中老年人群打鼾與動脈粥樣硬化心血管疾病10年發病評估風險的相關性研究

羅元欣，彭德榮，張琳，劉海英，譚軍

200000 上海市靜安區彭浦新村街道社區衛生服務中心

以缺血性心臟病和缺血性卒中為主的動脈粥樣硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是心血管系統中的常見疾病，主要由動脈粥樣硬化斑塊積聚導致的動脈狹窄引起［1］。根據《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，我國目前心血管疾病現患人數約為3.3億，2019年在農村及城市的死因占比分別為46.74%和44.26%［2］，ASCVD作為心血管疾病的重要組成部分，近5年來患病率逐年上升，且呈現出年輕化態勢［3］。打鼾是睡眠呼吸時由于氣道狹窄或體位不正導致呼吸阻力增加，引起周圍軟組織和氣管壁震動而產生的一種生理現象，長期或嚴重的打鼾常伴隨低氧血癥及高碳酸血癥等病理變化，與糖脂代謝異常及胰島素抵抗等問題相關，是阻塞性呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的重要指標之一［4］。多項研究表明，打鼾是高血壓、心血管疾病、糖尿病及慢性腎病的影響因素［5-7］。本研究旨在通過監測打鼾頻次及相關人口學信息，探討打鼾與ASCVD發病風險及血脂指標的關系，為制定ASCVD的預防控制策略提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依托于上海市靜安區彭浦新村街道開展的“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預”項目，按照國家心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目的標準于2018—2021年采取多階段分層整群抽樣的方法對上海市靜安區35～75歲常住居民（篩查前12個月內在上海市靜安區居住6個月以上的居民）進行調查。第一階段將轄區內的小區根據相對位置分為東部、西部、南部、北部及中部5類，分別隨機抽取10%的小區。第二階段在各小區中隨機抽取20%的常住居民，將其中沒有參與意愿且不符合條件的居民剔除后，其余的設為研究對象。并盡量使登記對象符合上海市靜安區居民的年齡層結構，避免職業人群集體篩查。篩查對象均簽署知情同意書。本研究依托于《國家心血管病中心心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目》，在該項目技術方案中對倫理問題進行了詳細闡述。

1.2 研究方法

通過問卷調查和實驗室檢查收集數據。問卷調查的內容包括基本人口學信息（年齡、性別、學歷等）、是否打鼾、打鼾頻次、身高、體質量、腰圍等信息，調查人員均經過統一的培訓。實驗室檢查內容包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.3 診斷標準

（1）超重定義：24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2；（2）肥胖定義：BMI≥28 kg/m2；（3）打鼾頻率定義：每周打鼾1～2次為輕度打鼾；每周打鼾3～4次為中度打鼾；每周打鼾5～7次的為重度打鼾，回答“否”者為不打鼾；（4）糖尿病診斷標準根據《中國2型糖尿病防治指南2020》［8］制定；（5）高血壓診斷標準根據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［9］制定；（6）吸煙定義：每天至少吸1支煙且持續時間≥6個月；（7）飲酒定義：每周至少飲酒1次且持續時間≥1年；（8）高三酰甘油血癥定義：TG≥1.70 mmol/L；（9）高總膽固醇血癥定義：TC≥5.18 mmol/L；（10）高低密度脂蛋白膽固醇血癥定義：LDL-C≥3.37 mmol/L；（11）低高密度脂蛋白膽固醇血癥定義：HDL-C＜1.04 mmol/L；（12）根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［10］中的流程及要求對研究對象進行風險評估，按ASCVD 10年發病風險＜5%、5%～＜10%、≥10%分為低危組、中危組和高危組。

1.4 統計分析

使用SPSS 23.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數＜5時，采用Fisher's確切概率法。對單因素分析有顯著意義的因素行有序多分類Logistic回歸分析，并計算OR及95%CI。分類變量用Mantel-Haenszel χ2檢驗進行趨勢性檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上海市中老年人ASCVD 10年發病風險

共計10 898名居民參與了本研究，剔除對個人打鼾情況不清楚的1 079名，共計9 819名被納入研究。其中男4 376名（44.6%），女5 443名（55.4%）；年齡（58.2±9.7）歲。隨著ASCVD 10年發病風險等級上升，年齡、男性、超重或肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥、打鼾頻率比例均呈上升趨勢，高中以上學歷占比呈下降趨勢（P＜0.001）。見表1。

表1 上海市中老年ASCVD 10年發病風險相關性分析［例（%）］Table 1 Correlation analysis of 10-year risk of ASCVD in middle-aged and elderly population in Shanghai

2.2 不同性別中老年人群打鼾頻率與ASCVD 10年發病風險相關性的Logistic回歸分析

以ASCVD 10年發病風險為因變量，以年齡、性別、高血壓、糖尿病、超重或肥胖、飲酒、高中及以上學歷、吸煙、打鼾程度為自變量（賦值見表2）進行Logistic回歸分析。在總人群中，模型1結果顯示與不打鼾相比，輕度打鼾、中度打鼾及重度打鼾均是ASCVD 10年發病風險的危險因素（P＜0.05）。模型2在模型1的基礎上調整了年齡，模型3在模型2的基礎上調整了高血壓、糖尿病、超重或肥胖、吸煙、飲酒、學歷因素，結果顯示打鼾頻率上升會引起ASCVD 10年發病風險等級上升，且隨著調整因素的增加，對應OR值降低。進一步將總人群按照性別劃分為男性和女性后，與不打鼾組相比，重度打鼾與ASCVD 10年發病風險等級相關，且男性重度打鼾的風險大于女性，但輕度打鼾及中度打鼾與ASCVD風險不相關（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 上海市中老年人群打鼾頻率和未來10年ASCVD發病風險的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of snoring frequency and risk of ASCVD in the next 10 years in middle-aged and elderly population in Shanghai

2.3 打鼾頻率與ASCVD風險因素相關性的Logistic回歸分析

以打鼾頻率為因變量，高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥為自變量（賦值見表2）進行Logistic回歸分析。在總人群中調整了年齡、性別、高血壓、糖尿病、超重或肥胖、吸煙、飲酒和學歷后，結果顯示與不打鼾相比，重度打鼾是高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素［OR（95%CI）=1.32（1.07～1.64）、1.56（1.21～2.01）、1.49（1.01～2.21）和1.14（1.00～1.31），P＜0.05］。中度打鼾是高低密度脂蛋白膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素［OR（95%CI）=1.39（1.03～1.87）、1.26（1.06～1.49），P＜0.05］。輕度打鼾與ASCVD風險因素無關（P＞0.05）。見表4。

表4 上海市中老年人群打鼾頻率和ASCVD風險因素相關性的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the correlation between snoring frequency and ASCVD risk factors in middle-aged and elderly population in Shanghai

3 討論

本研究選取的研究對象為上海市中老年人群，通過ASCVD風險評估結果將研究對象分為低危組、中危組和高危組，占比分別為60.4%、18.3%及21.3%，首先將可能與ASCVD發生相關的風險因素進行了相關性分析，結果顯示肥胖、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥與ASCVD風險等級相關，進行趨勢性檢驗后，隨著ASCVD風險等級的上升，以上指標陽性占比呈上升趨勢，年齡及打鼾頻率的增加與ASCVD風險等級呈正相關關系。疾病負擔研究（Global Bueden of Disease，GBD）結果顯示，高BMI導致的死亡占CVD總死亡人數的11.98%，與脂肪的過度堆積有關［11］。吸煙作為ASCVD的高危風險因素，不僅與其直接相關，而且還可通過與高血壓及糖尿病的協同作用，加速該病進程，降低個體預期壽命［3］。

進一步探討打鼾頻率與ASCVD的關系，Logistic回歸分析結果顯示，打鼾頻率增加會引起ASCVD風險上升，二者顯著相關，且隨著調整因素的增加，對應的OR值下降。進一步將人群按照性別分為兩組，與不打鼾組相比中度打鼾及重度打鼾與ASCVD風險等級顯著相關，且男性組重度打鼾程度的風險大于女性組，但輕度打鼾則與ASCVD風險等級不相關。李巖［12］的研究結果顯示，北京地區中老年人群的打鼾頻率與動脈粥樣硬化的患病率有正相關關系。孫海麗等［13］的研究顯示，經過多因素調整后，隨著打鼾頻率的增加，ASCVD的患病風險呈上升趨勢，本研究結果與之一致。打鼾作為OSAHS的重要指標，與患者睡眠時上呼吸道塌陷引起的呼吸暫停和低通氣量相關，會導致兒茶酚胺分泌增加以及血氧分壓的降低，前者會使血小板活性升高，后者則會增加患心血管疾病的風險［14］。

血脂異常作為ASCVD的主要危險因素，與該病的發生及進展密切相關，因此本研究探討了打鼾與TG、TC、LDL-C、HDL-C的關系，為下一步研究打鼾影響ASCVD的機制提供依據。Logistic回歸分析結果顯示，在調整了年齡、性別、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒、學歷因素后，與不打鼾者相比，重度打鼾是高三酰甘油血癥的危險因素（OR=1.32）。劉玲嬌等［15］陜西省的研究顯示，TG水平與ASCVD風險呈現顯著的正相關關系，本研究結果與之一致。可能是由于打鼾伴隨的間歇性缺氧導致血氧飽和度降低，可導致機體產生缺氧至復氧的循環，引起大量活性氧（ROS）的產生，此時機體為了保證供血，會釋放大量血管收縮內皮素增加供血壓力，從而引起胰島素抵抗及糖異生水平的增加，間接提升了TG及葡萄糖水平［16］。與不打鼾者相比，重度打鼾也是高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素，而中度打鼾僅是高低密度脂蛋白膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素。夏艷杰［17］研究顯示，打鼾頻率與高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患病率呈顯著正相關關系。ZHANG等［18］的研究顯示中度及重度打鼾是血脂異常的危險因素，OR值分別為1.229及1.222，而打鼾是高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素，而非高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥的危險因素。推測是由于高強度的打鼾常伴隨由血氧飽和度降低引起血小板聚集和血流動力學改變［19］、機體炎癥水平的升高［20］及交感神經功能障礙［21］，間接導致了血脂水平的異常。

打鼾有別于高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及血脂異常等ASCVD的常見危險因素，目前人群流行病學研究較少且缺乏相關機制研究。本研究結果顯示，打鼾頻率與ASCVD的風險等級及血脂異常指標具有顯著相關性，且僅集中在中度和重度打鼾人群，而與輕度打鼾人群無顯著相關關系，提示可將輕度及中度打鼾人群作為早期干預的重點人群，進行睡眠質量檢測，及時進行ASCVD相關臨床指標的檢查并糾正不良睡眠習慣，促進ASCVD的早期防治。

本研究局限性：打鼾頻率的數據通過調查問卷收集，可能與實際情況存在一定的誤差，且本研究為橫斷面研究，不能確定打鼾情況與動脈粥樣硬化心血管疾病之間的因果關系，相關的機制仍需進一步深入探討。

作者貢獻：羅元欣提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；張琳、劉海英、譚軍進行問卷設計，數據收集與整理及統計學處理；彭德榮負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。