我國老年人社會參與情況及其與認(rèn)知障礙的關(guān)系

朱正杰，施正麗，張 浩，曹望楠，紀(jì) 穎，史宇暉

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191

認(rèn)知障礙(cognitive impairment, CI)是指人體記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等認(rèn)知功能的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損[1],它已開始成為影響老年人晚年生活質(zhì)量的重要因素[2]。我國于2020年發(fā)表的一項(xiàng)全國流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國60歲及以上老年人認(rèn)知障礙率為21.58%[3]。我國另一項(xiàng)Meta研究結(jié)果顯示,我國60歲及以上老年人認(rèn)知障礙率為22.0%。其中男性和女性老年人認(rèn)知障礙率分別為18.8%和23.2%,60-69歲、70-79歲、80歲及以上老年人的認(rèn)知障礙率分別為13.4%、22.0%和36.3%[4]。由于CI病程長、難逆轉(zhuǎn)、暫無有效治療方案,經(jīng)常導(dǎo)致患者日常生活自理能力減退[5],且經(jīng)常伴有各種神經(jīng)精神癥狀和障礙,因此往往給其家庭和社會帶來極大負(fù)擔(dān)[6]。已有研究表明,社會參與情況對老年人的認(rèn)知功能存在影響[7]。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào),老年人應(yīng)回歸社會,不僅僅參與到體力活動和勞動當(dāng)中,也參與到社會、經(jīng)濟(jì)、文化、精神和公益事務(wù)在內(nèi)的各個實(shí)踐領(lǐng)域, 參與經(jīng)濟(jì)、社會、文化和政治生活。2021年11月18日發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》及2022年2月21日發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》中也明確提出,要促進(jìn)老年人社會參與,積極參與家庭、社區(qū)和社會發(fā)展,踐行積極老齡觀,鼓勵老年人繼續(xù)發(fā)揮作用。在社會參與的定義上,根據(jù)國外的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究,目前學(xué)術(shù)界較普遍地認(rèn)為,社會參與是指一個人在社會或社區(qū)中參與與他人互動的活動[8]。但截至目前,社會參與的定義還未被明確界定,其分類及內(nèi)涵也仍在被不斷擴(kuò)充[8]。

當(dāng)前,國內(nèi)有關(guān)社會參與和老年人認(rèn)知障礙間關(guān)系的研究多數(shù)只分析了具體的活動(如打麻將、上網(wǎng)等)情況[9],較少研究對活動進(jìn)行分類,以統(tǒng)計(jì)分析參與不同種類活動的情況,對活動分類的方法也大相徑庭[10]。這種將具體的活動綜合歸類的方法,對于推斷老年人在生活中,在各種活動中的參與情況與其認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián),可能將更有意義。此外,目前這類研究較少將個體參與活動的頻率納入分析[10],因此無法得知老年人參與各種活動的水平高低是否影響其認(rèn)知障礙的發(fā)生。綜上,社會參與中參與活動的種類及參與水平的高低是否影響老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生仍亟待研究。目前國內(nèi)有關(guān)分析老年人社會參與和認(rèn)知障礙間關(guān)聯(lián)的部分研究,由于受主持和執(zhí)行機(jī)構(gòu)、調(diào)查時間長短、地區(qū)、樣本量大小等條件限制,因此有著權(quán)威性及代表性不足的問題[11]。本研究擬利用具有較高權(quán)威性和較好全國代表性的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)2018年數(shù)據(jù),分析我國老年人的社會參與情況,研究其社會參與情況和認(rèn)知障礙之間的關(guān)系,為預(yù)防及干預(yù)老年人認(rèn)知障礙提供參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究利用2018年CHARLS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,該調(diào)查是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行的大型長期追蹤調(diào)查項(xiàng)目,旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的經(jīng)濟(jì)、健康狀況及社區(qū)環(huán)境情況等高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù),用以分析我國人口老齡化問題,推動老齡化問題的跨學(xué)科研究,具有較高的權(quán)威性[12]。此外,CHARLS全國基線調(diào)查于2011年開展,采取多階段分層抽樣選取我國30個省、 150個縣、450個村約2萬人,并于每2-3年追蹤1次,樣本量較大,具有較好的全國代表性[12]。由于CHARLS最新的第5輪隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)還未向?qū)W術(shù)界公開,因此截至目前,CHARLS 2018年數(shù)據(jù)仍然具有一定的時效性。本研究選取60歲及以上老年人為研究對象,剔除年齡<60歲樣本10378人,剔除認(rèn)知功能信息缺失樣本7114人,剔除參與活動信息缺失樣本4人。在研究過程中剔除數(shù)據(jù)中關(guān)鍵變量缺失的樣本,但并不影響統(tǒng)計(jì)推論的有效性,最終得到有效樣本3370人。

1.2 變量選取

選取2018年CHARLS 數(shù)據(jù)的部分變量開展分析,包括研究對象的基本信息(人口學(xué)特征、健康狀況、健康行為)、社會參與情況及認(rèn)知功能情況。

1.2.1 研究對象基本信息。 研究對象的基本信息包括人口學(xué)特征(性別、年齡、居住地、教育程度及婚姻狀況),健康狀況(自評健康情況與殘疾狀況)以及健康行為(吸煙及飲酒史)。殘疾狀況包括軀體殘疾、大腦損傷、視覺障礙、聽覺障礙及語言障礙。

1.2.2 社會參與情況。 本研究中,老年人的社會參與情況通過調(diào)查其參與社會活動的種類、數(shù)量及參與水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。CHARLS的2018年追訪問卷中詢問了調(diào)查對象1個月內(nèi)11項(xiàng)社會活動的參與情況以及相應(yīng)的頻率。在參與活動種類方面,本研究基于既往部分研究對活動分類的方法[11],將CHARLS 調(diào)查問卷中11項(xiàng)社會活動歸為以下5類。①社交娛樂類:串門、跟朋友交往;打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室;跳舞、健身等;參加社團(tuán)組織活動。②志愿服務(wù)類:向不住在一起的親人、朋友或者鄰居提供幫助;照顧不住在一起的患者或殘疾人;志愿者活動或者慈善活動。③學(xué)習(xí)培訓(xùn)類:上學(xué)或者參加培訓(xùn)課程。④數(shù)字媒體類:上網(wǎng)等。⑤其他類:其他社會活動。

根據(jù)現(xiàn)有研究[9],在社會活動的參與數(shù)量上,本研究將每參與1項(xiàng)活動賦為1分,不參與賦為0分,參與某種活動中任意1項(xiàng)活動則認(rèn)為參與該種活動(例如參與打麻將、下棋等活動即認(rèn)為其參與了社交娛樂類活動),否則認(rèn)為其不參與。在參與水平上,利用3級量表設(shè)置頻率變量,將每項(xiàng)活動頻率的選項(xiàng)“不經(jīng)常”“差不多每周”“差不多每天”分別賦值為1、2、3分。設(shè)定每項(xiàng)活動的參與水平得分=是否參與*參與頻率,并規(guī)定每種活動參與水平得分為該種活動下各項(xiàng)活動得分之和。因此,研究對象的社交娛樂類、志愿服務(wù)類、學(xué)習(xí)培訓(xùn)類、數(shù)字媒體類及其他類活動的最高得分分別為12、9、3、6、3分。社會參與總水平為所有活動的參與水平之和,最高得分為33分。

1.2.3 認(rèn)知功能評價。認(rèn)知功能的測量采用簡易精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination, MMSE)[13],該量表由定向能力、即時記憶力、計(jì)算能力、延遲記憶力、繪畫及語言組織能力5個維度共30個問題組成,每個問題回答正確計(jì)1分,回答錯誤計(jì)0分,總分共30分,受訪者總得分越高,則代表其認(rèn)知功能越好。根據(jù)以往研究,按受訪者的教育程度對其是否存在認(rèn)知障礙進(jìn)行劃分[14]。劃分標(biāo)準(zhǔn)如下。①教育程度為文盲水平:MMSE得分≤17分者存在認(rèn)知障礙。②教育程度為小學(xué)水平:MMSE得分≤20分者存在認(rèn)知障礙。③教育程度為初中及以上水平:MMSE得分≤23分者存在認(rèn)知障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,定量數(shù)據(jù)用均值及標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)描述,分類數(shù)據(jù)用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分類變量的單因素分析;采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)值變量的單因素分析;以是否存在認(rèn)知障礙為因變量,應(yīng)用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,分析研究對象在社會參與中參與社會活動的種類及參與水平的高低與其認(rèn)知障礙的關(guān)系,變量篩選采用逐步后退法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況及社會參與情況比較

在3370名研究對象中,男性2205人,占65.43%,女性1165人,占34.57%。1931人(57.30%)至少參與了1項(xiàng)社會活動,平均參加社會活動數(shù)量為1.00(0,2.00)項(xiàng),平均參加社會活動種類為1.00(0,1.00)種,平均社會參與水平得分為1.00(0,3.00)分。存在認(rèn)知障礙的有589人(17.48%),平均認(rèn)知功能得分為25.00(23.00,27.00)分。

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示,研究對象的社會參與情況與其性別、年齡、城鄉(xiāng)、教育水平、自評健康狀況、是否飲酒和認(rèn)知障礙狀況有關(guān)(P<0.05)。其中,在無認(rèn)知障礙的研究對象中,參與社會活動的比例為59.44%,高于有認(rèn)知障礙的研究對象中參與社會活動的比例(47.20%,χ2=29.764,P<0.001)。

2.2 老年人社會參與種類及數(shù)量與認(rèn)知障礙的關(guān)系

在參與活動種類方面,有社會參與(χ2=19.764,P<0.001)、參與社交娛樂類(χ2=16.835,P<0.001)、志愿服務(wù)類(χ2=13.532,P<0.001)及數(shù)字媒體類(χ2=55.115,P<0.001)活動的研究對象,相比于沒有社會參與、不參與上述種類活動者,其有認(rèn)知障礙的研究對象所占的比例都更低。

在參與數(shù)量方面,老年人是否存在認(rèn)知障礙與其參與活動數(shù)量(χ2=55.788,P<0.001)和參與活動種類數(shù)量(χ2=52.195,P<0.001)相關(guān),其認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險與參與活動數(shù)量(r=-0.999,P<0.05)、參與活動種類數(shù)量(r=-0.999,P<0.05)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,即老年人參與社會活動數(shù)量和活動種類數(shù)量越多,參與的活動越豐富,其發(fā)生認(rèn)知障礙的概率越低。見表1。

表1 老年人社會參與種類及數(shù)量與認(rèn)知障礙的關(guān)系 n(%)

2.3 老年人社會參與水平與認(rèn)知障礙的關(guān)系

本研究中老年人社會參與水平得分不符合正態(tài)分布,因此采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,無認(rèn)知障礙者和有認(rèn)知障礙者的社會參與總水平得分中位數(shù)分別為1.00 分和0分,平均秩次分別為1739.88和1428.74。U檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩組人群的社會參與總水平得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-7.367,P<0.001),可認(rèn)為老年人參與活動頻率越高,社會參與水平越高,其發(fā)生認(rèn)知障礙的可能性越低。此外,無認(rèn)知障礙者在社交娛樂類活動(Z=-4.994,P<0.001)、志愿服務(wù)類活動(Z=-3.711,P<0.001)、數(shù)字媒體類活動(Z=-7.426,P<0.001)上的參與水平皆高于有認(rèn)知障礙者,而在學(xué)習(xí)培訓(xùn)類活動及其他類活動上則無顯著差異。見表2。

表2 老年人社會參與水平與認(rèn)知障礙的關(guān)系

2.4 老年人社會參與和認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)的多因素分析

采用logistic回歸分析,并分別納入不同控制變量模型,分別計(jì)算調(diào)整后OR值(Adjusted OR,AOR)。結(jié)果顯示,在只包含自變量的模型1的基礎(chǔ)上,依次引入了人口學(xué)特征(模型2)、健康狀況(模型3)、健康行為(模型4)等控制變量后,有社會參與(AOR=0.699)、參與活動數(shù)量(AOR=0.799)、參與活動種類數(shù)量(AOR=0.742)、社會參與總水平(AOR=0.885)、社交娛樂類活動的參與水平(AOR=0.898)及數(shù)字媒體類活動的參與水平(AOR=0.705)與老年人認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 老年人社會參與和認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)的logistic回歸分析結(jié)果 AOR(95%CI)

3 討論

3.1 我國老年人總體社會參與水平較低

結(jié)果顯示,我國老年人總體社會參與水平較低,參與的活動也不豐富。在所有研究對象中,近1個月從未參與過任何社會活動的人數(shù)占比接近一半(42.70%)。老年人參與社會活動數(shù)量較少,種類也不夠豐富,參與≥3項(xiàng)活動或≥3種活動的老年人分別只占11.07%(373人)和3.80%(128人)。此外,本研究中平均社會參與水平得分為1.00(0,3.00)分,與33分的滿分相比相差巨大,說明大部分人的社會參與水平都處于較低水平。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論,人的需求從“生理”到“自我實(shí)現(xiàn)”,由低到高劃分為5個層次,人只有滿足了低層次的需求之后,才會尋求高層次的滿足[15]。因此,部分老年人社會參與水平低下可能是其在溫飽、安全等問題上沒有得到很好的滿足所導(dǎo)致的。本研究中,居住在城市的老年人中參與社會活動(67.53%)的比例顯著高于農(nóng)村地區(qū)(50.28%),這可能也說明了老年人的社會參與程度低的問題可能隨著其經(jīng)濟(jì)水平的好轉(zhuǎn)而得到解決。王慧英對我國老年人的社會參與情況的研究中發(fā)現(xiàn),相比于戶籍老年人,流動老年人在文化娛樂、人際交往和社會公益活動上的參與水平更低,但在經(jīng)濟(jì)活動中參與水平更高[16],原因可能是流動老年人將精力更多地放在賺取金錢上,以滿足自身及家庭的溫飽等生理需求。當(dāng)前,我國雖然已全面建成小康社會,并歷史性地解決了絕對貧困問題,但經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍處于不平衡、不充分的階段,城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距仍然較大,群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、托育、養(yǎng)老、住房等方面仍面臨不少難題[17],這可能是我國老年人社會參與程度低的一個十分重要的原因。

3.2 老年人更喜歡參與娛樂休閑類及數(shù)字媒體類活動

本研究發(fā)現(xiàn),老年人對于參與社會活動的種類存在偏好,更喜歡參與娛樂休閑類和數(shù)字媒體類活動。在過去1個月曾參與過串門拜訪朋友、打牌、跳舞、社團(tuán)活動等社交娛樂類活動人數(shù)占總研究對象的49.61%,但參與學(xué)習(xí)類活動和其他類活動的人數(shù)則只分別占0.74%及2.08%,說明娛樂休閑活動更受老年人的喜愛。另外,本研究中參與數(shù)字媒體類活動的老人占比為13.12%,說明數(shù)字媒體類活動也正在一定程度上受到老年人群體的關(guān)注。北京大學(xué)中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查項(xiàng)目組于2019年發(fā)布的《中國健康與養(yǎng)老報(bào)告》顯示,從2011-2015年,我國老年人網(wǎng)絡(luò)使用率正在不斷升高。這可能是由于時間的推移,老年人的整體教育水平更高,且隨著時代的發(fā)展,老年人接觸數(shù)字媒體的機(jī)會也更多。此外,根據(jù)中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心分別于2011年及2022年發(fā)布的《第27次中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》和《第50次中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》,在2010-2022年間,我國60歲及以上老年人口互聯(lián)網(wǎng)普及率由5.1%上升至44.1%,這也佐證了我國老年人線上社會參與的意愿越來越強(qiáng)烈。根據(jù)胡還甫于2021年的一項(xiàng)抽樣調(diào)查,會使用網(wǎng)絡(luò)的老年人的比例達(dá)到了60.85%,甚至有7.31%的老年人能非常熟練地使用網(wǎng)絡(luò)[18]。盡管該研究是在我國某一線城市中進(jìn)行的抽樣調(diào)查,且樣本量較小,可能高估了當(dāng)前我國老年人整體線上社會參與情況,但可以確定的是,線上的社會參與方式,具有不受時空限制,可讓人隨時隨地參加活動,且可以與遠(yuǎn)距離的人們保持聯(lián)系的優(yōu)勢,因此在未來,老年人參與線上社會活動的水平可能會越來越高。

3.3 社會參與水平越高,老年人認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險越低

本研究的重點(diǎn)在于探討老年人的社會參與情況和認(rèn)知障礙間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),老年人參與的社會活動數(shù)量越多、種類越豐富,其認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險越低。這說明,參與更多的社會活動是老年人發(fā)生認(rèn)知障礙的保護(hù)因素。此外,老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生也與其參與活動的水平高低有關(guān),較高頻率參與社會活動有助于減緩老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生。原因可能是,老年人在參與社會活動時獲得的認(rèn)知刺激,能夠激活和加強(qiáng)各種神經(jīng)生物學(xué)通路,使老年人更好地補(bǔ)償任何潛在的大腦變化,從而保持其認(rèn)知功能在相對穩(wěn)定的狀態(tài)[19]。壓力、焦慮等負(fù)面情緒在以往研究中也被認(rèn)為是影響認(rèn)知功能的因素[20],在參與和他人的交往中,老年人能夠獲得更多的物質(zhì)和情感支持,產(chǎn)生積極的情緒狀態(tài),從而緩沖負(fù)面情緒對健康帶來的不良影響[8]。此外,參與更多的社會活動還提供了擴(kuò)大社會網(wǎng)絡(luò)以及增加社會支持、獲得資源的機(jī)會,可能通過影響其行為來影響認(rèn)知功能[10]。因此,提升社會參與的水平,能夠維持老年人的認(rèn)知功能,降低老年人的認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險。

3.4 不同種類的活動對老年人認(rèn)知功能的保護(hù)作用大小不同

本研究顯示,不同種類的社會活動對認(rèn)知功能的影響不同,例如參與社交娛樂類及數(shù)字媒體類活動對老年人認(rèn)知障礙發(fā)生的保護(hù)作用,相比于學(xué)習(xí)培訓(xùn)類及其他類活動更為明顯。國內(nèi)目前一些干預(yù)研究采用娛樂療法對腦卒中患者進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能有所改善,可能的原因是,在娛樂類活動中,老年人的負(fù)面情緒能得到緩解,記憶能力與思維能力也能得到充分鍛煉[21]。參與數(shù)字媒體類活動能降低老年人認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險的原因可能是,電子產(chǎn)品的使用是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù),需要調(diào)動多個認(rèn)知領(lǐng)域,而參與數(shù)字媒體類活動能夠很好地鍛煉多任務(wù)處理的能力,進(jìn)而防止老年人認(rèn)知功能受損[22]。另外,既往研究顯示,老年人更多地使用互聯(lián)網(wǎng)與較低的孤獨(dú)感有關(guān),老年人使用微信、電子郵件等聯(lián)系方式作為面對面社交的補(bǔ)充,可以增進(jìn)其與親友等彼此間感情,從而避免社交隔離和潛在的孤獨(dú)感,這也能夠很好地維持其認(rèn)知功能[23]。

在多因素分析中,老年人參與志愿服務(wù)類活動與認(rèn)知障礙間的關(guān)系不再顯著,這一結(jié)果與現(xiàn)有的大部分研究發(fā)現(xiàn)不一致[24]。可能的原因是,既往研究的志愿服務(wù)類活動主要集中在主動向他人提供志愿者工作上[24],而本研究中志愿服務(wù)類活動則包含了照顧殘疾人和病人。老年人在參與該類活動中,將感受到更多的辛苦與勞累,親友的疾病、老去甚至是離世,也將為其帶來更大的經(jīng)濟(jì)及情感負(fù)擔(dān),使其認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險升高。此外,雖然學(xué)習(xí)培訓(xùn)類活動在客觀上能夠使老年人獲得認(rèn)知刺激,保護(hù)其認(rèn)知功能,但本研究并未發(fā)現(xiàn)參與這類活動對老年人認(rèn)知功能存在正向影響的證據(jù),可能的原因是本研究中參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)類活動的人數(shù)較少,導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。