1990—2019 年金磚國家慢性阻塞性肺疾病疾病負擔研究

王雪婷，蔣祎

401331 重慶市，重慶醫科大學公共衛生學院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為慢性非傳染性疾病已成為全球第四大死因［1］，給全球范圍內的個人和衛生系統造成沉重負擔，尤其是對于低收入和中等收入國家。作為發展中國家，巴西、俄羅斯、印度、中國和南非（金磚國家）于2006 年正式結成經濟聯盟。隨著人口膨脹、環境污染、衛生資源不平等以及疾病譜向非傳染性疾病的轉變［2］，COPD 疾病負擔的顯著增加成為金磚國家共同面臨的衛生挑戰。全球疾病負擔研究顯示，2017 年金磚國家因COPD 死亡人數超過195 萬人，占全球62.42%［3］。鑒于COPD 所造成的疾病負擔已經成為嚴峻的公共衛生問題，對金磚國家COPD 流行病學現狀及長期趨勢進行研究，不僅對于提高COPD 防治水平具有重要意義，也能為其他具有相似社會經濟背景的中、低收入國家提供一定借鑒。本研究旨在分析1990—2019 年金磚國家COPD 的疾病負擔現狀及發展趨勢，并研究其歸因危險因素隨時間推移的變化情況，幫助中國制定公共衛生政策、加強與其他金磚國家的COPD 防控衛生合作，以提高COPD 患者的生命質量和人群健康水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1990—2019 年金磚國家及高收入亞太地區（包括日本、韓國、新加坡和文萊達魯薩蘭國）COPD 患病率、死亡率和傷殘調整壽命年（disability adjusted life years，DALY）率等數據來源于2019 年全球疾病負擔研究（GBD 2019）。GBD 項目由美國華盛頓大學的衛生計量與評估研究所主導，對204 個國家的369 種疾病和傷害進行了數據采集、納入、計算并通過相關的算法對數據進行了整理校正。GBD 數據庫涵蓋了最全面的疾病、風險、死亡及與疾病相關的傷殘對健康造成的負擔，是了解全球疾病負擔最重要的數據庫［4］。

1.2 評價指標

由于COPD 主要發生對象為40 歲以上成年人，所以本研究選取≥40歲人群數據，指定5歲為一個年齡組，分性別和年齡段給出患病率、死亡率和DALY 率來描述2019 年金磚國家COPD 疾病負擔現狀。用粗率和通過世界標準人口消除年齡構成差異后的標化率對比金磚國家在1990—2019 年的COPD 疾病負擔變化趨勢。危險因素評價指標采用人群歸因分值（population attributable fraction，PAF），計算出特定人群中該危險因素導致的疾病負擔占總疾病負擔的比例，用于衡量危險因素被干預后某個結局減少的比例。

1.3 統計學方法

率的變化趨勢分析采用Joinpoint 4.9.1.0 軟件進行回歸分析，本研究以年份為自變量，標化患病率、標化死亡率和標化DALY 率為因變量，得出對數線性方程，計算年度變化百分比（annual percent change，APC）、平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC）及其95%CI。以P＜0.05 表示趨勢變化有統計學意義。COPD 流行病學趨勢作圖采用Graphpad prism 8軟件。

2 結果

2.1 金磚國家COPD 流行病學現狀分析

2.1.1 總體情況：金磚國家COPD 總體疾病負擔較為嚴重，大部分疾病負擔來自中國和印度。2019 年金磚國家患病總人數約為9 423.60 萬，占全球COPD 總患病人數的44.38%；2019 年中國COPD 患病人數為4 516.50萬，居金磚國家首位，排名第二的印度患病人數為3 787.47 萬，中國患病人數是印度的1.19 倍。金磚國家COPD 總死亡人數約為205.29 萬，占全球COPD 總死亡人數的62.58%，其中約有193.59 萬人來自中國和印度。2019 年金磚國家因COPD 所致損失的DALY 約占全球負擔的58.89%，達4 382.94 萬人年；其中2019年印度COPD 導致的DALY 為2 123.06 萬人年，占全球28.52%；中國COPD 導致的DALY 為1 992.29 萬人年，占全球26.77%；巴西、俄羅斯、南非DALY 相對較小，分別為143.40 萬人年、88.04 萬人年和36.15 萬人年。

2.1.2 性別差異：金磚國家COPD 疾病負擔存在一定的性別差異。從患病現狀來看，2019 年巴西患病人數女性（315.22 萬）高于男性（307.61 萬），而各年齡組患病率則均低于男性；俄羅斯和南非的COPD 患病人數和患病率均表現為男性高于女性；不同的是，中國和印度的患病人數和患病率則表現為女性高于男性。從死亡現狀和DALY 現狀來看，巴西、俄羅斯、印度、中國和南非的COPD死亡率和DALY率普遍表現為男性高于女性，在各國內部各年齡組的表現也是如此，見表1。

2.1.3 年齡差異：年齡增長是COPD 發病的重要影響因素。2019 年巴西、俄羅斯、印度、中國和南非的COPD患病率、死亡率和DALY 率均隨年齡的增長呈上升趨勢，并在≥80 歲年齡組達到最高水平。中國患病率在50～54 歲增長迅速，巴西、俄羅斯、印度和南非則均在45～49 歲年齡組增幅最大。就死亡率而言，俄羅斯、印度和南非死亡率在50～54 歲左右增長率最高，巴西及中國在≥80 歲年齡組增幅達到最大。巴西的DALY 率在45～49 歲年齡組增長最為明顯，其他國家DALY 率與死亡率的集中趨勢相同，見表1。

2.2 金磚國家COPD 流行病學趨勢及比較

2.2.1 1990—2019 年患病率及標化患病率變化趨勢：1990—2019 年，金磚國家的COPD 粗患病率總體均呈上升趨勢（圖1A），中國COPD 患病率由1990 年的2 344.40/10 萬上升到2019年的3 175.37/10 萬，增幅為35.45%；巴西相較于其他國家而言患病率增幅最大，為46.04%；俄羅斯、印度、南非增幅分別為41.27%、5.68%和17.20%；高收入亞太地區患病率在此期間顯著上升，并于2006 年超越所有金磚國家，增幅高達69.39%。消除年齡差異對標化患病率進行直接比較后發現，研究期間金磚國家的標化患病率均呈下降趨勢（圖1B），其中中國降幅最大，在1990—2019 年從3 300.94/10 萬下降至2 404.42/10 萬，降幅為27.16%，俄羅斯、巴西、南非、印度分別下降18.18%、15.93%、12.67%和7.76%。金磚國家各年度標化患病率均高于高收入亞太地區水平。

圖1 1990—2019 年金磚國家COPD 的患病率和標化患病率變化趨勢Figure 1 Trends in COPD prevalence and standardized prevalence in the BRICS countries from 1990 to 2019

2.2.2 1990—2019 年死亡率及標化死亡率變化趨勢：1990—2019 年，中國和俄羅斯的COPD 死亡率呈下降趨勢（圖2A）。其中，中國由1990 年的105.09/10 萬下降到2019 年的72.94/10 萬，降幅最大為30.59%；高于俄羅斯的同期降幅（21.31%）。相反，印度的COPD死亡率在1990—2019 年總體呈波動上升趨勢，增幅為30.19%。在此期間，巴西COPD 死亡率變化趨勢較為平緩；南非COPD 死亡率從1990—1998 年連續增加8 年后，在1999 年開始下降。同時從圖2A 可以看出，高收入亞太地區COPD 死亡率在近年有上升趨勢，目前俄羅斯的死亡水平與其最為接近。進行年齡標化后，金磚國家在1990—2019 年COPD 標化死亡率隨時間推移均呈下降趨勢（圖2B），中國及印度的下降趨勢較為明顯，其中中國從1990 年的217.94/10 萬下降到2019 年的65.20/10 萬，下降率最大為70.08%；印度從164.38/10萬下降到98.04/10 萬，下降率為33.02%；與高收入亞太地區的差距逐漸縮小。巴西、俄羅斯及南非下降趨勢較為緩慢。金磚國家標化死亡率與高收入亞太地區的差距逐漸縮小，但仍高于高收入亞太地區水平。

圖2 1990—2019 年金磚國家COPD 的死亡率和標化死亡率變化趨勢Figure 2 Trends in COPD mortality and standardized mortality in the BRICS countries from 1990 to 2019

2.2.3 1990—2019 年DALY 率及標化DALY 率變化趨勢：1990—2019 年中國和俄羅斯因COPD 所致DALY 率總體呈下降趨勢（圖3A），中國由1990 年的2 206.54/10 萬下降到1 400.71/10 萬，下降幅度最大，為36.52%；俄羅斯在1990—1994 年有所上升，之后開始波動下降，2019 年下降至600.09/10 萬，并趨于接近高收入亞太地區水平。而巴西、印度、南非2019 年的因COPD 所致DALY 率與1990 年相比均有所增長，增幅分別為18.43%、16.61%、11.07%。去除年齡影響后，金磚國家COPD 在1990—2019 年標化DALY 率均呈下降趨勢（圖3B）。比較而言，中國COPD 標化DALY 率在此期間下降最為明顯（從1990年的3 611.81/10 萬下降到2019 年的1 102.77/10 萬，下降幅度為69.47%），降幅高于俄羅斯、巴西、印度和南 非（41.99%、36.78%、30.57%、17.37%）。1990—2019 年，金磚國家的DALY 率和標化DALY 率雖有改善，但仍高于高收入亞太地區水平。

圖3 1990—2019 年金磚國家COPD 的DALY 率和標化DALY 率變化趨勢Figure 3 Trends of DALY rates and standardized DALY rates in the BRICS countries from 1990 to 2019

2.3 1990—2019 年金磚國家COPD疾病負擔的Joinpoint 回歸分析

2.3.1 COPD 標化患病率分析：1990—2019 年 中國COPD 標化患病率呈下降趨勢，AAPC 為-1.14%（95%CI=-1.29%～-1.00%），分時期分析顯示，其下降趨勢在2002—2019 年最為明顯，APC 為-1.75%（95%CI=-1.86%～-1.64%）。巴西COPD 標化患病率在1990—2019 年先降后升，在2003 年出現拐點（連接點），AAPC 為-0.65%（95%CI=-0.72%～-0.57%）。俄羅斯、印度及南非在1990—2019 年的COPD 標化患病率均呈下降趨勢，相較于中國下降幅度較小，AAPC分別為-0.71%（95%CI=-0.84%～-0.58%）、-0.29%（95%CI=-0.31%～-0.27%）和-0.52%（95%CI=-0.61%～-0.43%）。各國AAPC 差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3.2 COPD 標化死亡率分析：1990—2019 年，金磚國家COPD 標化死亡率均呈下降趨勢，中國標化死亡率下降趨勢最為明顯，AAPC 為-4.22%（95%CI=-4.58%～-3.85%），在1996—2002年下降幅度最大，APC為-5.44%（95%CI=-5.65%～-5.23%）。巴西、俄羅斯和印度標化死亡率同樣呈下降趨勢，AAPC 分別為-1.73%（95%CI=-1.89%～-1.56%）、-1.96%（95%CI=-2.87%～-1.05%） 和-1.38%（95%CI=-2.23%～-0.53%）。 在此期間，南非標化死亡率降幅最小，AAPC 為-0.52%（95%CI=-1.27%～0.24%），其分段變化在1994 年出現明顯拐點，1994—1997 年顯著上升，APC 為9.89%（95%CI=2.75%～17.52%），后在1997—2019 年出現下降趨勢，APC 為-2.37%（95%CI=-2.48%～-2.25%）。各國AAPC 差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3.3 COPD 標化DALY 率分析：結果與標化死亡率類似。1990—2019 年金磚國家COPD 標化DALY 率均呈下降趨勢，中國下降幅度高于其他金磚國家，AAPC為-4.17%（95%CI=-4.44%～-3.89%）。 南非下降最小，AAPC 為-0.59%（95%CI=-0.95%～-0.23%），分段變化同樣在1994 年出現拐點。巴西、俄羅斯和印度在1990—2019 年COPD 標化DALY 率的AAPC分別為-1.58%（95%CI=-1.71%～-1.45%）、-1.74%（95%CI=-2.57%～-0.90%）和-1.25%（95%CI=-1.77%～-0.73%）。各國AAPC 差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 金磚國家COPD 疾病負擔歸因危險因素變化趨勢分析

GBD 2019 數據庫將疾病危險因素分為行為因素、環境因素和代謝因素三大類，共包括四級。本研究選取COPD 二級危險因素，即煙草使用、空氣污染、職業危險因素和非最佳溫度進行分析。1990—2019 年，巴西和南非COPD 的二級危險因素的PAF 年均變化率均為負值，空氣污染下降率最大，分別為2.18%及1.02%；兩國PAF 絕對值最大的危險因素均為煙草使用。在此期間，俄羅斯歸因于煙草使用導致的疾病負擔呈增長趨勢，年均增長率為0.17%，始終為PAF 排序第一的危險因素；其他三類危險因素均呈下降趨勢，空氣污染下降幅度最大，達2.18%。于印度而言，非最佳溫度在近30 年內造成的疾病負擔呈上升態勢，年均增長1.27%，但其疾病負擔總量依舊較小；空氣污染雖有下降態勢，但仍為造成印度COPD 疾病負擔的首位因素。1990—2019 年，中國空氣污染治理頗有成效，PAF 總體下降了36.16%，而煙草使用隨年限增長而增長，超越空氣污染，成為造成中國COPD 疾病負擔的首位危險因素，年均增長率為0.18%，見表3。

表3 1990—2019 年慢性阻塞性肺疾病危險因素PAF 變化趨勢Table 3 Trends in PAF for chronic obstructive pulmonary disease risk factors from 1990 to 2019

3 討論

3.1 金磚國家疾病負擔現狀存在一定性別和年齡差異

本研究結果表明，2019 年金磚國家因COPD 損失的DALY 占全球的半數以上（58.89%），達4 382.94 萬人年。金磚國家COPD 疾病負擔整體較為沉重，COPD疾病負擔的表現在不同國家內部也存在差異。從性別差異來看，巴西、俄羅斯和南非的患病率、死亡率和DALY 率仍普遍表現為男性高于女性，這可能與男性吸煙率遠高于女性、男女職業暴露種類和機會不同、女性比男性的健康敏感度和就醫依從性更高［5］有關，而中國和印度女性的COPD 患病率則呈上升態勢且高于男性，與秦國雙等［6］的研究一致。近年來女性吸煙行為增多，且更容易暴露在廚房等室內污染環境［7］，印度和中國的女性期望壽命大于男性，導致老年人中女性占比升高［8］，這些原因可能共同促成了這一結果，提示應提高對女性患者的關注程度。從年齡差異來看，年齡是重要的COPD 疾病負擔影響因素，金磚國家COPD 疾病負擔均隨年齡增長而呈明顯上升趨勢，尤其是45 歲及以上的中老年群體。由于人口老齡化程度加重和人口期望壽命增加，應尤為關注和重視中老年人群的COPD預防和控制，須對中老年人群針對性地采取有效地防控策略降低其發病風險，減少可預防的發病、傷殘和死亡［9］。

3.2 1990—2019 年金磚國家COPD 疾病負擔有所改善

研究結果顯示，1990—2019 年金磚國家COPD 患病率均呈上升趨勢，但除印度外，其他金磚國家的死亡率和DALY 率均觀察到類似的下降趨勢，說明整體疾病負擔有所改善。與高收入亞太地區相比，金磚國家COPD 疾病負擔的改善程度仍有一定差距，俄羅斯的疾病負擔水平與高收入亞太地區最為接近，高收入亞太地區社會經濟發展程度更好，可能擁有更發達的康復基礎設施、醫療保健系統和居民自我健康意識，這些因素均有助于減輕COPD 疾病負擔［10］。1990—2019 年金磚國家標化患病率、標化死亡率和標化DALY 率的AAPC 均呈下降趨勢，中國下降最大，間接反映1990—2019 年中國COPD 防治成效顯著，社會、經濟、醫療水平進步明顯。但同時，2019年中國COPD患病人數為4 516.50萬，居金磚國家首位，排名第二的印度患病人數為3 787.47萬，中國和印度死亡率、DALY 率、以及年齡標化后的標化死亡率、標化DALY 率明顯高于巴西、俄羅斯和南非，說明兩國人均疾病負擔仍然沉重。中國人口基數大、人口老齡化程度和吸煙率高、通過肺功能檢測比例較低、診斷治療不足等是導致中國COPD 疾病負擔沉重的原因［11］。同時有證據表明，印度COPD 負擔較高部分是由于診斷較晚和管理不善［12］，COPD 診斷的金標準方法使用不足、臨床特征重疊導致COPD 診斷不足或誤診，加重COPD 疾病負擔。

3.3 煙草使用和空氣污染是造成金磚國家COPD 疾病負擔的主要原因

危險因素方面，吸煙是目前公認的COPD 最重要的病因［13］，且僅有戒煙被證明對阻止COPD 進展有顯著效果［14］。本研究結果顯示，煙草使用是2019年造成巴西、俄羅斯、中國和南非COPD 人群健康壽命損失最大的危險因素，1990—2019 年煙草使用的PAF 均超過50%，并超越空氣污染，成為造成中國COPD 疾病負擔的首位危險因素；同時也應看到，巴西和南非在此期間煙草使用PAF 呈下降趨勢，這可能與其實施有效的控煙工作密切相關［15］。空氣污染是造成印度COPD 疾病負擔的首位危險因素，也是其他四國的第二位危險因素。金磚國家應持續重點關注煙草使用引起的健康效應問題，同時將空氣污染物的治理作為控制COPD 危險因素的重要內容。

3.4 加強中國與金磚國家COPD 防治合作的建議

其一，在加強COPD 衛生合作方面，中國可通過金磚國家合作機制，加強發展中國家在COPD 檢測、診斷、治療和預后的技術交流和經驗分享，不斷提升包括COPD 在內的慢性非傳染性疾病防治能力。其二，在關注COPD 重點人群方面，隨著金磚國家人口期望壽命的增加和人口老齡化程度不斷加深，未來老年人口規模將持續上升［16］，會導致COPD 疾病所致傷殘或失能比例顯著增加。中國應聯合其他國家在老年人COPD 防控上開展長足合作，降低老年人發病風險，減少可預防的發病、傷殘和死亡。其三，在控制COPD 危險因素方面，中國與其他金磚國家應加強控煙和空氣污染治理等領域的法律制度交流和民間合作，結合本國國情加強學習和借鑒其他金磚國家的有效干預措施。

本研究存在一定的局限性：首先，GBD 2019 結果主要是通過系統動力學模型和其他統計學模型綜合建模，對疾病負擔相關指標進行估計后所得，并非針對COPD 進行嚴格設計后的大規模調查統計數據，故與真實抽樣監測結果可能不完全一致；其次，GBD 2019 未能提供按省份統計的數據，故本研究未涉及國內各省份COPD 疾病負擔的差異情況。

綜上所述，COPD 所帶來的沉重疾病負擔已被廣泛認為是一個重要的全球公共衛生問題，隨著經濟快速發展、人口老齡化進程加快、全球環境惡化和生活方式改變，未來的防控形勢將會更加嚴峻。金磚國家COPD 疾病負擔是全球COPD 疾病負擔的重要組成部分，金磚國家內部COPD 疾病負擔情況也存在一定差異，各國都應繼續加強對COPD 流行狀況的監測、評估和控制管理，進一步宣傳戒煙、倡導健康生活方式，并持續關注因環境污染、職業暴露等因素引起的健康效應問題。鑒于其他發展中國家在流行病學和經濟轉型過程中可能會遇到類似的困境，中國作為負責任的發展中國家，積極開展與金磚國家的COPD 防治合作，其范例也可為其他發展中國家在經濟快速發展的同時減輕COPD 疾病負擔提供經驗［17］。

作者貢獻：王雪婷和蔣祎共同提出研究命題和研究思路、設計研究方案；王雪婷負責論文數據收集、整理、分析以及論文的起草和修改；蔣祎負責論文版本的修訂，對論文進行質量管理及整體監督。

本文無利益沖突。