基于中國全科醫生的糖尿病醫患溝通技能培訓設計與開發

姚彌，林愷，樊潔婷，紀欣鑫，王穎，董愛梅，韓曉寧，齊建光，遲春花，10*，Shamil Haroon，Dawn Jackson，KK Cheng，Richard Lehman

1.100034 北京市，北京大學第一醫院全科醫學科

2.100191 北京市，北京大學醫學部全科醫學系

3.515041 廣東省汕頭市，汕頭大學醫學院第一附屬醫院全科醫學中心

4.100088 北京市，火箭軍特色醫學中心內分泌科

5.515041 廣東省汕頭市，汕頭大學醫學院

6.100034 北京市，北京大學第一醫院教育處

7.100034 北京市，北京大學第一醫院內分泌科

8.100034 北京市，北京大學第一醫院心血管科

9.100034 北京市，北京大學第一醫院兒科

10.100034 北京市，北京大學第一醫院健康管理中心

11.B152TT 伯明翰，英國伯明翰大學應用健康研究院

12.B152TT 伯明翰，英國伯明翰大學醫學院

糖尿病作為常見慢性疾病，具有較高的患病率、死亡率和疾病負擔，已經成為嚴重危害我國居民健康的重大疾病［1-3］。全面、綜合、主動的糖尿病管理十分重要，可以延緩糖尿病病情進展、減少糖尿病并發癥和改善患者健康結局。高質量的糖尿病管理需要患者和醫生之間的有效溝通并互相協作［4-5］。雙方必須共同努力，一起發現和溝通問題，建立糖尿病管理目標，制定治療計劃。通過有效溝通和協作實現糖尿病患者自我賦能，積極主動參與疾病自我管理，同時也可以讓醫生更及時地參與其中，幫助其調整治療方案。大量橫斷面研究表明，良好的醫患溝通可以促進雙方關系和協作，可以改善糖尿病患者的健康狀況、用藥依從性、自我管理以及患者體驗和滿意度。美國糖尿病協會（ADA）、歐洲糖尿病研究協會（EASD）和英國國家衛生與服務優化研究院（NICE）的指南均鼓勵醫生使用以患者為中心的溝通方式［6-8］。

基層全科醫生在糖尿病管理中發揮著重要作用。國內外經驗表明，擁有良好的全科醫生隊伍、分級診療體系和基本醫療衛生制度在解決糖尿病等常見慢性疾病問題中發揮著巨大作用［8-9］。全科醫生作為居民健康“守門人”，可通過與轄區內糖尿病患者進行家庭醫生簽約，為其提供優質、方便、經濟、有效的醫療服務，進行全過程、全方位負責式管理［10］。近年來，國家大力發展全科醫生隊伍培養和培訓，計劃到2030年培養70萬名全科醫生，使城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生，屆時全科醫生將成為糖尿病管理的主力軍［11］。全科醫生具備良好的溝通能力，有助于與糖尿病患者建立長期的照護關系、幫助患者建立有效的自我管理技能及增強信心，進而實現高質量的糖尿病管理。

溝通技巧培訓可以幫助全科醫生掌握有效的醫患溝通方式，而不只是依靠臨床經驗自然獲得。既往研究發現，臨床醫生傾向于高估自己的溝通能力，而患者則希望與醫生有更好的溝通，隨著時間的推移，醫生的溝通能力常會下降［12］。關于醫患溝通技能培訓的研究發現，在醫學本科教育、畢業后教育和繼續醫學教育中，我國很少開展溝通技能培訓［13］。本文總結了本研究團隊在設計與開發基于全科醫生的糖尿病溝通技能培訓方面的相關研究成果，旨在為高質量的基層糖尿病管理提供解決思路，也為基于證據和醫學教育框架設計全科醫生相關培訓項目提供借鑒。

1 構建糖尿病溝通技能培訓的理論框架

本研究團隊基于復雜干預框架、行動研究理論和成人學習理論設計與開發全科醫生糖尿病溝通技能培訓的理論框架，原因如下：第一，復雜干預常采用多個類型的干預方式，涉及多層次的干預對象和相應評估，常應用于醫療服務、衛生政策和醫學教育等相關研究。溝通技能培訓包含多個組成部分，如培訓的內容、師資培訓和培訓方法等，同時培訓關注多個結果，如學習者的體驗和對患者健康結局產生的影響［14］。第二，行動研究是一個過程性研究，通過研究者親自參與行動全過程，發現和解決問題，并在行動過程中觀察研究的進程、收集和分析相關數據，最后探求改進行動的方法。行動研究廣泛運用于醫療和教育領域，特別是特殊情境性觀察干預對行為產生的影響和變化。設計與開發全科醫生的溝通技能培訓是一個包含設計者、教育者和學習者互動的教學行為，需要多方的共同合作。了解參與者的感受和經歷對于設計培訓尤為重要，行動研究理論能夠更好地讓研究者和參與者一起通過不斷的反思來解決相關溝通技能培訓中的各種問題［15］。第三，成人學習理論以建構主義為指導，即學習是學習者基于過去的經驗、知識、態度和價值觀而形成的。對中國全科醫生進行溝通技能培訓，需要考慮其過往的學習經歷，在臨床過程中與糖尿病患者溝通出現的問題，以及其所處的工作環境對他們的影響［16］。基于以上理論，本研究團隊構建了相應理論框架、選擇了相應的研究方法，見圖1。

圖1 全科醫生糖尿病溝通技能培訓理論框架Figure 1 Theoretical framework for diabetes communication skills training for general practitioners

2 基于理論框架下的研究問題和研究方法

為設計與開發以證據為基礎的適合全科醫生的糖尿病溝通技能培訓項目，基于上述理論框架，本研究團隊提出了如下核心研究問題并選擇了相對應的研究方法。第一，通過系統綜述的研究方法總結糖尿病醫患溝通培訓領域的現有證據［17］。第二，通過定性研究，分別對全科醫生和糖尿病患者采用焦點小組訪談，了解他們在溝通過程中的經歷、體驗和需求［18-19］。第三，在系統綜述和定性研究的基礎上總結可行的全科醫生糖尿病溝通技能培訓內容和方式［20］。第四，通過混合方法研究，采用名義小組的方式對培訓內容按照重要性和可行性進行優先排序，并探索可能的培訓方式和評估工具［20］。

2.1 糖尿病溝通技能培訓證據

在系統綜述研究中，納入了全球所有和糖尿病溝通培訓相關的隨機對照試驗，以評價醫務人員進行溝通培訓對糖尿病患者健康結局產生的影響。系統綜述一共檢索到7 011條文獻，通過篩選和排除，最后確定了19個隨機對照試驗，共包含785名醫務人員和21 762名糖尿病患者。絕大多數隨機對照試驗研究的設計和實施存在高風險偏倚，糖尿病溝通培訓內容包含了動機性訪談、以患者為中心的溝通、心血管風險溝通、醫患共同決策和精神心理溝通等。盡管研究發現醫務人員進行溝通培訓對糖尿病患者的主要臨床結局（如糖化血紅蛋白、血壓、血脂和體重等）和次要重點結局（如醫患關系、生活質量等）沒有產生明顯影響，但發現培訓成功的關鍵因素在于采用合適的教學理論、教學內容、教學方法和評估工具。通過系統綜述的結果，本研究團隊認為需要基于患者和全科醫生的想法去設計相應的培訓課程。

2.2 全科醫生和糖尿病患者溝通過程中的感受和體驗

在定性研究中，采用焦點小組的研究方法，以目的性抽樣的方式對全科醫生進行招募，共有15名全科醫生參與研究，并達到了定性數據的飽和。訪談大綱主要圍繞探尋全科醫生和糖尿病患者溝通過程中的感受和體驗展開，同時了解其過去接受溝通技能培訓的情況。該定性研究一共發現4個主題：糖尿病患者的多樣性、與患者溝通、醫患關系和溝通技能培訓。全科醫生在臨床工作中通常面臨各種各樣的糖尿病患者，其認為糖尿病患者缺乏糖尿病相關知識并存在誤解的情況相當普遍。全科醫生也提到在和糖尿病患者溝通過程中的諸多挑戰，比如門診時間短暫、血糖監測溝通困難和患者對于糖尿病并發癥風險的不了解。全科醫生采用“盲區”和“不在同一頻道”等詞匯形容當下與糖尿病患者溝通的體驗，并認為雙方共同理解和認識糖尿病才是真正改善醫患關系的最佳方式。同時，全科醫生認為溝通技能的培訓相當重要，但很少有全科醫生接受相關培訓。

2.3 糖尿病患者與全科醫生溝通的體驗和經歷

本研究團隊同樣采用焦點小組的方式來收集和分析糖尿病患者與全科醫生溝通的過程、體驗，共有22名2型糖尿病患者參與研究并達到定性數據飽和。研究獲得5個主題：患者對糖尿病的認識、糖尿病藥物治療、與全科醫生溝通、醫患關系和醫療環境。患者通常在網絡上獲取相關信息，但無法確定信息的真實性。患者在與全科醫生溝通過程中存在多方面需求，包括：血糖監測管理、藥物相關信息、糖尿病并發癥風險和心血管疾病風險等。患者認為與全科醫生的溝通過于簡單，且沒有關注到其擔憂，有些糖尿病患者因為依從性不佳甚至被全科醫生責備。糖尿病患者也能夠理解目前醫療環境所帶來的與醫生溝通的障礙，例如門診時間短暫，社區醫療機構與醫院之間缺乏銜接等。糖尿病患者希望能夠獲取真實可信的糖尿病相關信息，也希望能夠與全科醫生有更多的溝通渠道。

2.4 全科醫生糖尿病溝通技能培訓內容

基于系統綜述和定性研究的結果，本研究團隊總結了全科醫生糖尿病溝通技能培訓的核心條目，并基于文獻復習對相關條目進行定義和解釋，具體內容見表1。

2.5 糖尿病溝通技能培訓的優先排序

基于上述核心條目，本研究團隊進一步借助名義群體技術（NGT）的決策流程，邀請全科醫生依據重要性和可行性進行最終的群體決策。本階段研究結合混合方法學理念設計，由58名全科醫生共同參與。首先，每人閱讀研究結果并形成第一輪評價結果；經過統一組織，所有參與者被分配至8個名義小組，在主持人的引導下回顧個人在第一輪評價的情況，并進行組內討論；然后，在討論后進行第二輪評價，匯總分數獲得定量數據，對討論過程進行錄像和文本轉錄以獲得定性數據；最后，研究團隊基于決策過程中所產生的定性與定量數據，分別進行分析和綜合。研究發現，以可行性和重要性進行排序，全科醫生選擇了健康教育、血糖監測和解釋、糖尿病并發癥和心血管風險溝通為最優先考慮的糖尿病溝通技能培訓內容。

3 討論

糖尿病醫患溝通是一個復雜的過程，溝通可以發生在糖尿病預防、診斷、確定血糖控制目標、行為改變、藥物治療選擇和依從性、風險管理、并發癥管理和健康教育等多個階段。以風險溝通為例，其在全科醫生和糖尿病患者的焦點小組中多次出現，被認為是重要的內容。既往大量研究發現，發展中國家的糖尿病患者對于糖尿病相關風險（如心血管疾病風險）缺乏認識普遍存在，而全科醫生在溝通風險和提供個性化風險評估過程中存在很多困難［21-23］。風險溝通本身也是一個復雜的過程，全科醫生需要提供清晰并且簡單的信息，使用患者能夠理解的語言和方式。近年來一些研究采用可視化的圖形供醫生和患者在風險溝通中進行使用，在認識風險的基礎上對疾病預防和治療產生了較好的效果［24-25］。風險溝通不是在一次門診溝通過程中完成的，可能需要一段時間內醫生和患者的多次互動才能實現。對于我國的全科醫生而言，需要探索通過培訓讓其具備相應的風險溝通能力并觀察對患者最終健康結局產生的影響。

糖尿病醫患溝通受到多種因素影響。從定性研究和混合研究結果中可以將這些因素分成3個方面：患者相關因素，全科醫生相關因素和醫療環境相關因素。患者相關因素包括患者的健康素養，對于風險和并發癥的認識，以及出現的情感心理問題。全科醫生也認識到患者對于糖尿病的認知不充分，而這些又受患者的教育水平和社會文化背景影響。全科醫生相關因素包括由于時間短暫而進行匆忙的溝通，責備糖尿病患者，以及使用過于專業的醫學術語等。全科醫生需要在溝通中給患者支持，讓患者能夠有時間提出問題并表達自己的情感。門診時間短暫、診室患者過多、就醫流程和體驗不佳是醫療環境相關因素。如果不考慮以上諸多因素，單純進行溝通技能培訓，也很難達到理想的效果。

設計和開發溝通技能培訓是一個成體系化的過程。一個良好的溝通培訓項目需要基于證據，并同時考慮有效性和可行性。對于醫學教育項目而言，通常有4個基本要素：首先，必須要有目標；其次，必須滿足學習者、患者和醫療系統的需求；第三，需要看到干預后結果；最后，需要有邏輯的、成體系化的方式，動態地逐漸達到最終目標［26］。對于糖尿病溝通技能培訓而言，除了通用的溝通技巧培訓以外，更應該關注糖尿病患者和全科醫生溝通的復雜性。因此，本研究基于多個理論框架模型指導研究的設計，同時采用定性研究的方式探尋糖尿病患者和全科醫生的體驗，并采用名義小組的方式最終確定全科醫生對于培訓內容的優先排序。同時，本研究團隊也觀察到，全科醫生希望溝通技能的培訓應該是持續的過程，并結合臨床實際工作開展，更希望有及時的反饋；在培訓方式上，相比于普通授課，更喜歡角色扮演、情景案例等靈活多樣的形式。在評價培訓效果上，既要有及時的效果評價，也要有中期的、長遠的效果評價，比如直接觀摩培訓后全科醫生的行為變化，或者觀察臨床實踐中與患者溝通的情況，或者調查患者的感受，評估患者健康相關的臨床結局等［27］。這些均有益于未來相應的臨床試驗設計，用以評價培訓全科醫生溝通技能改善糖尿病患者健康結局。

本研究首次探索了以多種理論框架指導下的全科醫生糖尿病溝通技能培訓的設計和開發，基于系統綜述發現的循證依據，基于定性研究發現的糖尿病患者和全科醫生的體驗和想法，以及混合方法研究找到全科醫生對于培訓內容的優先排序。強調了在糖尿病照護中全科醫生溝通能力提升的重要性，并且為全科醫生相關繼續醫學教育內容設置提供了相應的證據，將其與全科醫生的實際需求和醫療體系需求相結合。同時，該種模式也為探尋培訓全科醫生能力、提高基層其他慢病管理能力提供了科學的研究范式。通過溝通技巧培訓可以幫助全科醫生掌握有效的醫患溝通方式，有助于全科醫生與糖尿病患者建立長期的照護關系、幫助糖尿病患者建立有效的自我管理技能及增強信心，進而實現高質量的醫患協作式的糖尿病管理。

作者貢獻：姚彌負責提出文章思路、文章的撰寫和修訂，并對文章整體負責；林愷、樊潔婷、紀欣鑫、王穎、董愛梅、韓曉寧、齊建光對文章提出意見并修訂；Shamil Haroon、Dawn Jackson、KK Cheng、Richard Lehman提出文章思路和意見；遲春花對文章進行指導，提出意見并修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。