我國(guó)不同場(chǎng)所老年人失能狀況的差異化分析：基于23 922例老年人的調(diào)查研究

孫可，孫超，郝金娟，許華釗，馬燕，胡慧秀

1.100730 北京市，北京醫(yī)院院辦公室 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

2.100730 北京市，北京醫(yī)院護(hù)理部 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

老齡化背景下，失能老年人口數(shù)逐漸增多［1］。老年人一旦失能，不僅增加死亡等不良結(jié)局的發(fā)生率，還會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)［2-4］。《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》［5］中指出要加強(qiáng)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和保障，完善從專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)到社區(qū)、家庭的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式。因此，有必要了解社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院老年人的失能狀況［6-7］，進(jìn)而分析家庭、社區(qū)及專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)于失能照護(hù)服務(wù)開(kāi)展的差異化需求，從而實(shí)施針對(duì)性的資源分配，開(kāi)展相應(yīng)的預(yù)防或管理措施，促進(jìn)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)模式的完善［8］。但現(xiàn)有研究較多關(guān)注于單一場(chǎng)所的失能狀況，較少關(guān)注不同場(chǎng)所老年人失能狀況的差異及不同方面功能障礙的差異［9］。因此，本研究旨在探討社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院老年人整體失能狀況的差異，并著重分析不同場(chǎng)所老年人各方面功能障礙的差異，以期為不同場(chǎng)所資源分配及失能長(zhǎng)期服務(wù)模式的完善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究采用多階段抽樣的方法，于2022年1月—2023年1月在我國(guó)華東、華南、華中、華北、西南地區(qū)分別便利選取1～2個(gè)省市，每個(gè)省市分別便利選取3所三級(jí)醫(yī)院、2所二級(jí)醫(yī)院、2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為研究場(chǎng)所。最終納入9個(gè)省市（北京市、湖南省、江蘇省、廣東省、福建省、新疆維吾爾自治區(qū)、貴州省、海南省、四川省）的27所三級(jí)醫(yī)院、18所二級(jí)醫(yī)院、18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和9個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人作為研究對(duì)象。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）無(wú)自我報(bào)告聽(tīng)力障礙，能夠正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神分裂、抑郁癥等精神疾病；（2）疾病急性期（如手術(shù)等）。所有調(diào)查對(duì)象知情同意，本研究獲北京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2021BJYYEC-325-01）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容及評(píng)估工具

（1）一般資料：由研究者根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包含來(lái)源場(chǎng)所、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類(lèi)別和患慢性病種類(lèi)。其中，來(lái)源場(chǎng)所包含社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。

（2）基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力（Basic Activity of Daily Living，BADL）：采用巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）量表評(píng)價(jià)BADL，該量表由MAHONEY等［10］于1965年構(gòu)建，共包含10個(gè)方面的能力，分別為進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯。BI量表總分100分，得分越高，表示BADL越高。總分＜40分為重度失能，41～60分為中度失能，61～99分為輕度失能，100分為能自理。其中，如一種能力沒(méi)有達(dá)到滿(mǎn)分（例如進(jìn)食能力沒(méi)有達(dá)到10分），則認(rèn)為該種能力處于失能狀態(tài)。

（3）工具性日常生活活動(dòng)能力（Instrumental Activity of Daily Living，IADL）：采用Lawton-Brody工具性日常生活活動(dòng)能力量表進(jìn)行IADL測(cè)定，該量表由LAWTON等［11］于1969年構(gòu)建，共包含8個(gè)方面的能力，分別為上街購(gòu)物、交通工具、食物烹飪、家務(wù)維持、洗衣服、使用電話(huà)、服用藥物和處理財(cái)務(wù)，總分為24分，得分越高，IADL越高。總分24分為獨(dú)立，否則，為IADL失能。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制：通過(guò)預(yù)試驗(yàn)，完成一份評(píng)估所需時(shí)間為15～20 min，且評(píng)估工作一般情況是在工作時(shí)間（8：00am～10：00pm）。

本研究在每個(gè)單位設(shè)評(píng)估員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。數(shù)據(jù)收集使用課題組前期設(shè)計(jì)的“京醫(yī)策老年人功能評(píng)估平臺(tái)”微信小程序，由課題組采用線(xiàn)上會(huì)議的形式對(duì)所有參與單位的評(píng)估員進(jìn)行評(píng)估平臺(tái)使用方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。資料收集前，各單位評(píng)估員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向老年人解釋研究目的與內(nèi)容，取得知情同意后，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。同時(shí)，為保證數(shù)據(jù)收集過(guò)程中的質(zhì)量，研究者每周在后臺(tái)查閱問(wèn)卷評(píng)估時(shí)間和用時(shí)，并聯(lián)系評(píng)估時(shí)間在22：00～次日8：00或評(píng)估用時(shí)在15 min以下的評(píng)估者，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)。量表數(shù)據(jù)缺失、一般資料數(shù)據(jù)缺失＞15%、問(wèn)卷結(jié)果均一致或呈波浪形、問(wèn)卷有邏輯錯(cuò)誤的個(gè)案被刪除。計(jì)量資料采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)描述。因不滿(mǎn)足平行性檢驗(yàn)P＞0.05，不滿(mǎn)足有序多分類(lèi)Logistic回歸條件，因此采用無(wú)序多分類(lèi)Logistic回歸分析探討來(lái)源場(chǎng)所與BADL失能程度、采用二元Logistic回歸分析探討來(lái)源場(chǎng)所與IADL失能程度以及不同方面功能失能發(fā)生狀況的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人一般資料

本研究共回收問(wèn)卷27 344份，有效問(wèn)卷23 922份，有效回收率為87.5%。老年人年齡為60～122歲，平均（71.5±7.8）歲；華北地區(qū)1 801例（7.5%）、華東地區(qū)4 387例（18.3%）、華中地區(qū)2 140例（8.9%）、華南地區(qū)3 487例（14.6%）、西南地區(qū)4 732例（19.7%）和西北地區(qū)7 375例（30.8%）；其他特征見(jiàn)表1。

表1 不同來(lái)源場(chǎng)所老年人的一般特征［例（%）］Table 1 General characteristics of older adults in different settings

2.2 老年人的失能狀況

老年人BI總分為（89.07±20.44）分，其中自理13 604例（56.9%）、失能10 318例（43.1%，其中輕度失能31.8%、中度失能6.4%、重度失能4.9%）。各個(gè)場(chǎng)所BADL失能發(fā)生率為社區(qū)29.0%、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)74.9%、二級(jí)醫(yī)院54.0%、三級(jí)醫(yī)院44.6%，各個(gè)場(chǎng)所間BADL失能發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=967.295，P＜0.001），進(jìn)一步進(jìn)行不同場(chǎng)所間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Lawton-Brody工具性日常生活活動(dòng)能力量表總分為（18.38±6.20）分，其中功能獨(dú)立4 722例（19.7%）、失能19 200例（80.3%）。各個(gè)場(chǎng)所IADL失能發(fā)生率分別為：社區(qū)74.6%、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)96.4%、二級(jí)醫(yī)院83.6%、三級(jí)醫(yī)院81.1%，各個(gè)場(chǎng)所間IADL失能發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=248.282，P＜0.001）,進(jìn)一步進(jìn)行不同場(chǎng)所間的兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年人不同功能失能發(fā)生率見(jiàn)圖1。

圖1 老年人不同功能失能發(fā)生率Figure 1 Incidence of functional disability in older adults

2.3 老年人失能程度的影響因素

以BADL失能狀況為因變量，以來(lái)源場(chǎng)所為自變量，并使用一般資料變量，包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類(lèi)別和患慢性病種對(duì)模型進(jìn)行校正，進(jìn)行Logistic回歸分析，各因變量、自變量與控制變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，不同來(lái)源場(chǎng)所是老年人BADL失能程度的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 Logistic回歸分析變量賦值表Table 2 Assignment for variables in Logistic regression analysis

表3 不同來(lái)源場(chǎng)所老年人失能程度影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysiss of settings influencing disability degree for older adults

以IADL失能狀況為因變量，以來(lái)源場(chǎng)所為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，并使用一般資料變量，包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類(lèi)別和患慢性病種對(duì)模型進(jìn)行校正，各因變量、自變量與控制變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示不同來(lái)源場(chǎng)所是老年人IADL失能程度的影響因素（P＜0.001），見(jiàn)表3。

2.4 老年人失能狀況影響因素

以老年人不同方面功能是否發(fā)生失能為因變量，以來(lái)源場(chǎng)所為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，并使用一般資料變量，包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地類(lèi)別和患慢性病種對(duì)模型進(jìn)行校正。各因變量、自變量與控制變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，不同來(lái)源場(chǎng)所是老年人BADL與IADL失能狀況的影響因素（P＜0.001），見(jiàn)表4～5。

表4 不同來(lái)源場(chǎng)所老年人BADL失能功能狀況的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of settings influencing BADL functional disability for older adults

3 討論

3.1 老年人BADL和IADL失能狀況不容樂(lè)觀

本研究結(jié)果顯示，43.1%的老年人存在BADL失能，80.3%的老年人存在IADL失能，高于HAI等［12］基于新加坡老齡化隊(duì)列的研究（納入社區(qū)老年人，平均年齡66.6歲）和MACINKO等［13］基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（納入社區(qū)老年人，平均年齡63.3歲）的研究。原因可能是本研究中調(diào)查對(duì)象的年齡較高（平均年齡71.5歲），且除了社區(qū)老年人外，樣本來(lái)源還包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院。相對(duì)于社區(qū)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院老年人多病共存等的患病率較高，影響了其功能狀況。

進(jìn)一步針對(duì)各功能的研究結(jié)果顯示，BADL各方面功能中功能障礙發(fā)生率最高的3個(gè)方面分別為床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯與平地行走，陳申等［7］在246例居家與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中的調(diào)查也顯示出相似的結(jié)果，以上3方面功能均與離床相關(guān)能力、下肢功能密切相關(guān)。一項(xiàng)納入17個(gè)研究的綜述顯示，隨著時(shí)間增加，相較于上肢功能，老年人下肢功能下降較快［14］。分析原因可能是老年人久坐較多［15］，長(zhǎng)期的久坐行為會(huì)影響下肢柔韌性、有氧耐力、平衡狀況，增加衰弱或肌少癥的發(fā)生率，進(jìn)而對(duì)下肢功能影響較大［16-17］。以上現(xiàn)象也提示BADL也可能存在變化軌跡，未來(lái)可開(kāi)展縱向研究，探索BADL的變化軌跡，從而實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防和管理措施。除此之外，社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的護(hù)理人員應(yīng)著重關(guān)注老年人的床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯與平地行走能力，并早期實(shí)施針對(duì)性的強(qiáng)化干預(yù)。IADL失能發(fā)生率最高的3個(gè)方面功能為交通工具、家務(wù)維持、上街購(gòu)物，與PROVENCHER等［18］對(duì)1 643例社區(qū)老年人的研究中失能發(fā)生率排名前3的功能相同，但排序不同（家務(wù)維持、上街購(gòu)物、交通工具），原因可能是PROVENCHER等［18］的研究開(kāi)展地點(diǎn)在加拿大，不同國(guó)情導(dǎo)致老年人對(duì)各方面功能的需求不一致，從而導(dǎo)致功能狀況排序的差異。這3個(gè)方面功能失能發(fā)生率最高的原因可能是相對(duì)于其余IADL功能，這3項(xiàng)功能與老年人移動(dòng)能力與下肢功能的相關(guān)性更大。針對(duì)IADL發(fā)生率較高的功能，護(hù)理人員應(yīng)增加關(guān)注，可采取虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)增加老年人對(duì)IADL相關(guān)能力的體驗(yàn)，從而達(dá)到預(yù)防和改善IADL的目的［19］。

3.2 不同來(lái)源場(chǎng)所老年人失能程度與失能功能狀況存在差異

本研究結(jié)果顯示，不論是失能程度，還是大多數(shù)功能狀況，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人均有最差的表現(xiàn)。陳申等［7］的研究通過(guò)對(duì)場(chǎng)所之外的變量進(jìn)行傾向值匹配，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于居家老年人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的失能狀況更差。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人輕、中、重度失能發(fā)生率均最高的原因可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人一般狀況相對(duì)較差，在國(guó)內(nèi)，自評(píng)健康狀況較差、家庭照護(hù)不能滿(mǎn)足需求的老年人更傾向于選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)［20］。其次，本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)洗澡、穿衣、上下樓梯、上街購(gòu)物、食物烹飪、家務(wù)維持、洗衣服、服用藥物功能尤為不佳（OR＞4），分析原因可能是因?yàn)檫@部分功能在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中需求程度較低。相反，根據(jù)OR值，本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走功能失能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于二級(jí)醫(yī)院，原因可能是大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要1位照護(hù)者照護(hù)多位老年人，照護(hù)者無(wú)法在短暫的進(jìn)食時(shí)間同時(shí)完成對(duì)多位老年人的喂飯，對(duì)于老年人的進(jìn)食自主性就有一定的要求，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)在日常工作中安排如行走等簡(jiǎn)單的活動(dòng)，因而平地行走功能相對(duì)鍛煉的較多。綜上，不同功能狀況在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在差異的原因主要是需求程度與使用頻率等的差異。而老年人失能狀況的發(fā)生常伴隨著認(rèn)知功能的下降，甚至導(dǎo)致生存時(shí)間縮短［21］。鑒于此，未來(lái)仍需探索新的養(yǎng)老模式，既可以提供一個(gè)集中的養(yǎng)老場(chǎng)所與相對(duì)專(zhuān)業(yè)的照護(hù)，又可以鍛煉老年人諸如食物烹飪等功能，以最大限度維持現(xiàn)有功能，延緩功能下降進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院老年人BADL與IADL失能發(fā)生率處于中等水平，二級(jí)醫(yī)院老年人BADL與IADL失能發(fā)生率高于三級(jí)醫(yī)院。分析其原因可能是由于相較于社區(qū)，醫(yī)院的老年人較多處于急性期狀態(tài)，且有較多的慢性病，以上因素均與失能狀況密切相關(guān)［22］。研究顯示，失能狀態(tài)可影響住院老年人預(yù)后，增加其死亡率和再入院率［23-24］。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，在所有BADL功能與大多數(shù)IADL功能中，二級(jí)醫(yī)院老年人表現(xiàn)更差，原因可能是現(xiàn)有的背景下，不同于三級(jí)醫(yī)院多提供對(duì)于危重患者的救治，二級(jí)醫(yī)院參與較多康復(fù)工作，聚集了部分有康復(fù)需求的失能老年人。但比較特殊的發(fā)現(xiàn)是在使用電話(huà)功能方面，三級(jí)醫(yī)院失能發(fā)生率低于社區(qū)老年人，分析原因可能是在三級(jí)醫(yī)院由于陪護(hù)和探視制度的限制，家屬與患者見(jiàn)面機(jī)會(huì)有限，從而增加了使用電話(huà)的頻率，且由于住院增加了親朋好友間的電話(huà)聯(lián)系，也提高了此方面的能力。未來(lái)可進(jìn)一步探索不同能力在不同場(chǎng)所存在差異背后的機(jī)制，以便開(kāi)發(fā)更具有針對(duì)性的干預(yù)措施。

本研究結(jié)果顯示社區(qū)老年人BADL與IADL發(fā)生率最低。原因可能是相對(duì)于醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，社區(qū)老年人健康狀況更好，因而這部分老年人的失能發(fā)生率相對(duì)較低［25］。除此之外，本研究結(jié)果顯示，在BADL中，超過(guò)五分之一的老年人存在上下樓梯困難，但仍有較多老年人居住在只有樓梯的小區(qū)內(nèi)，因此，政府應(yīng)對(duì)居住老年人較多的小區(qū)進(jìn)行適老化及無(wú)障礙改造，安裝電梯等便民設(shè)施，從外界環(huán)境角度便利社區(qū)失能老年人的生活［26］。其次，社區(qū)IADL失能發(fā)生率達(dá)74.6%，其中交通工具和家務(wù)維持失能發(fā)生率較高，因此，可探索老年人交通工具失能原因，針對(duì)性地采取如公共交通服務(wù)適老化改造等措施，幫助交通工具失能老年人獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)［27］，另外，進(jìn)一步增加對(duì)互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)服務(wù)的支持力度，鼓勵(lì)使用互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)協(xié)助家務(wù)維持，幫助失能老年人完成家務(wù)活動(dòng)，以最大限度維持老年人的獨(dú)立性［28］。

本研究通過(guò)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)23 922例老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)老年人BADL與IADL失能發(fā)生情況均不容樂(lè)觀，BADL中的床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走與IADL中的交通工具、家務(wù)維持、上街購(gòu)物更應(yīng)引起關(guān)注。來(lái)源場(chǎng)所會(huì)影響老年人的失能程度與各方面功能失能發(fā)生率。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的各類(lèi)程度失能發(fā)生率最高，其次是醫(yī)院與社區(qū)，但不同功能在不同場(chǎng)所間的差異存在異同，如三級(jí)醫(yī)院老年人使用電話(huà)功能優(yōu)于社區(qū)，社區(qū)老年人上街購(gòu)物功能優(yōu)于醫(yī)院。因此，應(yīng)增加對(duì)老年人失能狀況的重視度，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人傾斜更多的資源，進(jìn)一步探索不同功能在不同場(chǎng)所存在差異背后的機(jī)制。雖然本研究為全國(guó)性的大樣本調(diào)查，但僅為橫斷面研究，建議未來(lái)可開(kāi)展縱向研究進(jìn)一步探索不同場(chǎng)所老年人失能狀況的變化軌跡，探索背后的因果關(guān)系，促進(jìn)失能長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：孫可進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、結(jié)果分析與文章撰寫(xiě)；孫超進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；郝金娟、許華釗、馬燕進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；胡慧秀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與結(jié)果分析。

本文無(wú)利益沖突。