基于CIPP模型的全科基層實(shí)踐基地指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升項(xiàng)目評(píng)價(jià)研究

吳玲燕，徐志杰，童鈺鈴，俞瑩瑩，毛玲娜，李博涵，孫雪，郭誼，宋震亞

310009 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

全科基層實(shí)踐基地培訓(xùn)是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，全科住院醫(yī)師在基層實(shí)踐基地指導(dǎo)醫(yī)師（簡(jiǎn)稱基層指導(dǎo)醫(yī)師）的協(xié)助下實(shí)踐臨床思維與技能，熟悉基層醫(yī)療服務(wù)的基本模式和內(nèi)容。基層指導(dǎo)醫(yī)師具有較強(qiáng)的門診教學(xué)能力是保證全科住院醫(yī)師在基層實(shí)踐基地有效提升全科醫(yī)療服務(wù)技能水平的關(guān)鍵因素。2021年7月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科教學(xué)門診規(guī)范》（簡(jiǎn)稱教學(xué)門診規(guī)范），明確了全科教學(xué)門診是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段和核心內(nèi)容，也是基層指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)的主要任務(wù)［1］。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)設(shè)全科教學(xué)門診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐漸增多；在該領(lǐng)域相關(guān)研究方面，虞智杰等［2］和王園美等［3］介紹了社區(qū)全科教學(xué)門診的實(shí)踐模式；陳亮等［4］通過(guò)考核評(píng)價(jià)的方法檢驗(yàn)了短期培訓(xùn)在社區(qū)教學(xué)門診中取得的效果。然而，尚無(wú)研究使用成熟的理論模型對(duì)社區(qū)教學(xué)門診的整體實(shí)施情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其組織和實(shí)施過(guò)程中面臨的阻礙因素和應(yīng)對(duì)策略仍不清晰，不利于社區(qū)教學(xué)門診的普及和發(fā)展。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）全科專業(yè)基地自2021年5月起在其全科基層實(shí)踐基地啟動(dòng)“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目通過(guò)指導(dǎo)基層指導(dǎo)醫(yī)師在教學(xué)門診中對(duì)全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)，旨在提升基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力，為社區(qū)全科師資隊(duì)伍建設(shè)提供技術(shù)支持。本研究基于CIPP模型收集和分析“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目的相關(guān)資料，對(duì)該培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，為探明培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀與阻礙因素，以及制定以問(wèn)題導(dǎo)向的應(yīng)對(duì)策略提供理論參考和策略支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 基層指導(dǎo)醫(yī)師與全科住院醫(yī)師：于2021年10月—2022年1月，采用目的性抽樣的方法選擇研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基層指導(dǎo)醫(yī)師：①參加過(guò)省級(jí)及以上全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并獲得師資培訓(xùn)證書；②參加浙大二院“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目≥3個(gè)月。（2）全科住院醫(yī)師：①浙大二院全科專業(yè)基地2018—2021級(jí)全科住院醫(yī)師；②接受≥1個(gè)月社區(qū)教學(xué)門診培訓(xùn)。基層指導(dǎo)醫(yī)師與全科住院醫(yī)師的排除標(biāo)準(zhǔn)相同，均為“拒絕參與研究或簽署知情同意書”與“口音較重可能影響錄音資料的文本轉(zhuǎn)錄”。本研究已通過(guò)浙大二院倫理委員會(huì)審批［（2021）倫審研第（0877）號(hào)］。

1.1.2 政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)：CIPP模型中的背景與輸入評(píng)價(jià)中涉及政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)的內(nèi)容分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策文件：①政策文件來(lái)源于中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及其下設(shè)機(jī)關(guān)的官方網(wǎng)站；②我國(guó)建立全科醫(yī)生制度以來(lái)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)與國(guó)家衛(wèi)生行政部門出臺(tái)的一系列有關(guān)全科師資培訓(xùn)的政策文件；③政策文件內(nèi)容須涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）制度文件：①制度文件來(lái)源于浙大二院內(nèi)部網(wǎng)站、全科專業(yè)基地電子文件集和基層實(shí)踐基地內(nèi)部文件；②浙大二院全科專業(yè)基地成立以來(lái)關(guān)于住院醫(yī)師師資培訓(xùn)的一系列制度文件。（3）電子文獻(xiàn)：①2011-01-01以來(lái)發(fā)表的涉及我國(guó)社區(qū)全科師資培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求的電子文獻(xiàn)；②來(lái)源包括經(jīng)過(guò)同行評(píng)議的學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位論文與省級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議的論文集。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策文件：地方各級(jí)醫(yī)師協(xié)會(huì)或衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)上級(jí)文件精神制定的政策文件。（2）制度文件：未被浙大二院全科專業(yè)基地正式執(zhí)行或已廢除的制度文件。（3）電子文獻(xiàn)：勘誤、短篇評(píng)論、案例報(bào)告等文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 CIPP模型評(píng)價(jià)法：CIPP模型是由美國(guó)學(xué)者斯塔弗賓于20世紀(jì)60至70年代提出并系統(tǒng)確立的一種教育項(xiàng)目評(píng)估模型，又稱“改良導(dǎo)向的評(píng)價(jià)模型”，秉承“評(píng)價(jià)不是為了證明，而是為了改進(jìn)”的核心思想，力求以綜合全面的視角評(píng)價(jià)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的各個(gè)方面，找出培訓(xùn)項(xiàng)目中各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，通過(guò)有效信息的及時(shí)反饋將評(píng)價(jià)結(jié)果作為教育項(xiàng)目改進(jìn)的依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)教育培訓(xùn)項(xiàng)目質(zhì)量的可持續(xù)提升［5］。

CIPP模型由背景（Context）評(píng)價(jià)、輸入（Input）評(píng)價(jià)、過(guò)程（Process）評(píng)價(jià)和成果（Product）評(píng)價(jià)4個(gè)方面綜合而成［5-6］。背景評(píng)價(jià)是根據(jù)國(guó)家和社會(huì)發(fā)展需要和培訓(xùn)對(duì)象的實(shí)際需求，對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)本身做出的價(jià)值判斷；輸入評(píng)價(jià)是對(duì)達(dá)到目標(biāo)所需且可能獲得的環(huán)境和資源進(jìn)行評(píng)價(jià)，本質(zhì)上是對(duì)培訓(xùn)方案的可行性評(píng)價(jià)；過(guò)程評(píng)價(jià)是對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃在實(shí)施的過(guò)程進(jìn)行持續(xù)的核查、監(jiān)督和反饋，評(píng)價(jià)者對(duì)是否按計(jì)劃以及是否以有效的方式實(shí)施方案等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；成果評(píng)價(jià)是對(duì)方案實(shí)施結(jié)果的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者通過(guò)測(cè)量、解釋和判斷培訓(xùn)取得的成果，確認(rèn)培訓(xùn)對(duì)象的需求得到滿足的程度。

本研究基于CIPP模型，使用內(nèi)容分析法、專家會(huì)議法、深度訪談法、專家評(píng)分法、問(wèn)卷調(diào)查法等研究方法，對(duì)浙大二院全科基層實(shí)踐基地開(kāi)展的“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行分階段評(píng)估，具體評(píng)估方法和內(nèi)容如表1所示。

1.2.2 教學(xué)小組的組建：全科專業(yè)基地自2016年起組建教學(xué)小組，小組成員包括專業(yè)基地主任、教學(xué)主任及教學(xué)秘書，基層實(shí)踐基地教學(xué)主任及教學(xué)秘書，專業(yè)臨床基地和基層實(shí)踐基地指導(dǎo)醫(yī)師代表。教學(xué)小組每季度召開(kāi)例會(huì)，討論全科教學(xué)相關(guān)事宜。本研究項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容包括專業(yè)基地督導(dǎo)老師遴選、社區(qū)全科師資遴選、訪談提綱確立以及各項(xiàng)考核結(jié)果的匯總評(píng)價(jià)等，均由教學(xué)小組成員在會(huì)議中充分探討和分析后確定。

1.2.3 政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)的收集：于2021年10月，通過(guò)檢索官方網(wǎng)站、醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、全科專業(yè)基地電子文件集，基層實(shí)踐基地教學(xué)管理人員提供的相關(guān)文件，以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）的方法收集培訓(xùn)項(xiàng)目相關(guān)的政策、制度與文獻(xiàn)，檢索的主題詞包括：社區(qū)/基層全科師資、社區(qū)/基層指導(dǎo)醫(yī)師、師資培訓(xùn)、教學(xué)門診、門診帶教、門診教學(xué)等。

1.2.4 訪談資料的收集：基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果［7-9］制定訪談提綱草稿，由訪談?wù)邔?duì)2名全科住院醫(yī)師和2名基層指導(dǎo)醫(yī)師分別開(kāi)展預(yù)訪談后修訂提綱，由教學(xué)小組討論并審核確定提綱終稿。訪談提綱主要圍繞全科住院醫(yī)師/基層指導(dǎo)醫(yī)師在社區(qū)教學(xué)門診的經(jīng)歷和看法兩個(gè)方面，受訪者描述其參與社區(qū)教學(xué)門診的整個(gè)過(guò)程并發(fā)表自己的看法。用目的性抽樣法選擇參與教學(xué)門診的10名基層指導(dǎo)醫(yī)師和7名2019級(jí)全科住院醫(yī)師為訪談對(duì)象。訪談開(kāi)始前，主持人向受訪者說(shuō)明訪談的流程和注意事項(xiàng)，受訪者完成知情同意書的簽署。訪談?wù)甙凑找粚?duì)一半結(jié)構(gòu)化深度訪談的方法［10］，詢問(wèn)受訪者關(guān)于參與社區(qū)教學(xué)門診的體驗(yàn)與觀點(diǎn)。訪談?wù)呤褂娩浺粼O(shè)備（科大訊飛-sr501）記錄訪談內(nèi)容，每次訪談時(shí)長(zhǎng)控制在30～45 min。

1.2.5 考核與評(píng)價(jià)資料的收集：對(duì)全科住院醫(yī)師的考核包括出科考核與年度考核兩部分。（1）出科考核由基層實(shí)踐基地按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》組織落實(shí)，考核項(xiàng)目包含理論考核和技能考核（滿分為100分），成績(jī)由教學(xué)秘書上傳至“浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息系統(tǒng)網(wǎng)站”。（2）年度考核的臨床實(shí)踐能力考核對(duì)標(biāo)《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核要求》，采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核的方式，共設(shè)病人接診（病史采集、體格檢查）、醫(yī)療文書書寫、臨床思維與決策、基本技能操作、專科技能操作5個(gè)考站，由培訓(xùn)基地教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)組織落實(shí)、組織命題及成績(jī)統(tǒng)計(jì)（滿分為100分）。

對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師的評(píng)價(jià)，采用《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)（全科）》中的《接診考核表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由全科專業(yè)臨床基地指導(dǎo)醫(yī)師作為督導(dǎo)老師觀察基層指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師門診接診的整個(gè)過(guò)程并進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括主觀資料（20分）、客觀檢查（20分）、評(píng)估（25分）、處置計(jì)劃（25分）、整體印象（10分），評(píng)價(jià)結(jié)果由基層實(shí)踐基地教學(xué)秘書整理并反饋到全科專業(yè)基地，經(jīng)分析后在教學(xué)小組會(huì)議上進(jìn)行反饋。此外，教學(xué)小組采用自制問(wèn)卷于2022年1月底邀請(qǐng)全科住院醫(yī)師及基層指導(dǎo)醫(yī)師使用Likert五級(jí)評(píng)分法對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括教學(xué)場(chǎng)所與設(shè)施、指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力、教學(xué)制度及落實(shí)、教學(xué)激勵(lì)制度，以及培訓(xùn)形式、內(nèi)容和效果等7個(gè)維度。

1.2.6 資料整理與分析：由2名研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)政策文件、制度文件與電子文獻(xiàn)資料獨(dú)立進(jìn)行篩選，由第3位研究者負(fù)責(zé)裁定分歧；按照自制的表格提取入選資料信息，包括名稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)布時(shí)間、主要內(nèi)容等，由1名研究者采用內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，使用文本對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行描述性呈現(xiàn)［11］。訪談?wù)咴诿看尾稍L后24 h內(nèi)，反復(fù)聽(tīng)錄音，將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料。對(duì)訪談資料的分析由2名研究者按照Colaizzi七步法進(jìn)行，在資料分析過(guò)程中通過(guò)持續(xù)比較法不斷完善主題［12-13］。定性資料的分析在MAXQDA 2020軟件中完成。對(duì)全科住院醫(yī)師考核結(jié)果的數(shù)據(jù)分析方法為描述性分析法，其中計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析在Excel 2016軟件中完成。

2 結(jié)果

2.1 背景評(píng)估

2.1.1 培訓(xùn)需求評(píng)估：優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生和促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要保證［8，14］。2012年原衛(wèi)生部、教育部、財(cái)政部等聯(lián)合出臺(tái)的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（衛(wèi)辦科教發(fā)〔2012〕151號(hào)）明確指出“通過(guò)提高全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)能力和水平，保證全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量”。2018年《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中亦強(qiáng)調(diào)了全科師資培訓(xùn)的重要性，提出“制定全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)”“將教學(xué)業(yè)績(jī)納入績(jī)效考核，帶教經(jīng)歷和教學(xué)質(zhì)量作為職稱晉升的重要因素”。

基層實(shí)踐基地培訓(xùn)是全科住院醫(yī)師從理論走向?qū)嶋H，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嶋H工作能力轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。全科門診是全科醫(yī)生的主要工作崗位，培養(yǎng)住院醫(yī)師在全科門診的崗位勝任力是全科住培的核心內(nèi)容。自《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）》起，全科住院醫(yī)師在基層實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)至7個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)以門診培訓(xùn)為主，突顯了在全科醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中基層實(shí)踐教學(xué)，尤其是社區(qū)全科門診教學(xué)的重要性。表2呈現(xiàn)了部分具有代表性的政策文件信息。

作為社區(qū)全科門診教學(xué)的主體，基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力是確保門診教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。當(dāng)前基層指導(dǎo)醫(yī)師普遍存在“教學(xué)意識(shí)不足，教學(xué)方法不會(huì)，教學(xué)評(píng)價(jià)不懂”等問(wèn)題，其教學(xué)能力的欠缺影響了基層實(shí)踐基地的教學(xué)質(zhì)量［8，15］。因此，積極培養(yǎng)基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力，推動(dòng)社區(qū)全科師資隊(duì)伍的建設(shè)，對(duì)于提升全科住院醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量有著舉足輕重的作用。既往調(diào)查研究提示，基層指導(dǎo)醫(yī)師普遍認(rèn)同全科門診教學(xué)在全科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的重要作用，并認(rèn)為自身存在臨床診療能力和教學(xué)能力不足是影響教學(xué)效果的主要因素，并希望獲得有助于提升門診教學(xué)能力的培訓(xùn)［16-18］。同時(shí)，基層指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為相較于以往授課式的培訓(xùn)，反復(fù)實(shí)踐和帶有針對(duì)性反饋的培訓(xùn)方式更有助于提升教學(xué)能力［19］。浙大二院全科專業(yè)基地自2016年簽約兩家社區(qū)基層實(shí)踐基地以來(lái)，定期下派全科師資前往社區(qū)基層實(shí)踐基地指導(dǎo)教學(xué)工作，其中包括開(kāi)展教學(xué)門診等工作。從以往的指導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)基層指導(dǎo)醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范的全科師資培訓(xùn)，但在教學(xué)實(shí)踐中仍普遍存在教學(xué)意識(shí)、教學(xué)方法和教學(xué)評(píng)價(jià)等方面的不足，亟須得到針對(duì)性的實(shí)踐培訓(xùn)。

2.1.2 培訓(xùn)目標(biāo)確立與評(píng)價(jià)：浙大二院自2021年5月起在小營(yíng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家基層實(shí)踐基地開(kāi)展“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目以提升基層指導(dǎo)醫(yī)師的門診教學(xué)能力為目標(biāo)，促進(jìn)社區(qū)全科師資隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全科住培質(zhì)量的提升。該培訓(xùn)目標(biāo)的確立基于培養(yǎng)基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力，強(qiáng)化社區(qū)全科師資隊(duì)伍建設(shè)的需求。通過(guò)“一對(duì)一”指導(dǎo)、反復(fù)實(shí)踐、快速反饋等個(gè)體化、針對(duì)性的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升的目標(biāo)。

2.2 輸入評(píng)估

2.2.1 教學(xué)門診相關(guān)制度建設(shè)：浙大二院培訓(xùn)基地及全科專業(yè)基地始終秉承“以住院醫(yī)師為中心，以能力為導(dǎo)向”的理念，制定了一系列教學(xué)門診相關(guān)的培訓(xùn)制度，包括《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績(jī)效管理制度》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獎(jiǎng)懲制度》《臨床教學(xué)質(zhì)量考核和評(píng)價(jià)制度》《全科專業(yè)基地住院醫(yī)師管理制度》《全科專業(yè)基地師資管理制度》等，2家基層實(shí)踐基地分別制定了《帶教老師考核和激勵(lì)制度》作為住院醫(yī)師、基層指導(dǎo)醫(yī)師及督導(dǎo)老師的管理、考核和獎(jiǎng)懲依據(jù)。表3呈現(xiàn)了部分具有代表性的培訓(xùn)制度文件的信息。

制度文件的分析結(jié)果表明，培訓(xùn)基地及全科專業(yè)基地的制度涵蓋了對(duì)于全科專業(yè)臨床基地、全科指導(dǎo)醫(yī)師及全科住院醫(yī)師的管理、考評(píng)和獎(jiǎng)懲，但基層實(shí)踐基地所制定的考核和激勵(lì)制度未能很好地與專業(yè)基地的制度銜接，缺少實(shí)施細(xì)則，無(wú)具體評(píng)優(yōu)評(píng)先、體現(xiàn)績(jī)效及優(yōu)先晉升等詳實(shí)的實(shí)施方案。根據(jù)“教學(xué)門診規(guī)范”相關(guān)要求，教學(xué)小組制定了“浙大二院全科教學(xué)門診知情同意書”“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診流程圖”（圖1），并使用中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)（全科）》中的《接診考核表》作為督導(dǎo)老師的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 全科專業(yè)基地基本情況和督導(dǎo)老師的遴選：浙大二院全科專業(yè)基地是浙江省首批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，原衛(wèi)生部首批全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及首批國(guó)家重點(diǎn)全科住培基地。基地開(kāi)設(shè)獨(dú)立的全科門診和全科病區(qū)，2021年全年門診量7萬(wàn)余人次，出院1 600余人次。基地有全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師26名，其中省級(jí)及以上全科師資8名；在培全科住院醫(yī)師52名，轉(zhuǎn)崗醫(yī)師7名。基地住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核通過(guò)率連續(xù)3年達(dá)100.0%，2020年和2021年首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核通過(guò)率分別為75.0%和92.3%。本培訓(xùn)項(xiàng)目遴選了本專業(yè)基地內(nèi)8名全科師資（副高職稱5名，高年資主治醫(yī)師3名）作為督導(dǎo)老師，要求參加過(guò)國(guó)家或省級(jí)全科醫(yī)學(xué)師資班培訓(xùn)并獲得證書，具有3年及以上全科住培教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及豐富的全科門診教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

2.2.3 基層實(shí)踐基地的教學(xué)門診硬件建設(shè)和基層指導(dǎo)醫(yī)師遴選：本全科專業(yè)基地于2016年簽約小營(yíng)和南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基層實(shí)踐基地，兩家基地均滿足《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》中全科基層實(shí)踐基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照“教學(xué)門診規(guī)范”要求開(kāi)設(shè)“全科教學(xué)門診”。本培訓(xùn)項(xiàng)目在2家基地各遴選5名基層指導(dǎo)醫(yī)師，共10名，其中女性8名（80%），平均年齡（42.7±4.4）歲（年齡范圍為37～51歲），分別有6名（60%）和2名（20%）具有高級(jí)職稱和研究生學(xué)歷，平均工作年限為18年。

2.3 過(guò)程評(píng)估

2.3.1 培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)展情況：全科專業(yè)臨床基地與基層實(shí)踐基地均設(shè)置教學(xué)秘書，由教學(xué)秘書為督導(dǎo)老師、基層指導(dǎo)醫(yī)師及住院醫(yī)師制定了詳盡的教學(xué)門診排班表，以確保培訓(xùn)計(jì)劃的順利實(shí)施。2021年5月—2022年1月有8名的專業(yè)基地督導(dǎo)老師，10名基層指導(dǎo)醫(yī)師、27名住院醫(yī)師參與了本項(xiàng)目，共完成了57人次“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”，每位基層指導(dǎo)醫(yī)師參與4～7次，住院醫(yī)師以7名2019級(jí)全科住院醫(yī)師為主，每人參加4～8次，3名2018級(jí)住院醫(yī)師在結(jié)業(yè)考核前亦參與了本項(xiàng)目，每人參與1～2次，其余17名2020級(jí)和2021級(jí)住院醫(yī)師每人參加1～2次。

2.3.2 利益相關(guān)人員的反饋：對(duì)全科住院醫(yī)師和基層指導(dǎo)醫(yī)師的半結(jié)構(gòu)化深度訪談結(jié)果提示了“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中得到的認(rèn)可與面臨的阻礙因素。在成果上，受訪者一致認(rèn)可基層實(shí)踐基地為教學(xué)門診專設(shè)了獨(dú)立的診間，擁有完備的硬件設(shè)施，能滿足日常門診教學(xué)需求；部分受訪者提及基層實(shí)踐基地設(shè)置兼職教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)門診相關(guān)人員排班、各項(xiàng)表單的準(zhǔn)備和整理等相關(guān)工作，在程序上確保了教學(xué)門診的順利開(kāi)展；此外，亦有受訪者對(duì)教學(xué)門診中基層指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師的較高的積極性和參與度表示認(rèn)同，并肯定了督導(dǎo)老師在教學(xué)門診中的積極作用。另一方面，受訪者反映培訓(xùn)項(xiàng)目面臨3個(gè)方面的實(shí)施阻礙因素。一是教學(xué)激勵(lì)制度不健全：2家基層實(shí)踐基地制定的《帶教老師考核和激勵(lì)制度》內(nèi)容較為簡(jiǎn)單粗糙，激勵(lì)措施不夠細(xì)化，如僅表述為“與晉升掛鉤、優(yōu)先評(píng)優(yōu)”等，缺少具體的考核辦法和標(biāo)準(zhǔn)，忽視對(duì)教學(xué)質(zhì)量的考察；二是教學(xué)門診患者招募困難：社區(qū)教學(xué)門診患者的參與積極性不高，時(shí)間充裕、病史典型的“優(yōu)質(zhì)”患者較少，難以滿足教學(xué)門診需求；三是教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容適用性不足：部分基層指導(dǎo)醫(yī)師反映全科專業(yè)基地督導(dǎo)老師對(duì)基層醫(yī)療工作不夠熟悉，對(duì)患者病情及其家庭背景未能提前了解，在指導(dǎo)社會(huì)因素、患者依從性及健康教育等方面缺乏針對(duì)性。表4展示了部分利益相關(guān)人員的訪談結(jié)果。

表4 部分利益相關(guān)人員訪談結(jié)果Table 4 Results of interviews among partial stakeholders

2.4 結(jié)果評(píng)估

2.4.1 基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力得到提升：對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，隨著師資培訓(xùn)工作的推進(jìn)，基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力的評(píng)分結(jié)果整體呈上升趨勢(shì)，從第1輪次的（78.6±5.7）分提升至第7輪次的（87.8±4.5）分，平均分值漲幅達(dá)11.7%。表5呈現(xiàn)了7輪評(píng)分的整體結(jié)果。

表5 基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力評(píng)分（±s，分）Table 5 Evaluation scores of community preceptors' abilities of ambulatory training

表5 基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力評(píng)分（±s，分）Table 5 Evaluation scores of community preceptors' abilities of ambulatory training

總分（100分）第一輪17.9±1.315.3±2.118.2±3.120.1±2.57.1±1.378.6±5.7第二輪17.3±1.415.5±2.217.9±3.220.5±2.57.3±1.478.5±6.0第三輪17.6±1.416.1±1.918.5±3.520.9±2.77.8±1.380.9±6.3第四輪17.7±1.516.8±1.818.7±3.920.3±3.17.8±1.581.3±7.1第五輪18.2±1.417.2±1.619.5±3.821.4±2.58.2±0.784.5±6.0第六輪18.4±1.317.7±1.620.3±3.021.6±2.28.4±0.786.4±4.6第七輪18.5±1.117.9±1.521.4±3.221.6±2.18.4±0.787.8±4.5輪次主觀資料（20分）客觀檢查（20分）評(píng)估（25分）處置計(jì)劃（25分）整體印象（10分）

2.4.2 全科住院醫(yī)師各項(xiàng)考核結(jié)果：參與本項(xiàng)目的住院醫(yī)師以7名2019級(jí)全科住院醫(yī)師為主，其他年級(jí)住院醫(yī)師參與頻次較低，本研究?jī)H分析這7名醫(yī)師的考核結(jié)果。全科住院醫(yī)師臨床思維考核的成績(jī)均在90分及以上；2021年12月全體通過(guò)年度考核，在病史采集、體格檢查、臨床思維和首程書寫等門診接診相關(guān)技能考核項(xiàng)目成績(jī)均超過(guò)合格分值（80分）。全科住院醫(yī)師的基本特征和考核結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 2021年度全科三年級(jí)住院醫(yī)師基本信息及其社區(qū)實(shí)踐基地出科考核及年度考核結(jié)果Table 6 Basic information and assessment results of third-grade GP residents in 2021

2.4.3 項(xiàng)目滿意度評(píng)價(jià)：全科住院醫(yī)師與基層指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目整體滿意度良好。全科住院醫(yī)師與基層指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)“教學(xué)場(chǎng)所與設(shè)施”“培訓(xùn)形式”“培訓(xùn)內(nèi)容”及“培訓(xùn)效果”的滿意度（即填寫“滿意”或“非常滿意”的比例）分別為97.3%（36/37）、94.6%（35/37）、94.6%（35/37）和91.9%（34/37）；分別有81.5%（22/27）和92.6%（25/27）的全科住院醫(yī)師對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師的“教學(xué)能力”和“教學(xué)制度的落實(shí)”表示“滿意”或“非常滿意”，但基層指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)“教學(xué)激勵(lì)制度”的滿意度僅為20.0%（2/10）。40.0%（4/10）基層指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)“教學(xué)制度及落實(shí)”的表示“不滿意”或“非常不滿意”。

3 討論

3.1 培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀分析

本研究基于CIPP模型，從背景評(píng)價(jià)、輸入評(píng)價(jià)、過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)4個(gè)方面對(duì)浙大二院“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目的階段性實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)相關(guān)政策文件的分析結(jié)果表明，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)，是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生和促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要保證。基層指導(dǎo)醫(yī)師作為基層實(shí)踐培訓(xùn)的實(shí)際實(shí)施者，其教學(xué)能力的培養(yǎng)已逐漸受到我國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者的重視，有關(guān)其培養(yǎng)思路、模式和成效的觀點(diǎn)和研究在近十年的報(bào)道越來(lái)越多。與此同時(shí)，很多研究也指出了基層指導(dǎo)醫(yī)師在教學(xué)積極性和教學(xué)能力方面普遍存在短板，影響了全科基層實(shí)踐基地的教學(xué)質(zhì)量［15］。為加快基層實(shí)踐基地全科師資隊(duì)伍的建設(shè)，本研究所在單位啟動(dòng)了“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)2家基層實(shí)踐基地的教學(xué)門診按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，并遴選了10名基層指導(dǎo)醫(yī)師參與培訓(xùn)，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和浙大二院教學(xué)部的相關(guān)政策和培訓(xùn)制度擬定了社區(qū)教學(xué)門診的操作規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為培訓(xùn)項(xiàng)目的順利開(kāi)展提供了必要的保障。

不同于以短期理論授課為主的師資培訓(xùn)班［20］，“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目重視實(shí)踐在基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升中的核心地位，通過(guò)督導(dǎo)老師連續(xù)在社區(qū)教學(xué)門診開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)并提供及時(shí)反饋意見(jiàn)，基層指導(dǎo)醫(yī)師盡可能在教學(xué)實(shí)踐中獲得更直觀的門診教學(xué)水平提升，因而該培訓(xùn)項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中獲得了基層實(shí)踐基地的支持。從過(guò)程評(píng)價(jià)的結(jié)果上看，在9個(gè)月的培訓(xùn)周期中10名基層指導(dǎo)醫(yī)師共完成了57人次社區(qū)教學(xué)門診培訓(xùn)，通過(guò)對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師代表的深度訪談，多數(shù)受訪者提及了教學(xué)門診具備“硬件設(shè)施完善”“組織安排合理”和“培訓(xùn)參與度高”的優(yōu)勢(shì)，表明培訓(xùn)項(xiàng)目中基層實(shí)踐基地及各方人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施較為重視，培訓(xùn)項(xiàng)目的運(yùn)行已經(jīng)步入正軌。

另一方面，深度訪談結(jié)果提示“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中面臨3個(gè)方面的阻礙因素，即“教學(xué)相關(guān)激勵(lì)制度不健全”“教學(xué)門診患者招募困難”“教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容存在隔閡”。首先，基層指導(dǎo)醫(yī)師參與教學(xué)門診的積極性仍有提升空間。對(duì)激勵(lì)制度的優(yōu)化能促使基層指導(dǎo)醫(yī)師在參加教學(xué)門診前更專注地準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容。其次，教學(xué)門診患者招募困難，有客觀層面患者配合度較低等方面因素，亦與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)教學(xué)門診的宣傳重視不足相關(guān)。部分社區(qū)患者由于不了解教學(xué)門診的過(guò)程和作用，參與教學(xué)門診的積極性不足。第三，全科專業(yè)臨床基地督導(dǎo)老師提出的教學(xué)改進(jìn)建議存在適用性不強(qiáng)的問(wèn)題，這一問(wèn)題可能與全科專業(yè)臨床基地的督導(dǎo)老師缺少基層醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、在參與社區(qū)教學(xué)門診活動(dòng)前未提前與基層指導(dǎo)醫(yī)師深入溝通有關(guān)。

3.2 對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)果評(píng)價(jià)的探討

本研究統(tǒng)計(jì)了基層指導(dǎo)醫(yī)師在培訓(xùn)期間參加的7輪門診教學(xué)能力考核結(jié)果，評(píng)價(jià)總分呈逐步上升趨勢(shì)，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)基層指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)果類似。例如，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)基地及5家基層實(shí)踐基地的60名全科師資（其中基層指導(dǎo)醫(yī)師25名）開(kāi)展了包括社區(qū)教學(xué)門診在內(nèi)的培訓(xùn)，結(jié)果顯示參與培訓(xùn)后全科師資在理論考試、基本技能考試和教學(xué)查房3個(gè)方面均有顯著提升［21］。鑒于多數(shù)基層指導(dǎo)醫(yī)師已能夠適應(yīng)培訓(xùn)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)規(guī)范，下一階段的培訓(xùn)應(yīng)適當(dāng)提升對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力的考核要求，鼓勵(lì)其更充分地準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容。

本研究收集了7名2019級(jí)全科住院醫(yī)師出科考核和年度考核成績(jī)，結(jié)果顯示7名住院醫(yī)師均通過(guò)兩考，且其具備合格的社區(qū)門診接診能力。既往研究表明，對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力培訓(xùn)有助于提升全科住院醫(yī)師的臨床能力。例如，上海市楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)16名基層指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行理論課程、教學(xué)演練、教學(xué)實(shí)踐三階段形式的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)后期帶教的全科住院醫(yī)師在全科理論知識(shí)、體格檢查和臨床操作技能3個(gè)方面均有顯著提升［22］。目前的門診接診能力偏重于疾病的診斷，鑒于慢病管理在社區(qū)全科醫(yī)生日常工作中的重要性，在下一階段的培訓(xùn)中，本研究團(tuán)隊(duì)考慮加強(qiáng)對(duì)全科住院醫(yī)師門診環(huán)境下慢病管理能力的培訓(xùn)。

除考核評(píng)價(jià)外，本研究還使用問(wèn)卷調(diào)查了基層指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，項(xiàng)目培訓(xùn)的形式、內(nèi)容、效果和設(shè)施得到認(rèn)可，但僅有二成的基層指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)教學(xué)激勵(lì)政策表示滿意，提示激勵(lì)制度可能沒(méi)有發(fā)揮預(yù)期作用。本研究調(diào)查得到的滿意度高于短期理論授課為主的師資培訓(xùn)班，例如重慶市全科醫(yī)學(xué)教育中心在2008年對(duì)參與短期培訓(xùn)的136名全科師資（其中基層指導(dǎo)醫(yī)師53名）開(kāi)展的培訓(xùn)滿意度調(diào)查顯示，培訓(xùn)的整體滿意度為58.8%，僅有30.9%的受訪者認(rèn)可其能夠掌握培訓(xùn)內(nèi)容［20］。對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度差異可能與不同的培訓(xùn)模式有關(guān)，但由于本項(xiàng)目納入的研究對(duì)象較少，且無(wú)法排除人際關(guān)系等因素的影響，調(diào)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)?shù)玫街?jǐn)慎解讀。

3.3 培訓(xùn)項(xiàng)目的改進(jìn)策略

3.3.1 持續(xù)優(yōu)化基層指導(dǎo)醫(yī)師激勵(lì)制度：建立細(xì)化與合理的教學(xué)能力考核和激勵(lì)制度是促進(jìn)社區(qū)師資隊(duì)伍建設(shè)的重要保障。相關(guān)制度的制定應(yīng)在充分聽(tīng)取利益相關(guān)者意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，囊括基層指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)、職稱晉升及外派進(jìn)修名額等方面，從而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力范圍內(nèi)有效激勵(lì)基層指導(dǎo)醫(yī)師保質(zhì)保量地完成教學(xué)工作。臨床專業(yè)基地亦應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師的培養(yǎng)和激勵(lì)，如招募其參加醫(yī)院常規(guī)的各項(xiàng)師資培訓(xùn)活動(dòng)，包括臨床知識(shí)技能、教學(xué)能力及科研能力提升培訓(xùn)等，提供基層指導(dǎo)醫(yī)師外出培訓(xùn)機(jī)會(huì)并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，基地內(nèi)評(píng)選優(yōu)秀帶教老師時(shí)優(yōu)先考慮表現(xiàn)突出的基層指導(dǎo)醫(yī)師，重點(diǎn)打造基層指導(dǎo)醫(yī)師中的“種子”選手等。

3.3.2 拓展招募途徑，為教學(xué)門診招募適合教學(xué)患者：為應(yīng)對(duì)社區(qū)教學(xué)門診患者招募難的問(wèn)題，基層指導(dǎo)醫(yī)師有必要積極拓寬招募途徑，在日常診療工作中留意適合教學(xué)的典型患者，在溝通中適當(dāng)引導(dǎo)，鼓勵(lì)其預(yù)約教學(xué)門診。在社區(qū)教學(xué)門診中，基層指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重視健康管理的理念和方法，指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和適當(dāng)?shù)慕】到逃嵘颊呔歪t(yī)獲得感和滿意度；同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行有關(guān)教學(xué)門診的宣傳，結(jié)合老年人體檢、社區(qū)義診等活動(dòng)提高教學(xué)門診在居民中的知名度，吸引其主動(dòng)預(yù)約教學(xué)門診，并通過(guò)對(duì)患者的深度評(píng)估和健康管理，打造全科醫(yī)療的連續(xù)性特色，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3 開(kāi)展面向基層醫(yī)療實(shí)際需求的教學(xué)方法培訓(xùn)：面向基層指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)技能培訓(xùn)，內(nèi)容上應(yīng)基于基層醫(yī)療的實(shí)際需求結(jié)合實(shí)際社區(qū)臨床教學(xué)場(chǎng)景，以提升其以教學(xué)能力為目標(biāo)開(kāi)展有針對(duì)性的教學(xué)技能的培訓(xùn)。例如，在門診教學(xué)中的“一分鐘教學(xué)法”“三明治反饋法”等內(nèi)容，都是基層指導(dǎo)醫(yī)師在實(shí)際教學(xué)工作中需要熟練使用的教學(xué)技能。通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)實(shí)用教學(xué)技能，能夠幫助基層指導(dǎo)醫(yī)師快速掌握并在實(shí)際教學(xué)工作中應(yīng)用教學(xué)技能，從而提升對(duì)全科住院醫(yī)師的門診教學(xué)效果。針對(duì)基層指導(dǎo)醫(yī)師反映的教學(xué)改進(jìn)建議不適用問(wèn)題，可鼓勵(lì)基層指導(dǎo)醫(yī)師在教學(xué)門診活動(dòng)前主動(dòng)聯(lián)系督導(dǎo)老師，共享患者的病史資料和門診中需要解決的問(wèn)題，由后者提前評(píng)估門診教學(xué)中適合使用的方法及注意事項(xiàng)，從而提升門診教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容的適用性。

3.4 小結(jié)

本研究采用CIPP模型對(duì)浙大二院“分層督導(dǎo)式教學(xué)門診”培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，其優(yōu)勢(shì)在于使用了多種研究方法收集定性和定量資料，為全科專業(yè)基地的管理者提供了全面的觀察視角，將整個(gè)評(píng)價(jià)活動(dòng)貫穿于培訓(xùn)項(xiàng)目的全過(guò)程，充分體現(xiàn)了評(píng)價(jià)的形成性功能，并有機(jī)地結(jié)合多種方法探明培訓(xùn)項(xiàng)目存在的不足，有助于切實(shí)提出問(wèn)題導(dǎo)向的質(zhì)量改進(jìn)措施。然而，CIPP模型自身存在適用性不足的局限性，由于本培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施的時(shí)間較短，參與其中的全科住院醫(yī)師和基層指導(dǎo)醫(yī)師的數(shù)量有限，評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇不夠客觀全面，因而需要結(jié)合培訓(xùn)的實(shí)際謹(jǐn)慎地分析評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍以加強(qiáng)研究結(jié)果的可推廣性。

綜上，本培訓(xùn)項(xiàng)目在初步實(shí)施9個(gè)月后在基層指導(dǎo)醫(yī)師門診教學(xué)能力提升、全科住院醫(yī)師臨床能力以及對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度上取得了較為理想的反饋。然而，在完善教學(xué)相關(guān)激勵(lì)制度、加大教學(xué)門診患者招募力度、傳授基層指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)方法等方面仍有較大的改進(jìn)空間，在下一階段的培訓(xùn)中需要結(jié)合基層實(shí)踐基地的實(shí)際情況制定相應(yīng)的策略，以持續(xù)地改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。

致謝：對(duì)小營(yíng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅原醫(yī)師、周曄寧醫(yī)師，南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心許美群醫(yī)師、葉華醫(yī)師參與社區(qū)教學(xué)門診項(xiàng)目的效果評(píng)估工作表示感謝，同時(shí)感謝參與深度訪談的其他社區(qū)全科指導(dǎo)醫(yī)師和全科住院醫(yī)師，并特別感謝首都醫(yī)科大學(xué)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心杜雪平教授為項(xiàng)目實(shí)施提供的寶貴指導(dǎo)意見(jiàn)！

作者貢獻(xiàn)：吳玲燕負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)和資料收集與整理、論文撰寫與修訂；徐志杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫與修訂；李博涵、孫雪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)和資料收集與整理；宋震亞、童鈺鈴、郭誼、毛玲娜、俞瑩瑩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；宋震亞對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。