基于公辦與民辦差異視角的養老機構醫養結合服務質量評價研究

張園，董晶晶，連楠楠，劉云

1.443000 湖北省宜昌市，三峽大學法學與公共管理學院

2.430072 湖北省武漢市，武漢大學政治與公共管理學院

3.100083 北京市，中國礦業大學（北京）文法學院

4.014010 內蒙古自治區包頭市，內蒙古科技大學經濟與管理學院

5.430062 湖北省武漢市，湖北大學公共管理學院

據統計，截至2020年，我國65歲及以上老年人口為19 064萬，約占總人口的13.5%；老年人中患有慢性病者約占75%，失能老年人數量超過4 000萬［1］，慢性病、失能所致老年人死亡人數占總死亡人數的比重超過80%，所致疾病負擔占疾病總負擔的比例超過70%。針對上述問題，我國高度重視并相繼出臺了一系列政策文件：2013年9月，國務院頒布《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）并提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”，即通過有效整合養老機構和醫療衛生資源，為老年人提供生活照料、慢性病管理、康復護理等基本生活和醫療服務（醫養結合模式）［2］；2016—2020年，多部委陸續發布了16項針對醫養結合服務的支持性政策；2021年11月，《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》提出“構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系和健康支撐體系”；2022年2月頒布的《“十四五”健康老齡化規劃》提出“加大醫養結合服務供給，促進醫療衛生與養老服務深度結合”。

養老機構是我國推進醫養結合服務的重要主體，“截至2021年底，全國6 492家兩證齊全的醫養結合機構共有175萬張床位，養老機構以不同形式提供醫療服務的比例超過90%”［3］；2022年2月，國務院印發的《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》要求“到2025年，養老機構普遍具備醫養結合能力（能夠提供醫療衛生服務或與醫療衛生機構開展簽約合作）”。但是，現階段我國養老機構醫養結合服務仍存在“流于形式”［4］、“原子化”［5］等實踐困境，且由于養老服務與醫療衛生服務銜接不夠緊密、醫養結合服務質量不高［6］，導致醫養結合政策試點效果不明顯［7］。2022年7月發布的《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（國衛老齡發〔2022〕25號）提出“提升養老機構醫養結合服務能力”“支持符合條件的醫療衛生機構為老年人提供基本公共衛生、家庭醫生簽約等服務，支持符合條件的養老機構為老年人提供基本養老、家庭養老床位簽約等服務”。

目前，關于養老機構醫養結合服務的研究主要集中在服務供給、照護模式、老年人健康等方面［8-10］，但存在兩方面不足：一是對涵蓋生活照料、醫療、康復、護理等的一體化醫養結合服務質量評價研究較少，二是缺乏對不同類型養老機構醫養結合服務質量差異的比較研究。本研究結合醫養結合養老服務的屬性特征，通過SERVQUAL模型構建包含可靠性、及時性、保障性、規范性、移情性5個維度的醫養結合服務質量評價指標體系，結合熵權法與模糊綜合評價法分別計算公辦、民辦養老機構醫養結合服務質量評分并進行比較，以分析不同維度醫養結合服務存在的問題，為醫養結合養老服務的高質量發展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年10月—2021年9月，在綜合考慮不同區域經濟發展水平、人口老齡化程度、地理位置基礎上，采用分層隨機抽樣方法在內蒙古自治區包頭市、陜西省西安市、湖北省宜昌市、浙江省紹興市共4個地區進行問卷調查，遵循各地區提供醫療服務的公辦與民辦養老機構最優化數量匹配原則，在每個地區隨機抽取4～8家內設醫療衛生室的公辦和民辦養老機構，每家養老機構按照隨機原則抽取50～60名老年人，最終選取以上4個地區25家養老機構老年人1 106名。納入標準：（1）年齡≥60歲且入住養老機構時間＞12個月；（2）身體狀況和精神狀態良好，能正?；蛟谧o理人員輔助下完成本研究相關調查項目；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）存在嚴重認知功能、語言、聽力、視力障礙等；（2）存在較為嚴重的精神疾病。本研究旨在調查公辦、民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度并采用匿名調查形式，不涉及個人隱私、疾病等，無須倫理學審批。

1.2 方法

1.2.1 采用自擬調查問卷進行問卷調查，其主要內容為公辦、民辦養老機構老年人基本情況（包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶籍類型、自評家庭收支狀況、醫保類型、自評健康狀況等）及其對醫養結合服務質量的主觀感知和滿意度；調查人員均來自筆者所在課題組，其中教師3名、碩士研究生6名。質量控制：（1）調查開始前對調查人員進行調查問卷內容培訓并模擬調查，以增強調查人員對調查問卷內容的理解、認知；（2）調查過程中由調查人員將調查問卷內容轉化為便于老年人理解的話語，采取一對一、聊天式調查，由調查人員記錄和錄入調查對象基本信息及反饋的信息，并與負責其醫養結合服務的護理人員進行核對，以減少問卷填寫錯誤；（3）調查結束當日由調查人員檢查、核對調查問卷，并采用數據清洗、填寫錯誤校對等方法對可能存在問題的調查結果進行技術處理。本研究采用SPSS 20.0統計學軟件對自擬調查問卷進行信度和效度檢驗。

1.2.2 SERVQUAL模型利用用戶期望服務水平和感知服務水平之間的差距衡量服務質量，而CRONIN Jr等［11］研究表明僅利用感知服務水平即可反映服務質量的優越性。本研究通過SERVQUAL模型對公辦與民辦養老機構醫養結合服務質量進行評價，并按照李克特5級評分法進行服務滿意度評分。根據《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）、《醫養結合機構基本服務規范》等文件精神，在參考既往研究成果［12-15］的基礎上，本研究遵循醫養結合服務的公平性、價值性、需求滿足度等導向和原則構建醫養結合服務質量評價指標體系；考慮到規范化、標準化是養老機構發展的新趨勢和新要求及醫養結合服務的屬性特征，本研究還將規范性納入醫養結合服務質量評價指標體系。

經過向15名具有高級職稱的相關專業領域的專家（男9名，女6名；平均年齡為（43.5±3.3）歲；學歷為研究生及以上13名，本科及以下2名；工作單位：“985”高校5名，政府衛生健康管理部門5名，養老機構行業專家5名）進行咨詢和數次討論、修訂，本研究成功構建醫養結合服務質量評價指標體系，包含5個維度（可靠性、及時性、保障性、規范性、移情性）和15個二級指標，其中可靠性涵蓋：醫養結合服務項目全面性（用X1代表），醫養結合服務專業性（用X2代表），健康服務承諾履行（用X3代表）；及時性涵蓋：醫護服務時效性（用X4代表），突發情況處理高效性（用X5代表），問題解決隨時性（用X6代表）；保障性涵蓋：醫養結合服務信賴度（用X7代表），醫護人員禮貌度（用X8代表），服務協調溝通度（用X9代表）；規范性涵蓋：醫護人員資質合規性（用X10代表），醫養結合服務設施質量等級（用X11代表），機構運營管理水平（用X12代表）；移情性涵蓋：老年人關懷度（用X13代表），醫養結合服務需求個性化（用X14代表），健康權益維護度（用X15代表）。

參考FORNELL等［16］研究結果，本研究進一步結合標準化因子載荷量、組合信度值（C.R.）和平均萃取變異量（AVE）3個指標評估測量模型中潛變量的收斂效度，并采用AMOS 17.0軟件對潛變量與觀測變量進行驗證性因子分析。

1.2.3 熵權法屬于客觀指標賦權方法，本研究結合熵權法與模糊綜合評價法對公辦、民辦養老機構醫養結合服務質量評價結果與屬性特征的映射關系、指標權重向量進行模糊化處理，并利用隸屬度矩陣反映評價因子與評價結果間的映射關系［17］，最終采用信息熵計算指標權重，以避免傳統評價方法中人工確定指標權重的主觀性。

（3）平整度對壓實度、摻灰和水泥的均勻性起到重要的作用，應予以充分重視。平整度控制上土是基礎，平地機平整是關鍵，人工將邊角處的缺土補好并將邊坡整理好；平地機掃平滿足要求后，布料的均勻性才能得到保證。

首先，采用熵權法計算指標權重：

第一步，對指標進行歸一化處理以得到正向和逆向指標值，并計算得到i份調查問卷j項指標評價值的比重，計算公式：

第二步，計算各指標信息熵值和信息效用值，第j項指標的信息熵值計算公式：

其中K為常數，K=1/lnm；信息效用值由1與信息熵值Ej之間的差值決定，即 Dj=1-Ej，某個指標信息效用值直接影響權重，信息效用值越大則該指標權重越高。

第三步，計算評價指標權重Wj，計算公式：

其次，采用模糊綜合評價法進行模糊綜合評價：

第一步，確定養老服務滿意度模糊關系矩陣R，計算公式：

第二步，運用評判權重和關系評判矩陣計算模糊綜合評價結果矩陣S，計算公式：

第三步，利用測量標度I對模糊綜合評價結果矩陣S進行去模糊化處理，參考張冬雪等［18］的處理方法，本研究測量標度I采用老年人滿意度評價等級，則I=（50，40，30，20，10）T，通過計算得到公辦、民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度綜合評價值，即B=S×I。

為分析公辦與民辦養老機構醫養結合服務質量評價指標體系中各二級指標的重要度（即二級指標權重）和滿意度，判斷各二級指標的優勢與劣勢、剖析具體改進路徑，本研究以二級指標的重要度為橫坐標、二級指標的滿意度為縱坐標繪制四分象限圖。運用Excel軟件，分別以橫、縱指標的均值點作為參照點將XY平面劃分為4個象限：（1）優勢區，高滿意度-高重要度，提示相應指標具有較高的滿意度和重要度；（2）維持區，高滿意度-低重要度，提示相應指標滿意度較高但重要性低于平均水平，需繼續保持；（3）機會區，低滿意度-低重要度，提示相應指標滿意度、重要度均較低，具有較大改進空間；（4）修補區，低滿意度-高重要度，提示相應指標滿意度較低但重要度較高，需有針對性地進行完善以提升滿意度。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共發放調查問卷1 106份，回收有效調查問卷1 011份，調查問卷有效回收率為91.41%。1 011名老年人中，來自公辦養老機構339名（33.53%），來自民辦養老機構672名（66.47%）；男445名（44.02%），女566名（55.98%）；60～69歲226名（22.35%），70～79歲368名（36.40%），≥80歲417名（41.25%）；文化程度：小學及以下537名（53.12%），初中354名（35.01%），高中92名（9.10%），大專及以上28名（2.77%）；婚姻狀況：在婚418名（41.35%），非在婚593名（58.65%）；戶籍類型：非農業戶籍786名（77.74%），農業戶籍225名（22.26%）；自評家庭收支狀況：很好109名（10.78%），較好167名（16.52%），基本夠用396名（39.17%），不夠用221名（21.86%），缺口較大118名（11.67%）；醫保類型：城鎮職工醫保568名（56.18%），城鄉居民醫保255名（25.22%），其他醫療保險126名（12.46%），無醫療保險62名（6.14%）；自評健康狀況：較好114名（11.28%），一般531名（52.52%），較差366名（36.20%）。

2.2 信度和效度檢驗結果

信度和效度檢驗結果顯示，各潛變量的Cronbach'sα系數均接近0.700或＞0.700，自擬調查問卷整體信度為0.910，信度較好；KMO值介于0.623和0.706之間且Bartlett球體檢驗結果較為穩健，自擬調查問卷整體效度為0.895，效度較好。詳見表1。

2.3 驗證性因子分析結果

醫養結合服務質量評價指標體系中各觀測變量標準化因子載荷量介于0.546和0.831之間，測量模型具有較好的收斂性、不須刪除觀測變量；各潛變量C.R.介于0.700和0.806之間，為C.R.建議值0.700及以上，測量模型具有較好的內在一致性；除保障性、規范性的AVE接近0.500外，其他潛變量的AVE均在0.500以上（通常情況下AVE介于0.360和0.500之間為可接受門檻，＞0.500為理想狀態），測量模型具有較好的收斂效度。詳見表2。

表2 醫養結合服務質量評價指標體系驗證性因子分析結果Table 2 Results of validation factor analysis of the Evaluation Index System of Integrated Elderly Care and Medical Services Quality

2.4 評價結果

公辦、民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度綜合評價值分別為41.66、38.82分，其中公辦養老機構醫養結合服務質量評價指標體系中保障性、規范性維度評分較高，分別為42.51、41.96分，15項二級指標評分均在40.00分以上；民辦養老機構醫養結合服務質量評價指標體系中保障性、規范性維度評分較高，分別為39.79、38.97分，可靠性、移情性維度評分較低，分別為38.32、38.43分，13項二級指標評分均在40.00分以下。公辦與民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度綜合評價結果存在一定差異，其中規范性、移情性維度評分差異較大，可靠性、及時性、保障性維度評分差異較小。詳見表3。

表3 公辦、民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度評價結果Table 3 Evaluation results of satisfaction on the quality of integrated elderly care and medical services in older adults in public and private nursing institutions

通過繪制四分象限圖發現，公辦養老機構醫養結合服務質量評價指標體系中二級指標主要分布在維持區、機會區、修補區，其中二級指標X1、X5、X11、X14均分布在修補區，X3和X13分布在機會區，其余二級指標均分布在維持區；民辦養老機構醫養結合服務質量評價指標體系中各二級指標主要分布在優勢區、維持區、修補區，其中二級指標X8、X13分布在優勢區，X2、X3、X6、X7、X9、X10、X12分布在維持區，其余二級指標分布在修補區，而二級指標X1、X11、X14位于修補區最下端。詳見圖1。

圖1 公辦、民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度-重要度評價的四分象限圖Figure 1 Quadratic and quadrant plot for satisfaction-importance evaluation on integrated elderly care and medical services in older adults in public and private nursing institutions

3 討論

3.1 本研究主要結果結論

第一，公辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度的綜合評價值較高，其中醫養結合服務質量評價指標體系中保障性、規范性維度評分較高。從機構性質分析，公辦養老機構以“三無”“五?！奔柏毨У热鮿堇夏耆巳簽橹饕諏ο螅瑢儆谏鐣＠聵I，在政府財政資金投入、土地、融資、稅收等方面享有較多優惠和扶持政策，在護理人員編制或參編管理、薪酬待遇、發展空間等方面有較多保障，在醫養結合服務的兜底保障、風險化解、基本健康需求等方面具有重要職能，醫養結合服務質量能夠得到充分保障，醫養結合服務具有規范性、穩定性、持續性。但是，公辦養老機構醫養結合服務質量評價指標體系中的二級指標X1、X5等仍有較大改進空間，應進一步充分發揮公辦養老機構資源優勢與引領作用，以穩步推進醫養結合服務高質量發展。

第二，民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度的綜合評價值一般，可靠性、移情性維度評分一般且醫養結合服務質量評價指標體系中的13項二級指標評分在40.00分以下（二級指標X1、X11、X14位于四分象限圖修補區最下端），在醫養結合服務項目、護理人員資源方面存在發展瓶頸和制度短板。從根源上分析，醫養結合服務實施困難、護理人員短缺是造成民辦養老機構老年人醫養結合服務項目全面性、醫養結合服務設施質量等級、醫養結合服務需求個性化滿意度評分較低的關鍵，也是影響民辦養老機構醫養結合服務質量提升的兩大重要因素［19］：一方面，民辦養老機構開展醫養結合服務尚存在一些制度困境和政策限制，相關主管部門間的“壁壘”“藩籬”難以被打破、醫保報銷政策難以貫徹執行、養老機構與醫療衛生機構床位轉化存在困難等均制約著民辦養老機構系統性、全面性、持續性開展醫養結合服務項目［20］；另一方面，民辦養老機構護理人員普遍存在“三低”（薪酬待遇低、文化程度低、社會地位低）“三高”（流動性高、工作強度高、年齡高）現象［21］，而護理人員水平直接影響老年人照護和醫養結合服務質量［22］。同時，現階段部分民辦養老機構醫療設施與條件簡陋、醫療護理人員數量短缺且專業素質偏低，因此其醫養結合服務質量難以得到有效保障，較難以實現老年人個性化醫養結合服務需求。此外，結合四分象限圖中醫養結合服務質量評價指標體系中的二級指標分布，民辦養老機構還應在繼續保持醫養結合服務專業性、健康服務承諾履行、機構運營管理水平的基礎上加大對醫養結合服務設施質量等級的改進力度，在養老照護設施、醫療護理人員能力等軟硬件建設、協作等方面同向發力［23］，并針對相應二級指標采取針對性強、易于操作、科學有效的干預措施。

第三，公辦與民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度綜合評價結果存在差異，其中規范性、移情性維度評分差異較大，可靠性、及時性、保障性維度評分差異較小。公辦與民辦養老機構在服務對象、政府扶持、經營模式、社會功能等屬性上存在明顯差異性，在市場競爭中并不處于平等競爭地位［24］。與公辦養老機構相比，民辦養老機構醫護人才引進、運營與成本管理、政策扶持等方面均存在一定劣勢，并存在融資較難、建設成本較高、運營水平較低、服務設施簡陋、醫療照護資源短缺等難題［25］。此外，多數民辦養老機構僅能提供簡單、短期護理與照護服務，不愿意接收生活不能自理、患有重大疾病、失能、失智等老年人［26］；有研究表明，截至2019年8月在山東省登記的1 699家養老機構中僅8家民辦養老機構專門接收半護、全護、特護、專護老年人［27］。

3.2 政策建議

第一，逐步消除醫養難結合的體制機制障礙。當前階段，公辦、民辦養老機構均存在不同程度的醫養難結合問題，應協調衛生健康、民政、人社、金融、財政等相關部門工作，并通過統一組織管理、理順管理體制等統籌推進養老機構醫養結合服務工作；同時，應完善養老機構醫養結合服務項目定價機制、醫保支付政策等，逐步將養老機構內設醫療衛生機構或醫務室納入醫保支付范圍。目前，通過在醫療衛生機構開展養老服務時醫保支付、報銷較容易，而非醫療衛生機構開展醫養結合服務存在醫護人員與醫療設備缺乏等問題，醫保支付、報銷方面存在諸多困境，須逐一在養老機構健康評估、疾病篩查、康復護理、診斷質量等方面分步驟探索擴大醫保支付范圍，明確養老機構醫保支付、報銷的內容、范圍、標準等，并積極推進養老機構與醫療衛生機構開展簽約合作等。

第二，逐步優化養老機構醫養結合服務項目內容和供給質量。公辦、民辦養老機構應依據自身資源優勢與強項建立分類管理、差異化服務的醫養結合服務發展路徑，并合理配置醫養結合服務資源，不斷完善醫養結合服務項目內容、提高醫養結合服務供給質量：一方面，應通過中心化布局、集約化運營及資源有效性整合激發公辦養老機構市場活力，增加護理型床位供給和醫養結合服務，推動醫養結合服務效能提升和高質量發展；國家衛生健康委員會將在“十四五”期間進一步支持1 000個左右公辦養老機構增加護理型床位，并支持規模較大的養老機構設置醫療衛生機構、按規定納入醫保定點范圍［26］。另一方面，應加大對重點民辦養老機構的扶持力度，鼓勵社會力量創辦醫養結合服務機構，在資金支持、融資和稅收、運營補貼、人才引進等方面給予更多精準性政策扶持，并通過積極開展醫養結合服務質量專項行動、開展醫養結合服務質量星級評定等有效擴展醫養結合服務項目內容、擴大醫養結合服務覆蓋范圍。

第三，多渠道培養可持續發展的醫養結合服務人力資源。一方面，應鼓勵高校、職業院校加強養老和醫療相關專業建設，儲備醫養結合、老年健康、營養膳食、心理咨詢等相關專業復合型人才隊伍，建立大學生從事機構醫養結合工作的激勵機制。另一方面，應加強醫護人才隊伍培養、統籌推進各類養老機構醫養結合服務發展，在薪酬待遇、職稱評定、繼續醫學教育等方面對養老機構醫護人員給予更多政策扶持和激勵，建立醫療衛生機構與養老機構護理人員的有序流動與進修輪訓機制，加強對養老機構醫療護理員、養老護理員的業務能力培訓，鼓勵和支持退休醫務人員、志愿者隊伍從事醫養結合服務工作。此外，養老機構還可在智能健康監測、可穿戴設備、智慧照護服務等方面發力，不斷優化和拓展醫養結合服務資源、推動養老機構醫養結合服務提質增效。

綜上所述，本研究結合醫養結合養老服務的屬性特征，通過SERVQUAL模型構建了醫養結合服務質量評價指標體系，結合熵權法與模糊綜合評價法對公辦、民辦養老機構醫養結合服務質量進行了對比分析，結果發現公辦與民辦養老機構老年人對醫養結合服務質量滿意度綜合評價結果存在一定差異，其中規范性、移情性維度評分差異較大，可靠性、及時性、保障性維度評分差異較小，這為發現不同維度下醫養結合服務存在的問題、促進養老機構醫養結合服務高質量發展提供了參考。本研究局限性：SERVQUAL模型利用用戶期望服務水平和感知服務水平之間的差距衡量服務質量，雖然該模型應用較為成熟，但其對養老機構醫養結合服務質量的評價主要基于老年人主觀評價，今后的研究中還需考慮體現醫養結合服務質量的客觀指標，以構建更為全面、科學的醫養結合服務質量評價指標體系并使評價結果更加客觀、可靠。

作者貢獻：張園負責研究的構思與設計、數據分析與統計學處理、論文撰寫與修改；董晶晶、連楠楠負責數據收集與整理、問卷調查質量控制及論文英文的修訂；劉云負責論文的質量控制與審校，對論文整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。