我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)十年回望

朱雪波，戴豪杰，林瑾

325035 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中所起到的重要作用已得到廣泛認(rèn)同［1］。我國政府歷來重視初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設(shè)，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就曾明確提出“以農(nóng)村和基層為重點”“實現(xiàn)全民健康覆蓋”。我國的全科醫(yī)學(xué)作為一個學(xué)科體系發(fā)展歷史較短，從20世紀(jì)80年代后期“全科醫(yī)學(xué)”概念被引入我國內(nèi)地并被作為一個臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科建設(shè)至今約三十余年。在這期間，全科醫(yī)生隊伍從無到有、從有到優(yōu)，大致經(jīng)歷了“萌芽階段”“初期階段”“加快發(fā)展階段”3個階段［2］。經(jīng)過三十余年的發(fā)展，我國的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)取得了明顯成效，與此同時，國內(nèi)相應(yīng)的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)機制探索、現(xiàn)況調(diào)查、影響因素分析等研究也同步開展。但有研究結(jié)果顯示，當(dāng)前我國的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)仍然面臨一些問題，如質(zhì)量不高［3］、資源倒置［4］、穩(wěn)定性欠佳［5］等。SMART原則是績效管理中的“黃金準(zhǔn)則”［6］，多年來在學(xué)術(shù)研究中被廣泛應(yīng)用，包括藥事管理、醫(yī)院管理等醫(yī)藥衛(wèi)生健康領(lǐng)域。因此，本研究根據(jù)SMART原則中的可衡量（measurable）和可達成（attainable）原則，借助Donabedian理論模型，以近十年（2012—2022年）為研究跨度，以衛(wèi)生政策、公開數(shù)據(jù)及學(xué)術(shù)研究結(jié)果為主要依據(jù)，分析我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)與政治理想（宏觀目標(biāo)）達成過程中的相關(guān)問題，期望通過梳理、總結(jié)經(jīng)驗，找出不足，并為后續(xù)我國的全科醫(yī)生隊伍高質(zhì)量建設(shè)與發(fā)展提供參考意見。

1 資料與方法

本文借助Donabedian理論模型，從“結(jié)構(gòu)設(shè)計-過程質(zhì)量-效果評價”框架入手，以線性思路分析我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的質(zhì)量特征，并結(jié)合SMART原則中的可衡量、可達成原則進行角度選取。（1）在結(jié)構(gòu)設(shè)計部分，本文主要通過對政策文件的梳理和相關(guān)數(shù)據(jù)的解讀來對我國全科醫(yī)學(xué)隊伍建設(shè)的結(jié)構(gòu)設(shè)計進行評估、反思。考慮到除了政策引領(lǐng)，相關(guān)的資金投入也是結(jié)構(gòu)設(shè)計中的重要一環(huán)，故本文整理了政府公開的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)部分補助資金數(shù)據(jù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補助收入情況，最終選取的角度包括“政策支持”“資金投入”“基地建設(shè)”。（2）在過程質(zhì)量部分，本文主要關(guān)注近十年我國政策端對全科醫(yī)生隊伍建設(shè)所做出的動態(tài)調(diào)整，期望以歷史進程的歸納與內(nèi)在邏輯的探索，分析我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的過程質(zhì)量，最終選取的角度包括“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）與轉(zhuǎn)崗”“中西部全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。（3）在效果評價部分，本文主要從“隊伍規(guī)模”“結(jié)構(gòu)組成”“工作滿意度”“離職意愿”“職業(yè)發(fā)展機會”角度出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)和相關(guān)研究成果，對全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的效果進行評價。

資料來源主要為中國政府網(wǎng)站、中國知網(wǎng)及2012—2022年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒。通過中國政府網(wǎng)站（https://www.gov.cn/）站內(nèi)檢索（檢索詞“全科醫(yī)生”，檢索方式“全文”，時間設(shè)置為“2012-01-01—2022-12-31”），獲取全科醫(yī)生隊伍建設(shè)相關(guān)內(nèi)容，并從中篩選政策文件。通過中華人民共和國財政部網(wǎng)站“專題專欄”（http://www.mof.gov.cn/zhuantihuigu/index.htm），進入“中央對地方轉(zhuǎn)移支付管理平臺”，并在“醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金”項目相關(guān)文件中獲取全科醫(yī)生隊伍建設(shè)部分補助資金數(shù)據(jù)。通過中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站（http://www.nhc.gov.cn/）站內(nèi)檢索2012—2022年衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒，獲取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補助收入數(shù)據(jù)、全科醫(yī)生隊伍規(guī)模及結(jié)構(gòu)組成數(shù)據(jù)。通過中國知網(wǎng)高級檢索（主題“全科醫(yī)生”AND“隊伍建設(shè)”，勾選基金文獻、同義詞擴展，時間范圍為“2012-01-01—2022-12-31”），獲取該研究領(lǐng)域相關(guān)文獻。

2 基于Donabedian理論模型的我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)評估

2.1 結(jié)構(gòu)設(shè)計

2.1.1 政策支持：在我國全科醫(yī)生隊伍近十年的發(fā)展歷程中，黨和政府從實際需要出發(fā)，對全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)做了一系列頂層設(shè)計，制定了相應(yīng)的宏觀政策、指導(dǎo)意見及具體標(biāo)準(zhǔn)。按時間順序?qū)z索到的全科醫(yī)生（學(xué)）相關(guān)政策文件進行整理，同時提煉有關(guān)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的相關(guān)內(nèi)容，最終匯總得到表1。

表1 全科醫(yī)生隊伍建設(shè)相關(guān)政策文件（2012—2022年）Table 1 Policy documents related to the construction of general practitioner team（2012-2022）

2012—2022年發(fā)布的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)相關(guān)政策多是以往政策的延續(xù)與完善。例如在2011年7月發(fā)布的全科醫(yī)生領(lǐng)域標(biāo)志性文件《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［7］中曾提出全科醫(yī)生培養(yǎng)“下得去、留得住、用得好”這一目標(biāo)。圍繞這一目標(biāo)，方才有了近十年“完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)培養(yǎng)工作”“完善激勵機制”“促進全科醫(yī)生高質(zhì)量發(fā)展”等一系列政策補充及機制探索。

政策的延續(xù)與完善，同時也反映了結(jié)構(gòu)設(shè)計的承襲與發(fā)展。例如中央政府在全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量上，目標(biāo)從2009年提出的“到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)培訓(xùn)全科醫(yī)生30萬”［8］細化到“2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”和“2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生”［9］。

2.1.2 資金投入：全科醫(yī)生隊伍建設(shè)部分補助資金數(shù)據(jù)見表2，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補助收入情況見表3。從表2可以看出，中央政府多年來對全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的補助資金規(guī)模呈現(xiàn)非線性上升趨勢，其中得益于“兩免一補”的政策保障，以及先后出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》［9］、《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》［10］等文件，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)近年來始終是中央政府醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升領(lǐng)域的重要補助項目，這有力推動了基層全科醫(yī)生人才培養(yǎng)與隊伍建設(shè)。結(jié)合表3數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，兩類補助總額逐年增多的趨勢也可在一定程度上體現(xiàn)中央政府對以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)予以的長期支持。

表2 與全科醫(yī)生相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補助資金統(tǒng)計（萬元）Table 2 Statistics on medical service and security capacity improvement subsidy funds

表3 2012—2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補助收入情況（萬元）Table 3 Subsidized income of primary healthcare institutions from 2012 to 2021

2.1.3 基地建設(shè)：中央政府對全科醫(yī)生數(shù)量目標(biāo)的制定經(jīng)歷了多個階段，其中值得一提的是政策文件中的措辭也進行了從宏觀數(shù)字到以合格為前提的調(diào)整。“全科醫(yī)生”與“合格的全科醫(yī)生”看似僅添加了一個定語，但背后折射出的是中央政府對全科醫(yī)生隊伍建設(shè)由“增量先行”轉(zhuǎn)向“增量提質(zhì)并舉”的思路轉(zhuǎn)變。

規(guī)培是我國醫(yī)學(xué)教育體系中的一個重要組成部分［11］，規(guī)培基地作為開展醫(yī)學(xué)教育必不可少的場所，其數(shù)量也反映了政府對于隊伍建設(shè)的配套投入力度。2012年，原衛(wèi)生部基于《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［7］相關(guān)精神，組織起草了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認(rèn)定和管理辦法（征求意見稿）》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕60號），開始對全科醫(yī)生規(guī)培基地建設(shè)進行初步探索。

2018年，為加強全科專業(yè)規(guī)培基地建設(shè)、提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量，原衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2018〕21號），其中明確提出要在已有的規(guī)培基地（綜合醫(yī)院）中增設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，且必須承擔(dān)全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)。結(jié)合2014年與2017年國家衛(wèi)生計生委兩次發(fā)布的規(guī)培基地名單數(shù)據(jù)，彼時約有500家綜合醫(yī)院在此政策執(zhí)行范圍內(nèi)。這一政策改善了我國全科醫(yī)生規(guī)培基地建設(shè)薄弱的局面，推動了我國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系向著完整、有機的方向進一步完善［12］。截至2018年，全國已建成558個全科醫(yī)生規(guī)培基地和1 660個基層實踐基地［13］。

2.2 過程質(zhì)量

2.2.1 規(guī)培與轉(zhuǎn)崗：《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［7］出臺后，2012—2013年多部門陸續(xù)制定了全科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生、中醫(yī)類別全科醫(yī)生及中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)/培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，分類別、全方位指導(dǎo)各地開展全科醫(yī)生的規(guī)培工作。這一時期，相關(guān)文件對全科醫(yī)生規(guī)培所做的工作部署主要體現(xiàn)在3個方面：一是培養(yǎng)模式的明確，在“逐步規(guī)范為'5+3'模式”的基礎(chǔ)上首次明確了“5+3”全科醫(yī)生規(guī)培模式，同時也明確了“3+2”助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式；二是培養(yǎng)目標(biāo)的突出，提出全科醫(yī)生規(guī)培要突出“強臨床、懂公衛(wèi)、寬基礎(chǔ)、重實踐”的特點；三是培養(yǎng)質(zhì)量的強調(diào)，提出全流程、各環(huán)節(jié)制度建設(shè)的要求。

2013年，在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）中，全科專業(yè)被納入我國規(guī)培制度框架體系，并作為緊缺專業(yè)被重點傾斜，自此全科醫(yī)生的規(guī)培有了更全面、更科學(xué)的發(fā)展指導(dǎo)。2017—2018年，《關(guān)于印發(fā)“十三五”全國衛(wèi)生計生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃的通知》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2017〕8號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》［9］中又對全科醫(yī)生規(guī)培制度提出了“加大培養(yǎng)力度”和“擴大招收規(guī)模”的要求，并開始推進全科專業(yè)專科醫(yī)師規(guī)培制度試點，近年來我國全科醫(yī)生規(guī)培已初見成效［14］。

除了規(guī)培，多年來作為多渠道加快壯大全科醫(yī)生隊伍的有效路徑，開始于2010年的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度也在被不斷完善。2018年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》基于《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）中相關(guān)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)意見，結(jié)合多年實踐探索，對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)相關(guān)政策做了完善、補充，主要包括擴大參培對象范圍、允許在培訓(xùn)基地提供全科醫(yī)療服務(wù)等［9］。2019年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（2019年修訂版）》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2019〕13號）進一步明確了培訓(xùn)對象、時間、內(nèi)容及要求。

2.2.2 中西部全科醫(yī)生隊伍建設(shè)：在較長一段時間內(nèi)，我國中西部地區(qū)都面臨全科醫(yī)生數(shù)量不足、綜合素質(zhì)能力不高的問題。對此，中央政府曾提出鼓勵全科醫(yī)生到艱苦邊遠地區(qū)工作的相關(guān)政策［7］，后持續(xù)開展農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)為中西部地區(qū)輸送高素質(zhì)全科醫(yī)生。

2017年，中央政府在《關(guān)于印發(fā)“十三五”全國衛(wèi)生計生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)規(guī)劃的通知》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2017〕8號）中明確提出“以全科醫(yī)生為重點，以中西部地區(qū)、農(nóng)村、基層為重要著力方向”，并鼓勵對口幫扶促進協(xié)調(diào)發(fā)展。2018年，時值我國脫貧攻堅的重要時期，健康扶貧的關(guān)鍵性也愈發(fā)顯現(xiàn)，對中西部地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的政策又有了新的傾斜重點：加大培養(yǎng)力度、拓寬免費培養(yǎng)范圍（高職）、加強技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)、擴大全科醫(yī)生特崗計劃、職稱晉升傾斜等。

經(jīng)過政策優(yōu)化調(diào)整和長期建設(shè)，中西部地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)薄弱的困境得到了較好改善。2012—2022年數(shù)據(jù)顯示，在我國財政支持下，每年為中西部地區(qū)培養(yǎng)的訂單定向免費醫(yī)學(xué)生數(shù)量均超過5 000人，其中2020年達到最高值（6 822人）［15］。

2.3 效果評價

2.3.1 隊伍規(guī)模：通過查閱歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，整理得到了2012—2021年我國全科醫(yī)生數(shù)量統(tǒng)計表（表4）。需要說明的是，本文用以研究的全科醫(yī)生數(shù)量數(shù)據(jù)是基于政府統(tǒng)計層面的全科醫(yī)生定義，即“執(zhí)業(yè)注冊范圍中含全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生”及“取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的醫(yī)生”。由于統(tǒng)計口徑變化，2021年未見“取得全科醫(yī)生規(guī)培證人數(shù)”統(tǒng)計，年鑒轉(zhuǎn)向提供“注冊為鄉(xiāng)村全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”數(shù)據(jù)（120 589人）。

表4 2012—2021年全科醫(yī)生數(shù)量Table 4 Number of general practitioners from 2012 to 2021

總體來看，十年間我國的全科醫(yī)生數(shù)量呈現(xiàn)穩(wěn)步增長態(tài)勢，與2012年相比，2021年我國全科醫(yī)生總量增長了近3倍（約296%）。其中，2016年為全科醫(yī)生數(shù)量增長的關(guān)鍵年份，自從2016年中央政府在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對“加強健康人才培養(yǎng)培訓(xùn)”（尤其是全科醫(yī)生的培養(yǎng)）做出重要說明，我國的全科醫(yī)生數(shù)量增速有了較明顯的提高。

2.3.2 結(jié)構(gòu)組成：在全科醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)組成方面，本文主要參考了歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）執(zhí)業(yè)醫(yī)生學(xué)歷及職稱構(gòu)成數(shù)據(jù)（表5）。應(yīng)當(dāng)注意的是，雖然政府宏觀層面要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展全科門診，但部分機構(gòu)仍保留了特色專科門診。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國全科醫(yī)生的主要就業(yè)方向（截至2021年我國全科醫(yī)生總量中約有84.4%在基層就業(yè)［16］），但是并不等同于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生都是全科醫(yī)生。

表5 2012—2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)歷及職稱構(gòu)成情況（%）Table 5 Composition of academic qualifications and titles of practicing physicians in primary health care from 2012 to 2021

因此出于輔助分析的目的，從《北京市關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的實施方案》（京政辦發(fā)〔2018〕39號）出臺背景中獲得北京市2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)組成數(shù)據(jù)：本科及以上學(xué)歷占64.5%，副高級職稱及以上占19.3%。另外，從李瀟［17］的研究結(jié)果中獲得天津市某區(qū)2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)組成數(shù)據(jù)：4類醫(yī)生（全科、口腔、中醫(yī)、公衛(wèi)）中全科醫(yī)生約占44.0%，其中本科及以上學(xué)歷約占51.5%，副高級及以上職稱約占13.0%。

雖然北京市全科醫(yī)生隊伍總體水平居全國前列，但仍可基于數(shù)據(jù)推斷北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中全科醫(yī)生隊伍處于優(yōu)先發(fā)展地位。而天津市某區(qū)的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)［17］與相應(yīng)的全國數(shù)據(jù)基本吻合（51.5%比49.2%，13.0%比11.5%）。這說明統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)可以作為全科醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)歷年變化情況的參考。分析可知近十年我國全科醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)有兩個變化特征：一是隨著我國醫(yī)學(xué)教育水平的總體提高，基層全科醫(yī)生隊伍的教育水平也呈現(xiàn)同樣的提高現(xiàn)象；二是我國全科醫(yī)生隊伍的職稱構(gòu)成漸趨1∶3∶6的合理比例［18］，尤其是“副高級及以上職稱”專技人才短缺的困境得到了很大改善。

2.3.3 工作滿意度：自2013年起，國內(nèi)研究者開始對全科醫(yī)生工作滿意度進行研究。作為全科醫(yī)生工作滿意度領(lǐng)域的研究者，李姝潔等［19］和魏洪娟等［20］較早確立了“高工作滿意度能提高全科醫(yī)生工作積極性和工作效能”的基本觀點。多年來，研究者一方面進行了工作滿意度影響因素的分析探究［21-22］，一方面開展了區(qū)域間工作滿意度的調(diào)查研究。

余芳等［22］通過對我國東、中、西部的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國全科醫(yī)生工作滿意度總體上處于中等水平。但綜合其他研究者的調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)全科醫(yī)生工作滿意度仍存在較大差異。如周小剛等［23］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國西部地區(qū)全科醫(yī)生工作滿意度較高；張廷建等［24］通過調(diào)查認(rèn)為安徽省全科醫(yī)生工作滿意度處于中等水平；李澤［25］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京市社區(qū)全科醫(yī)生工作滿意度較低。但由于各項滿意度研究的調(diào)查工具存在差異，衡量指標(biāo)、計量方式也有所區(qū)別，進一步的地區(qū)間全科醫(yī)生工作滿意度橫向比較，仍有待在學(xué)術(shù)研究層面達成共識。

2.3.4 離職意愿：全科醫(yī)生的離職（留職）意愿是關(guān)系全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的最直接因素，其衍生研究課題有職業(yè)倦怠、職業(yè)高原（職業(yè)高原是指由于組織或個人原因，在職業(yè)階梯上向上移動發(fā)展的可能性變得很小的情況，主要包括個人高原與組織高原）［26］、職業(yè)吸引力等。

根據(jù)馮晶等［27］開展的東、中、西部較大范圍全科醫(yī)生離職意愿調(diào)查，具有較高及以上離職意愿的全科醫(yī)生占比達71.06%（2 300/3 244），反映出我國全科醫(yī)生的總體離職意愿偏高。同時，結(jié)合其他研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國全科醫(yī)生離職意愿存在明顯的區(qū)域、省份和城鄉(xiāng)差異。如楊宇迪［28］通過對東、中、西部3個地區(qū)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中部地區(qū)全科醫(yī)生的離職意愿高于東部地區(qū)。張瑜［29］的研究結(jié)論顯示，經(jīng)歷過醫(yī)改的山西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生離職意愿、職業(yè)倦怠較低。陳雅雯［30］的研究則發(fā)現(xiàn)，湖北省全科醫(yī)生離職意愿總體較高。此外，羅曉等［31］在貴州省開展的調(diào)查結(jié)果顯示，即便是納入履約管理的農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生，在畢業(yè)生中具有離職傾向者仍達229例（73.6%）。

2.3.5 職業(yè)發(fā)展機會：開展全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、拓寬全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展是助力全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的重要抓手，現(xiàn)有研究結(jié)果表明，我國全科醫(yī)生對繼續(xù)教育的滿意度欠佳［32］，相關(guān)制度建設(shè)仍有待完善［33］。

當(dāng)前全科繼續(xù)教育領(lǐng)域的相關(guān)政策說明還停留在2016年國家衛(wèi)生計生委提出的“獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育目錄”，因此尤從蕾等［34］認(rèn)為“全科繼教亟須國家層面的制度規(guī)范”。此外“工學(xué)矛盾”問題也是阻礙全科繼續(xù)教育發(fā)展的一大原因［35-36］。除了繼續(xù)教育，在職稱評定、崗位晉升上，不同地區(qū)的制度落實也存在較大差異，其公平性存在爭議。如孔紅等［37］通過對寧波市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.1%的全科醫(yī)生對職稱晉升不滿意。

3 討論

本文通過綜合現(xiàn)有公開數(shù)據(jù)及學(xué)界相關(guān)研究，得到了近十年我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)質(zhì)量特征初步分析結(jié)果，尤其是對其中的衛(wèi)生人力相關(guān)問題作了系統(tǒng)性梳理，根據(jù)SMART理論，在研究中發(fā)現(xiàn)部分隊伍建設(shè)過程與政策目標(biāo)管理之間的可衡量性（measurable）與可達成性（attainable）問題。

首先是現(xiàn)有的全科醫(yī)生人力資源統(tǒng)計數(shù)據(jù)還無法準(zhǔn)確衡量我國全科醫(yī)生隊伍的人力資源供給情況。當(dāng)前執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊范圍并不唯一、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)可增注全科專業(yè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師并不全是全科醫(yī)生，根據(jù)這些情況，可推論我國當(dāng)前的全科醫(yī)生隊伍中存在注冊全科但從事專科工作、獲得全科合格證但不從事（或不完全從事）全科工作的情況。注冊人數(shù)和合格證取得數(shù)指標(biāo)對于評價全科醫(yī)生隊伍規(guī)模并不完全適用，因此后續(xù)的政府統(tǒng)計和學(xué)界研究或可基于全職等量（FTE）人力資源算法，進行更為客觀、精確的統(tǒng)計調(diào)查和專題研究。

其次是中央政府在全科醫(yī)生隊伍建設(shè)穩(wěn)定性層面的達成還有待落實，相關(guān)研究也有待跟進。相較于已得到廣泛討論的隊伍建設(shè)政策研究，我國全科醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性相關(guān)因素分析、機制優(yōu)化設(shè)計還未得到足夠重視。然而正是穩(wěn)定性決定了隊伍的長遠發(fā)展，也影響著隊伍效能的發(fā)揮。當(dāng)前，全科醫(yī)生的工作滿意度欠佳、離職意愿偏高、“量”與“質(zhì)”不匹配、職業(yè)發(fā)展存在困境等問題仍然阻礙著全科醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定發(fā)展。因此，無論是從理論完善還是現(xiàn)實需要來看，未來都應(yīng)當(dāng)持續(xù)推進以提升職業(yè)吸引力為著力點的全科醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性建設(shè)研究，憑借培養(yǎng)穩(wěn)定（優(yōu)化履約管理、強化師資力量等）、就業(yè)穩(wěn)定（提高待遇、優(yōu)化績效考核等）、職業(yè)發(fā)展穩(wěn)定（豐富繼續(xù)教育形式、優(yōu)化晉升制度等）的全周期各環(huán)節(jié)合力，促進全科醫(yī)生隊伍建設(shè)穩(wěn)定性的達成。

最后是在全科醫(yī)生隊伍建設(shè)過程中如何統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)域差異、路徑做法差異，以及如何對差異進行客觀且合理的評價分析，在未來一段時間內(nèi)仍值得各界持續(xù)研究和探討。如雖然近年來中西部地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)得到了較好改善，但由于部分省份地理面積較大，長期存在的資源配置公平性問題仍有待解決［38］；再如由于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和“5+3”培養(yǎng)模式分屬不同路徑，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生的素質(zhì)能力、崗位勝任情況、全科思維建立等問題仍需深入分析。

綜上所述，近十年來中央政府在全科醫(yī)生隊伍建設(shè)進程中不斷完善相關(guān)政策，階段性更新重點要求，細化落實建設(shè)目標(biāo)，持續(xù)關(guān)注過程質(zhì)量，穩(wěn)步推進全科醫(yī)生隊伍“增量提質(zhì)”“向好向優(yōu)向強”發(fā)展。因此，我國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)取得了巨大突破和一定成就。但在當(dāng)下及未來，全科醫(yī)生隊伍建設(shè)依然會面臨諸多挑戰(zhàn)，本研究也根植于過去、著眼于未來，對全科醫(yī)生隊伍建設(shè)發(fā)展提出了部分思考與建議。本研究的不足主要在于二手?jǐn)?shù)據(jù)限制了分析的深入性，也使得相關(guān)對策建議的提出顯得較為局限，期望未來能結(jié)合更多補充資料和數(shù)據(jù)，以支撐開展更有深度的全科醫(yī)生隊伍建設(shè)研究。

作者貢獻：朱雪波、林瑾負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；戴豪杰負責(zé)資料收集與整理、結(jié)果分析、文章撰寫；朱雪波負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)；林瑾負責(zé)對文章的知識性內(nèi)容做批評性審閱。

本文無利益沖突。