，喂養時間在兩餐間，能量在400～600 kcal/d。②對于不可經口進食的患者(≥7 d)，可以通過管飼的途徑增加營養素攝入，最終達到目標攝入量。③如果口服和管飼的攝入量相加仍不超過目標攝入量50%，考慮聯合腸外營養共同進行營養支持[17]。

4.3 營養干預方案 老年髖部骨折患者入院后經過營養風險評估，對具有營養風險的患者給予營養支持，包括圍手術期及出院后家庭營養支持，且每個階段可能有不止一種方案，應根據患者耐受情況選擇適合的營養干預方案。

4.3.1 手術前營養干預方案 手術前營養干預主要對有營養風險的患者提供營養干預，從而增加患者手術耐受力，并且有利于患者的術后恢復。常穎等[19]團隊在患者入院后第2天給予標準化膳食的同時加入ONS，以正餐補充或加餐的方式，每次熱量約235 kcal，蛋白質約15 g，3次/d，液量為250 mL/次，直至術前約10 h。而高卉等[20]團隊手術前補充方案是給予患者ONS為安素腸內營養粉劑，溫開水中加入6量匙粉劑制成總量為250 mL營養液，3次/d，喂養時間分別為10：00、15：00、20：00。

4.3.2 手術禁食前后營養干預方案 手術禁食前后營養干預方案主要原則為加速康復外科(ERAS)理念下營養治療，ERAS的關鍵之一是快速恢復腸功能，對術前禁食水合理安排時間、術后盡早恢復進食，幫助患者盡快恢復腸道的正常運作。骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家提出營養干預方案包括：手術前2 h可給予患者5 mL/kg的清飲料，手術后4～6 h待胃腸道功能恢復可給予患者軟食或普食[21]。歐洲麻醉協會的加速康復指南則建議患者需在術前2 h禁水，6 h禁固體食物[22]。毛雷音等[23]據此提出營養干預計劃為：2～4 h可給予2.5%麥芽糖糊精果糖液、10%糖水、無渣果汁、牛奶，淀粉類固體食物最短禁食時間6 h，脂肪及肉食食物需要8 h。在以上干預方案應用中均發現ERAS下營養支持對于老年髖部骨折患者營養不良狀況改變十分顯著，在減輕患者應激反應同時改善患者髖關節功能，值得廣泛應用于臨床營養治療中。

4.3.3 手術后早期營養干預方案 手術后早期腸內營養干預可及時增加蛋白質合成并減少其分解，增加抗體產生和應用，從而迅速恢復機體免疫力。早期腸內營養包括標準餐和ONS兩部分，其中標準餐參照營養評估結果，制定個體化營養干預方案[24]。老年髖部骨折患者在術后可從清流食開始再轉為流食、半流食、軟飯，最后過渡為低鹽低脂優質蛋白飲食。在制定標準餐時，要注意鈣的補充，根據需要計算蛋白質攝入量，嚴格控制鈉鹽攝入量，并攝入富含維生素D的食物(瘦肉、堅果、動物內臟等)[25]。關于術后ONS的部分中楊玲[26]給予口服補充方法為：在飲食基礎上聯合腸內營養混懸液治療，術后第1天口服腸內營養混懸液，100 mL/次(5 次/d)，逐 漸 增 加 為200 mL/次(5次/d)，持續2周。而常穎等[19]給予的口服補充包括2個階段(3次/d，250 mL/次)，術后1～3 d：熱量約215 kcal，蛋白質約10 g，谷氨酰胺5 g，益生菌5 g，3 d后：熱量約235 kcal，蛋白質約15 g，谷氨酰胺5 g。若術后患者攝入量無法恢復至入院前平均水平，增加管飼或腸外營養。關于ONS多數文獻中研究人員于術后第1天給予患者營養補充劑，及時觀察患者的病情變化，直到第2～3天，根據患者的健康狀況，將其劑量慢慢提高[27]。最終發現術后早期腸內營養對恢復患者營養儲備、創口愈合均有促進作用。

4.3.4 出院后家庭營養干預方案 馮筱青等[28]團隊采用24 h膳食回顧法，調查老年髖部骨折患者在住院期間飲食平均攝入量，依據調查結果制定個性化食譜和ONS方案，保證患者出院后能達到目標量。ONS的具體方案為：整蛋白型或短肽型全 營 養 素50 g(250 mL)/次，2 ～3 次/d；乳 清 蛋 白10 g/次，1～3次/d。出院后觀察1個月(每周連續3 d做24 h膳食回顧調查)，食欲不振時適當使用增加食欲及消化功能的藥物，如益生菌、多潘立酮片等。張玉梅等[29]對患者進行出院后隨訪和營養宣教是使用電話及手機程序(APP)來進行的，手機APP分別于手術后1個月、3個月、6個月發送自制飲食調查表來進行隨訪并通過電話進行營養指導。

4.3.5 特殊營養物質干預方案 根據何永琴等[30]的研究，營養干預方案中老年髖部骨折患者若加入谷氨酰胺，可以使術后早期腸內營養耐受性增加，炎癥反應減輕。谷氨酰胺聯合益生菌的治療對于老年人的創傷性骨折也具有顯著的療效，它不僅能增強機體的免疫力，而且能緩解應激反應[31]。β-羥基-β-丁酸甲酯(HMB)是亮氨酸的代謝產物，它不僅可以保護細胞膜結構和維持骨細胞完整，還有維持和改善肌肉質量的作用，在保證正常營養攝入的基礎上再輔以功能鍛煉，就能提高髖關節置換手術后老年患者的下肢肌肉力量和平衡力，防止患者再次發生跌倒[29]。在老年髖部骨折患者營養支持過程中，加入上述研究中提到的特殊營養物質，可以幫助患者盡快恢復。

5 多學科協作下的營養干預

多學科會診團隊是由來自不同領域的專家組成，他們分別來自麻醉科、營養科、康復科、老年科及相關科室并且擁有副高級及其以上的職稱，多學科協作診治模式的目的是整合各個科室的意見[32]，將傳統的單學科自行決策轉變成多學科共同協作，為患者制定最佳的治療方案，避免了單一治療和重復治療[33]。多學科協作團隊人員在術前進行一次討論，團隊成員了解患者病情后，共同制定適合患者的個性化綜合治療方案，由骨科醫師和麻醉醫師制定手術方案，術后由康復科進行系統指導、恢復功能，期間營養科負責圍手術期和出院后營養指導，多學科協作團隊人員要及時反饋、互相溝通、根據病情調整治療計劃，更好地幫助患者盡快恢復。對于老年骨科患者來說，多學科協作診治模式總體可以改善患者各大器官功能，縮短患者術前等待時間，減少住院時間，控制圍手術期并發癥的發生，降低患者死亡率[34]。

6 展望

金占萍等[35]研究數據顯示，有營養風險患者圍手術期感染性并發癥發生率明顯高于無營養風險患者，為廣大臨床工作者提供了老年髖部手術患者需要營養治療確實可靠的依據，根據現有研究形成可供參考的治療原則，但分析后發現仍有需進一步探究的問題，為此根據相關問題提出對未來發展之建議。

6.1 營養補充劑種類及效果研究 營養干預治療方案在現有研究中涉及多種營養補充劑，如腸內營養混懸液、安素以及整蛋白型或短肽型全營養素等，并未有文獻對其進行選擇及列出選擇的依據，在未來研究中希望進一步對常用的營養補充劑種類使用效果進行對比，并且增加特殊營養物質種類的研究，以便指導實踐應用。

6.2 加速康復外科營養治療研究 加速康復理念下的營養治療在老年髖部骨折患者手術中具有十分重要作用，其可加速術后胃腸功能恢復，有利于盡快增加能量至目標量，從而使身體各項機能及早恢復，腸功能快速恢復是加速康復理念下的營養支持核心原則，而關于其應用在老年髖部骨折患者手術研究的樣本量較少，建議加大樣本總量，檢驗加速康復外科理念下的營養治療在實際中的應用效果。

6.3 營養素攝入量推薦研究 關于營養素攝入的研究中，其中鈣是骨骼重要組成部分，維生素D是維持骨骼正常礦化重要物質，而關于老年髖部骨折患者營養治療研究中對此涉及內容較少，而且對其他礦物質、維生素攝入量及其補充討論也不夠充分。因此，希望未來加大對除三大營養素外其他營養素的研究，并且形成專家共識或指南指導應用。

綜上所述，由于老年髖部骨折患者存在不同程度營養不良危險因素，因此，老年髖部骨折患者在入院后盡快進行營養風險篩查、營養評估，根據其評估結果進行營養支持治療，在加速康復外科、早期腸內營養、多學科協作下形成個性化營養干預方案，加快恢復胃腸功能，盡早補充營養儲備，扭轉負氮平衡，并在出院后及時進行家庭營養干預，提高腸內營養耐受性，使患者能得到更加全面的治療，最終幫助老年髖部骨折患者改善臨床結局。