全病程管理在全科醫師規范化培訓中的實踐效果研究

朱穎菲，張聿煒，羅熒荃，許琰*

1.410001 湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院國際醫療部

2.410001 湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院全科醫學科

全病程管理模式最早由THORNICROFT提出［1］，是指由指定的病案管理員建立病例檔案，并加強出院后病例跟蹤、督導，為患者提供個體化的醫療、心理和社會服務。對患者進行從“入院-出院”的全病程綜合干預以及療效的長期動態觀察，不僅能進一步提高相關疾病的臨床療效，還能改善患者的社會功能及生活質量［2］。全病程管理全科醫師規范化培訓是在帶教老師的指導下，全科醫生全程參與患者門診就診-入院檢查-入院診斷-鑒別診斷-診療過程-每日查房-出院-后續門診復診-隨訪的教學模式，該模式能增強全科醫師的醫患溝通能力，有助于其培養全科臨床思維，增強獨立思考問題、解決問題的能力，提高為患者服務的意識，增強主觀能動性，及時關注患者心理變化，實現患者院前、院中、院后的持續性健康照護，形成全病程閉環式管理模式，對病例能全程、系統、完整地掌握［3］。全科醫師相比專科醫師具有特殊性，更強調為患者提供“以患者為中心”的總體性的協調和整體性的健康照顧［4］。現階段，我國面臨慢性病快速增加和傳染病風險并存的復雜狀態，群眾基本醫療服務需求持續增長；隨著社會經濟發展、人口老齡化程度加重，群眾對高質量服務和接續性服務需求快速增長，對醫療服務新技術、高品質醫療服務要求更為迫切，健康需求呈現出多層次、多元化態勢。而作為居民健康“守門人”的全科醫師，應當適應新階段、新需求，探索“以患者為中心”的全程健康照護體系，是國家政策的要求，是人民健康需求所在。目前，全科醫師規范化培訓的過程中存在輪轉各科室時間緊湊，學習任務艱巨，對病例的全程管理缺乏連續性和完整性等問題；在學習單位缺乏歸屬感和主人翁意識，基礎知識和醫療技術相對薄弱等問題［5］。全科醫師需要培養更強的綜合實力，調動主觀能動性，增強獨立思考能力，培養能獨立、全程、系統、完整的管理病例的能力［6］，因此亟須摸索創新的教學模式以培養更優秀的全科醫師。全科醫師規范化培訓目的是為基層診療系統輸送合格的衛生人才，完成我國三級診療的醫改目標，是我國實施分級診療體系的關鍵［7］。目前國內全病程管理模式在臨床上的運用雖日漸廣泛，但多運用在其他醫療領域如精神類疾病的治療中，現有文獻對全病程管理在全科醫師規范化培訓教學模式方面的研究較少。本研究對中南大學湘雅二醫院國際醫療部住培基地聯合全科醫學科住培基地2020級、2021級、2022級全科醫師開展全病程管理教學研究，通過動態觀察，探討及評估全病程管理模式在全科醫師規范化培訓中的應用效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2022年5月，選取中南大學湘雅二醫院2020級、2021級、2022級接受國家規范化培訓的60名全科醫師為研究對象，研究時間為2022年7月—2023年3月；選取全科住培導師30名，其中1名主任醫師，19名副主任醫師，10名主治醫師，導師均經全病程管理教學培訓合格并取得證書。

1.2 研究方法

1.2.1 導師培訓：通過全科醫學專業基地組織遴選導師和培訓導師，綜合考慮導師的背景、能力和參與程度等因素，并制定納入和排除標準，確保培訓的有效性和可靠性，有助于提高導師培訓質量，促進導師的發展和提高教學效果。基地開展導師培訓前進行了倫理審查，在導師培訓中告知導師培訓活動的相關內容，保障了導師的知情同意權，確保培訓活動的合規性和道德性。

1.2.2 教學計劃與實施：（1）制定教學計劃，在《全科醫師規范化培訓教學大綱》的基礎上，設定教學目標，制定全病程管理模式的教學計劃和教案。將2020級、2021級、2022級全科醫師各級隨機分成對照組和研究組，研究組運用全病程管理教學模式，對照組采用傳統授課教學模式（LBL），各年級推選1名小組長。（2）教學方法，兩組全科醫師的授課老師、輪轉科室、帶教導師、培訓教材均相同。培訓內容大致相同，根據各年級的分層教學原則增加相應的學習內容。導師經過全病程管理帶教培訓合格后采用相對應的帶教模式隨機帶教研究組和對照組全科醫師各1名，以減少導師個人因素的影響，確保研究結果更客觀。全科醫師在導師的指導下，選擇2～3名患者進行全程參與跟蹤管理，在跟蹤診療過程中借助“互聯網+”模式，獨立進行患者的病史采集、初診、治療、預后復查以及全程跟蹤患者的病程變化。全病程管理教學方法分為7個步驟，即全科醫生全程參與患者門診接診-入院診療-心理評估-多學科病程管理-共同決策-出院患教-定期隨訪反饋，以“患者為中心”，全程指導和培養全科醫師6項核心勝任力。根據全科專業基地評估指標，帶教中導師對全科醫師更加注重過程管理，月底進行出科考核。（3）強化教學效果，導師在指導過程中針對薄弱項進行強化訓練，根據科室患者特點使住培醫師能快速有效的掌握本專業多發病、常見病的診療思維，促進溝通技巧和科研能力的提升［8］。全科醫師通過自我反思總結，主動查閱文獻，PPT授課、角色扮演、案例再現、參加專家講課等方式提高自身綜合實力［9］。負責的每個病例能有書面總結，形成病例報道，并努力達到發表論文水平。

1.2.3 考評內容與標準：2022年7月—2023年3月，三個年級同時進行9個月的全病程管理教學模式培訓后進行疾病診斷能力、治療效果評價、患者管理能力、團隊協作能力、自我學習能力、教學能力6個方面的綜合考評及滿意度評價。

（1）評估方法：①疾病診斷能力評估表：總分值100分，帶教導師對全科醫師能快速準確地進行初步診斷，能熟悉各種常見病、多發病和少見病的病因，能熟悉疾病臨床表現和診斷方法，能準確予以患者必要的實驗室檢查和影像學檢查，能及時發現和處理疾病5項進行評分，每項20分。②治療效果評價表：總分值100分，對全科醫師需掌握基本治療技能、能為患者提供有效的治療方案，能掌握各種藥物的作用、用法、不良反應和禁忌證，能正確選擇和使用藥物，能掌握簡單的手術和緊急處理操作技能，能應對突發的緊急情況5項進行評分，每項20分。③患者管理能力評估表：總分值100分，對全科醫師能具備良好的溝通和協調能力，能與患者建立良好的醫患關系，能認真傾聽患者的訴求和意見，能及時解答患者的疑問，能根據患者的情況制定個性化治療方案，治療和檢查能及時跟患者溝通，獲得患者的信任和滿意，具備患者教育能力，幫助患者理解和掌握疾病的知識，提高患者的健康素養10項進行評分，每項10分。④團隊協作能力評估表：總分值100分，對全科醫師具備與帶教導師良好溝通能力，與其他醫師協調配合能力、能提高診療效率，主動與護理人員溝通協作能力，與其他科室醫務人員溝通合作能力，與外勤人員溝通能力5項進行評分，每項20分。⑤自我學習能力評估表：總分值100分，對全科醫師有了解最新醫學進展和診療新技術，能有查閱和學習文獻能力，能借助“互聯網+”選擇合適的資料，積極參加各種學術會議和培訓，不斷更新知識和技能、能在公眾平臺和期刊發表文章或論文5項進行評分，每項20分。⑥教學能力評估表：總分值100分，對臨床帶教能力（包括合適的教材、教學設計和教學技能），跨專業教育能力，患者教育，醫學科普4項進行評分，每項25分。

（2）滿意度評價，由年級小組長向患者分發滿意度問卷調查表，共分發180份，回收180份，3例患者對同1名全科醫師的溝通方式、隱私保護、制定診療方案/檢查知情權、操作給藥前解釋宣教、治療效果和操作技能、耐心解答問題、責任心/服務態度、廉潔行醫、禮儀著裝、醫療公平公正、出院指導11項進行評分，每項10分，總分110分，最后取3名患者滿意度總分的平均值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，呈正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫師的基本情況

全科醫師共60名，其中2020級20名（33.3%），2021級19名（31.7%），2022級21名（35.0%）；男23名（38.3%），女37名（61.7%）；年齡21～35歲，平均（25.9±2.0）歲；本科院校為211或985大學者3名（5.0%），碩士研究生1名（1.7%），博士研究生2名（3.3%）；單位定向委培者名50名（83.3%），非單位定向委培者10名（16.7%）。各年級兩組全科醫師基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2020級、2021級、2022級兩組全科醫師基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of general practitioners of grades 2020，2021，and 2022

2.2 各年級全科醫師考評結果

2.2.1 2020級全科醫師兩組考評結果：2020級全科醫師共20名，隨機分成研究組10名，對照組10名，研究組疾病診斷能力、患者管理能力、自我學習能力、教學能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療效果評價、團隊協作能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2020級、2021級、2022級考評結果比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results for general practitioners of grades 2020，2021，and 2022

表2 2020級、2021級、2022級考評結果比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results for general practitioners of grades 2020，2021，and 2022

組別例數疾病診斷能力治療效果評價患者管理能力團隊協作能力自我學習能力教學能力2020級對照組1081.2±12.189.9±3.289.7±2.487.3±3.185.7±3.287.0±3.2研究組1091.2±2.792.4±2.892.6±3.689.9±4.592.2±3.490.2±2.4 t值-2.536-1.834-2.132-1.504-4.386-2.499 P值0.0210.0830.0470.150＜0.0010.022 2021級對照組1079.3±11.686.8±3.386.5±3.286.8±2.285.9±2.886.1±3.3研究組988.7±3.989.2±3.689.8±3.889.8±3.089.3±2.489.3±1.9 t值-2.300-1.525-2.039-2.469-2.850-2.576 P值0.0340.1460.0570.0240.0110.020 2022級對照組1073.9±12.186.1±5.185.6±3.385.2±2.984.2±4.184.8±3.1研究組1184.0±5.888.3±3.588.3±2.487.8±2.589.7±2.188.4±1.5 t值-2.471-1.144-2.145-2.230-3.921-3.419 P值0.0230.2670.0450.0380.0010.003

2.2.2 2021級全科醫師兩組考評結果：2021級全科醫師共19名，隨機分成研究組9名，對照組10名，研究組疾病診斷能力、團隊協作能力、自我學習能力、教學能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療效果評價、患者管理能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2.3 2022級全科醫師兩組考評結果：2022級全科醫師共21名，隨機分成研究組11名，對照組10名，研究組疾病診斷能力、患者管理能力、團隊協作能力、自我學習能力、教學能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療效果評價評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 各年級患者滿意度評分結果

2.3.1 2020級：研究組溝通方式、隱私保護、制定診療方案/檢查知情權、操作給藥前解釋宣教、治療效果和操作技能、耐心答疑解惑、責任心/服務態度、廉潔行醫、醫療公平公正、出院指導的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組禮儀著裝評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者對2020級、2021級、2022級全科醫師滿意度評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of patient satisfaction scores for general practitioners of grades 2020，2021，and 2022

表3 患者對2020級、2021級、2022級全科醫師滿意度評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of patient satisfaction scores for general practitioners of grades 2020，2021，and 2022

出院指導2020級對照組109.14±0.559.17±0.598.96±0.678.94±0.509.19±0.749.23±0.729.38±0.699.23±0.689.90±0.239.30±0.739.02±0.56研究組109.91±0.149.80±0.549.54±0.309.37±0.409.86±2.969.97±0.099.97±0.099.97±0.099.91±0.149.93±0.229.57±0.39 t值-4.280-2.499-2.484-2.114-2.673-3.204-2.675-3.4250.116-2.601-2.535 P值0.0020.0220.0280.0490.0210.0100.0250.0070.9090.0250.022 2021級對照組108.89±0.659.21±0.619.11±0.649.00±0.559.33±0.719.20±0.699.30±0.699.03±0.609.90±0.239.20±0.699.01±0.60研究組99.71±0.279.74±0.379.77±0.359.81±0.389.90±0.159.89±0.339.89±0.339.97±0.109.91±0.149.86±0.349.63±0.60 t值-3.482-2.328-2.810-3.681-2.472-2.799-2.415-5.1991.111-2.660-2.267 P值0.0030.0340.0140.0020.0330.0150.031＜0.0010.2820.0190.037 2022級對照組109.33±0.719.20±0.699.17±0.669.10±0.509.30±0.569.16±0.739.37±0.669.20±0.739.47±0.6210.00±0.009.26±0.60研究組119.88±0.319.94±0.129.70±0.359.97±0.909.90±0.229.78±0.389.85±0.239.76±0.419.94±0.129.90±0.319.85±0.35 t值-2.268-3.349-2.255-5.451-3.210-2.393-2.214-2.150-2.3901.000-2.756 P值0.0430.0080.041＜0.0010.0080.0320.0490.0490.0390.3410.013組別例數溝通方式隱私保護制定診療方案/檢查知情權操作給藥前解釋宣教治療效果操作技能耐心解答問題責任心/服務態度廉潔行醫禮儀著裝醫療公平公正

2.3.2 2021級：研究組溝通方式、隱私保護、制定診療方案/檢查知情權、操作給藥前解釋宣教、治療效果和操作技能、耐心答疑解惑、責任心/服務態度、廉潔行醫、醫療公平公正、出院指導的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組禮儀著裝評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3.3 2022級：研究組溝通方式、隱私保護、制定診療方案/檢查知情權、操作給藥前解釋宣教、治療效果和操作技能、耐心答疑解惑、責任心/服務態度、廉潔行醫、禮儀著裝、出院指導的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組醫療公平公正評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

我國上海市在21世紀初引進全病程管理模式并將其應用于精神分裂癥患者的治療和管理，并取得了良好的效果［10］。之后國內醫院將這一模式運用到患者的診治和臨床醫師的教學上。目前全科相關的教學模式主要有以問題為導向（PBL）、門診教學、以病例為導向（CBL）、導師小組教學模式、情景模擬教學、團隊教學法（TBL）、巴林特小組教學、督導式教學、“互聯網+”線上教學、思維導圖、全科聯合教學查房（CSGR）、精準教學等［11］。由于全病程管理模式適用于提高學員獨立思考能力，充分利用了全科的優勢，在全科住培醫師全科思維培養方面針對性較強，能使全科醫師更加系統、全面、深刻地參與患者全過程診治［12-13］。2020年中國醫師協會發布《住院醫師規范化培訓教學活動指南（2020年版）》，2022年《住院醫師規范化培訓教學活動指南（2022年版）》的發布，2022年的指南更強調住院醫師規范化培訓中的過程考核，即日常考核、出科考核和年度考核［14］。研讀指南的新內容發現全病程管理教學模式理念符合指南的新要求，故該模式制定的教學目標和考核項目均能客觀的反映教學效果。通過本研究將全病程管理模式運用到全科醫師教學中，不僅能提高全科醫師獨立思考能力，提高其臨床科研思維，加強其與患者和工作人員的溝通能力，還能全面綜合了解患者并提出最合適的診療方案和心理服務［15-16］。目前針對全病程管理教學模式運用于全科住培醫師教學上的研究較少。本研究聚焦于全病程管理模式在全科醫師培訓上的優勢，全科醫師能發揮主觀能動性，獨立、全程、系統地管理患者，在提高理論和實操技能的同時，能增強溝通能力和獨立思考能力。同時鼓勵全科醫師增強對繼續教育學習的積極性和主動性，通過更新知識、精進技能，注重科研能力的提升和科研成果的積累［17-18］，不斷提高醫療服務的水平和質量。

目前可查閱到關于全病程管理模式運用到全科醫師教學中的文獻較少，本研究對全病程管理模式教學方式和教學反饋進行創新，與LBL相比，在導師指導下，鼓勵全科醫師以帶教大綱為指引，因地制宜地理論聯系實踐，強化訓練各項能力，主動學習，不斷反思，通過多種學習方式加強業務能力；對全科醫師建立公平公正的考評機制，即在相同年級中運用相同教學模式，給予相同培訓時間后進行考核，以考核成績作為評價指標之一更具客觀性；對教學效果的評價不局限于對全科醫師本身的問卷滿意度調查，而是以患者為第三方視角進行滿意度問卷調查評分，更有研究意義；為了更好落實該教學模式，選取強有力的培訓基地和強大的導師陣容，針對學生的特性和薄弱環節，導師因材施教，致力于最大限度調動學生的求學積極性；在后續研究中將進一步推進三個年級的分層教學，在全病程管理中細化管理規范，更大程度增強全科醫師的獨立能力和責任感，提高教學質量。

本研究結果顯示，2020級研究組在疾病診斷能力、患者管理能力、自我學習能力、教學能力項目考核中均高于對照組；2021級研究組在疾病診斷能力、團隊協作能力、自我學習能力、教學能力項目考核中均高于對照組；2022級研究組在疾病診斷能力、患者管理能力、團隊協作能力、自我學習能力、教學能力項目考核中均高于對照組。三個年級研究組的全科醫師均在疾病診斷能力、自我學習能力、教學能力方面取得更明顯的進步，說明接受全病程管理教學模式的全科醫師，完成了從傳統教學模式中以“導師講解，學生多聽多看”為主到以全科醫師獨立全程管理患者的轉變。全科醫師需主動查閱相關資料，自主學習，經常與帶教導師溝通交流，在帶教導師指導下及時對患者進行合理的診療，再根據患者的治療效果進行跟蹤、總結、評價、分析，將輪科培訓過程制成個案病歷，同時加強自身學習查閱文獻和發表論文能力。全科醫師將所管病例做成教學查房，通過案例分享和其他全科醫師共同探討，總結出更多的診療經驗。全科醫師責任重心和身份的轉變樹立了其主人翁意識，“責任落實到人” 制度增強了全科醫師的責任感，使其培養了獨立思考問題的能力，更專注于不斷地自我發展，全病程管理模式提高了全科醫師對疾病診斷的準確度，加強了專業操作技能的精準度，提高了與患者及其家屬的溝通能力，真正做到了對患者從入院-出院的全病程管理。全病程管理教學能根據不同年級的基礎條件提出相應的教學內容考核標準，對各年級全科醫師的適應能力和綜合培養起到了關鍵作用。

本研究患者滿意度評分結果顯示，研究組在溝通方式、隱私保護、制定診療方案/檢查知情權、操作給藥前做好解釋宣教、治療效果和操作技能、耐心答疑解惑、責任心/服務態度、廉潔行醫、出院指導方面均顯著高于對照組。通過患者滿意度調查發現，全病程管理教學模式對全科醫師的能力培養提供了明確的方向和目標，在溝通方式、隱私保護、制定診療方案/檢查知情權、操作給藥前解釋宣教、治療效果和操作技能、耐心答疑解惑、責任心/服務態度、廉潔行醫、出院指導方面均高于對照組，全病程管理模式使全科醫師增強了與患者的溝通交流能力，能真實根據患者的病情需要實行個性化的診療，能用專業的態度和良好的個人素養態度服務于患者，對于出院患者提供出院指導、后期門診復查和隨診等服務，這些能力的培養和提升提高了患者的滿意度。由于全病程管理教學模式在全科醫師教學應用上效果顯著，這一模式有望運用到對所有全科醫師的培養中。

通過全病程管理模式在全科醫師規范化培訓中的運用，能提高全科醫師獨立思考能力，培養全科臨床思維模式，能全面、系統地參與整個病例全過程，提高其溝通能力，完成從學習型思維模式向服務型思維模式的轉變。

作者貢獻：朱穎菲提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；張聿煒進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；羅熒荃進行論文的修訂；許琰負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。