我國慢性病患者衛生服務利用研究現狀及熱點分析

鄧鵬鴻，陳鳴聲

南京醫科大學醫政學院，江蘇南京，211166

隨著我國人口老齡化程度的不斷提高,慢性病患病率和死亡率持續上升,慢性病已成為我國居民健康的重大威脅。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》指出,2019年我國慢性病患者約為3億,因慢性病死亡人數約906萬,占總死亡數的88.46%,其中心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等4類重大慢性病導致的過早死亡率達16.5%。衛生服務利用取決于衛生服務需要與供給的相互作用,直接反映了衛生系統為人群健康實際提供的衛生服務數量和實施效率,間接反映了衛生系統通過衛生服務對居民健康狀況的影響。慢性病患者利用醫療服務目的是為預防和延緩疾病進展,而為患者提供高水平衛生服務以及減輕患者經濟負擔是我國衛生服務體系改革的主要目標。2017年,國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》明確提出,力爭到2025年30-70歲人群因四大慢性病導致的過早死亡率較2015年降低20%,這一宏偉目標的實現給衛生服務系統帶來了巨大的挑戰。為有效促進健康公平、推進全民健康建設,衛生服務利用研究顯得尤為重要。相較于已有研究,學者們多基于單一研究視角對慢性病服務利用現況、利用特征、就診行為、公平性和影響因素進行了廣泛分析[1-4],或基于文獻回顧對衛生服務相關研究進行綜述,如衛生服務公平性及其影響因素、衛生服務可及性、基層醫療衛生服務能力建設等研究[5-7],缺乏對慢性病患者衛生服務利用研究現狀和熱點蹤跡的宏觀把握和評述。研究方法上,多數研究利用描述性統計、回歸模型、安德森模型、結構方程模型等方法分析服務利用特定問題[1,8-9],尚未有研究結合CiteSpace對慢性病患者衛生服務利用研究成果和前沿進行系統性探索和追蹤。基于此,本研究旨在通過文獻計量學軟件CiteSpace,對2000年以來國內慢性病患者衛生服務利用研究文獻進行量化和可視化分析,通過關鍵詞共現、聚類、突現與時間趨勢圖譜以及文獻閱讀積累,梳理該領域研究現狀與熱點主題,以期為進一步推動我國慢性病患者衛生服務利用研究提供有益參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以中國知網數據庫為數據源,在文獻檢索頁面采用高級檢索功能,檢索時間設定為2000年1月1日至2022年11月21日,檢索策略設置為:主題=(“慢病”+“慢性病”+“慢性非傳染性疾病”)AND主題=(“衛生服務利用”),文獻來源類別為所有期刊。文獻納入標準:公開發表的期刊論文或學位論文;語言為中文;與主題相符,篇名、摘要或關鍵詞必須包含檢索主題詞。文獻排除標準:會議論文、報紙、年鑒、圖書、專利、報告、成果、政府文件、法律法規等非研究性論文;缺少標題、作者、摘要、關鍵詞、正文以及參考文獻等部分的殘缺論文。經人工篩選后共748篇論文納入分析,其中406篇期刊論文,342篇學位論文。

1.2 研究方法

應用CiteSpace 5.8.R3繪制文獻的可視化圖譜,進行關鍵詞共現、聚類、突現以及時間線分析。關鍵詞共現分析的基本原理是對文章中出現的關鍵詞頻次進行統計,通過同一系列文獻中共同出現的次數來衡量其親疏關系;聚類是根據關鍵詞相似性的大小進行多元統計整合與分析,按層級聚類原則清晰展現文獻之間的關聯;關鍵詞突現通過識別某一領域研究的關鍵詞頻率隨時間的變化趨勢,從而反應特定時間段該領域的研究前沿和發展方向;時間線圖譜將各聚類包含的節點分布在同一條時間線上,以展示各關鍵詞的歷史演進、主題聚類的發展脈絡和聚類之間的關聯[10]。

按標準篩選后,將文獻信息以Refworks格式輸出,命名格式為download.text,下載到新建的input文件夾中,導入CiteSpace進行格式轉換和分析。在功能和參數設置區域,時間跨度設定為2000年1月至2022年11月,時間切片為1年,節點關聯強度選擇Cosine算法,數據提取閾值設定為g-index,k= 25,關鍵詞網絡裁剪方式選定pathfinder,pruning sliced networks和pruning merged network,其余功能均設置為默認選項。關鍵詞可視化分析有以下幾個重要指標:中心性是體現關鍵詞在網絡中位置重要性的指標,高中心性的關鍵詞被認為是連接各個研究分支領域的重要中介,在整體研究框架中占據重要地位;Modularity值(Q值)是網絡模塊化的評價指標,Q值越大,表明網絡產生的聚類效果越好,Q值范圍為[0,1],Q值>0.3時意味著類團結構是顯著有意義的;Silhouette值(S值)是通過衡量網絡的同質性對聚類進行評價,S值越接近1,反映網絡的同質性越高,S值> 0.7時聚類結果是具有高信度的[10]。

2 結果

2.1 年發文量及趨勢

我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究發文量的時間分布情況見圖1。年發文量較不穩定,總體偏少且呈波動增長趨勢,說明該領域研究正處于上升發展階段。2000年發文量僅為2篇,近些年迅速增加,分別在2015年和2020年達到峰值57篇,因論文檢索時間限制為2022年11月,2022年發表論文尚未完全統計,呈現短暫的下降趨勢。

圖1 我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究發文量及趨勢

2.2 關鍵詞共現情況

以“Keyword”為節點繪制關鍵詞共現可視化圖譜,形成關鍵詞411個,連線516條,網絡密度為0.0061,節點和字體大小反映關鍵詞的頻次,連線表明關鍵詞之間存在關聯。見圖2。

圖2 我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究關鍵詞共現圖譜

“影響因素”“衛生服務”“慢性病”“老年人”“利用”“公平性”等為該領域主要關鍵詞,各個關鍵詞間共現關系較為清晰,聯系較為緊密,呈現出“多中心、泛主題”的態勢分布,在一定程度上驗證了本研究主題。為了更具體顯示我國慢性病患者衛生服務利用研究偏好,共統計了該領域研究9個高頻關鍵詞及中心性。見表1。

表1 我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究高頻關鍵詞分布

2.3 關鍵詞聚類分析

CiteSpace通過411個關鍵詞生成聚類視圖,應用對數似然比(LLR)算法提取到11個規模最大的聚類,分別為“衛生服務”“影響因素”“糖尿病”“健康教育”“醫療保障”“健康”“利用”“老年人”“中老年人”“評價”“滿意度”,見圖3。Q值為0.8607大于0.3,S值平均為0.9583大于0.7,表明聚類結果顯著,聚類內部各關鍵詞具有較高的同質性。色塊代表聚類的區域,色塊內部囊括聚類各個關鍵詞,聚類號與聚類規模成反比,聚類號越小其規模越大,包含的關鍵詞越多。見表2。

表2 我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究關鍵詞聚類信息

圖3 我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究關鍵詞聚類圖譜

2.4 關鍵詞突現結果

在關鍵詞共現網絡的基礎上,共計檢測14個突現詞,見表3。紅色條塊表示每個突現詞興起和衰退的時間段,“醫療救助”熱度持續時間最長,表明該研究主題在2003-2010年受到廣泛關注;“農村居民”突發強度最高(6.08),說明在2010-2013年該研究對象出現的頻次突然增加,在該時期研究熱度較高;“老年人”“流動人口”“慢性病”“自評健康”等突現詞熱度持續至2022年,被認為是最新涌現的研究熱點。

表3 我國2000-2022年慢性病患者衛生服務利用研究突現詞分布

2.5 關鍵詞時間線分析

基于關鍵詞聚類圖譜,利用CiteSpace生成關鍵詞時間線圖。縱軸為聚類標簽,橫軸為關鍵詞首次出現的時間。為了更清晰的捕獲研究熱點的總體布局,節點大小反映關鍵詞出現的頻次,連線表示不同關鍵詞同時出現在同一篇文獻中。節點最大為2000年出現的關鍵詞“影響因素”,且相關研究內容貫穿始終。衛生服務、影響因素、健康需求、健康教育、公平性等相關研究主題出現較早,共病患者、流動老年人、養老服務、基層醫療、衛生服務信息化建設是近5年研究的主要關注熱點。

3 討論

3.1 我國慢性病患者衛生服務利用研究數量總體呈現波動增長趨勢

主題研究的發文數量能夠有效反映特定時間段內該領域研究熱度和發展態勢。從年發文總量來看,我國慢性病患者衛生服務利用研究發文總體較少,起伏較大,關注度較低。從年發文量變化趨勢看,研究力量和廣度不足,研究成果呈現不穩定增長態勢。2000年以來,我國慢性病患者衛生服務利用研究處于初步探索階段,隨著人口結構的改變和老齡化問題的加劇,人民群眾對健康需求和衛生服務的關注度明顯提升[11]。2002年10月,國務院辦公廳印發的《關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確要建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度,保障貧困地區人口的就醫需求,掀起了對農村醫療衛生服務體系的研究熱潮[12]。2009年新醫改方案提出全民醫保覆蓋、人人享有基本醫療衛生服務的目標[13],推動了學者們對多層次醫療保障制度和不同群體衛生服務利用的實證分析。為了解我國醫療衛生工作和發展現狀,陸續開展了六次全國衛生服務調查,研究結果表明,多項政策措施有效改善了居民衛生服務利用狀況,包括分級診療制度、城鄉居民醫療保險整合、家庭醫生簽約制度等[14-16],進一步促進了醫療衛生資源的合理分配與基本公共醫療服務的公平利用。受政策導向等因素影響,該領域研究持續受到關注。

3.2 熱點研究關注衛生服務需求與利用、醫療保障、健康教育、社區衛生服務的滿意度等主題

3.2.1 衛生服務需求與利用。該主題涉及的聚類有“衛生服務”“影響因素”“糖尿病”“健康”“利用”“老年人”“中老年人”。關鍵詞是對文章研究內容的提煉,直接反映了論文的論述主題和核心觀點。該主題從現況研究的角度出發,把握患者就醫行為的關鍵特征,對衛生服務利用的變化趨勢、影響因素和公平性進行剖析,并提出促進慢性病患者衛生服務利用合理化的對策建議。多年來慢性病患者預防、門診、住院服務利用與未利用狀況受到廣泛關注,相較于健康人群,慢性病患者門診和住院的比例更高。然而,我國慢性病患者衛生服務需要和利用不相匹配,體現在服務利用不足和質量不高等兩方面[17]。研究者們多從健康狀況、兩周就診率、年住院率等視角探究居民衛生服務需求與利用的影響因素,研究主題豐富多樣,評估指標和研究理論不斷發展和完善。研究重點人群包括高血壓、糖尿病患者、農村居民、社區居民、空巢老年人、貧困人口、流動人口等,性別、年齡、自評健康狀況、收入水平、教育水平、工作狀態、醫療保險覆蓋等被認為是影響慢性病服務利用的主要因素[1,8,18]。影響因素的研究本質上也是研究公平與否,不同地區和人群的比較研究往往能探究利用差異及其來源。研究發現,我國東西部和城鄉居民衛生服務利用的可及性存在較大不平等,與東部城市居民相比,農村和西部地區患者衛生服務利用的數量和質量存在顯著差距,收入水平則起著決定性作用,衛生資源的優化配置亟需落實[2,4]。

3.2.2 醫療保障。該主題包含的聚類有“醫療保障”“評價”。醫療保障制度通過提高衛生服務的可及性和質量、減輕醫療費用負擔,進而提高衛生服務利用的效率,并對參保居民的健康狀況和心理行為產生積極影響。2016年,我國建立了統一的城鄉居民醫療保險制度,提升了門診和住院保障水平,對促進慢性病患者平等利用衛生服務發揮了重要作用[19]。然而,醫療保險制度的分散仍是我國醫療保障研究的根本性問題,整合各保險制度關鍵在于籌資平等、服務項目、費用分擔、支付制度等方面統一醫保體系。2003年民政部、衛生部、財政部發布的《關于實施農村醫療救助的意見》指出在農村地區開展醫療救助試點工作,為研究醫療救助制度創造了條件。醫療救助作為基本醫療保險制度有效的補充機制,對滿足特困人口和弱勢群體低水平的衛生服務需求起著“兜底”作用,極大促進了健康公平[20]。

3.2.3 慢性病患者的健康教育。該主題對應的聚類為“健康教育”。慢性病患者的健康教育在我國全民健康建設中具有戰略意義。良好的健康教育有助于改善健康行為,預防和控制慢性病的發生發展,并降低非必要的門診與住院[1]。居家護理服務模式在此過程中發揮了重要作用。基于家庭、醫院、社區的信息聯通網絡,為居家老年人提供專業的健康咨詢和康復指導,增加了患者治療的依從性和便捷性,在滿足其健康需求的同時,有利于提高社區衛生服務資源的利用率[21]。信息框架理論對開展健康教育服務和宣傳、改善慢性病患者就醫行為具有指導意義,其核心是信息的表達方式對人們就醫行為的影響,分別以收益框架和損失框架形式呈現。研究表明,對于癌癥篩查教育和疫苗接種,收益框架對于居民的健康行為影響更具有說服力[22]。

3.2.4 社區衛生服務滿意度。該主題對應的聚類為“滿意度”。影響衛生服務利用滿意度的因素眾多,且影響程度大小不一,因子分析法能夠解決變量間多重共線問題,常用于滿意度影響因素的研究。研究顯示,慢性病患者和常住人口對社區衛生服務的需求率和滿意度總體較高,然而農村患者和流動人口的利用率和滿意度相對較低,未能充分利用基本公共衛生服務,而就診環境、醫療設備和醫務人員等因素是主要的決定因子[9]。現存的社區衛生服務模式尚未適應生物—心理—社會醫學模式的轉變,基層醫療機構應針對流動老年人加大宣傳力度、提升醫患溝通水平、促進社區衛生服務的便捷性和利用率。

3.3 共病患者、流動老年人近年來受到了更多學者關注,基層醫療、養老服務和衛生服務信息化建設進入了新的發展時期

3.3.1 共病患者、流動老年人衛生服務利用研究。該主題涵蓋的突現詞有“老年人”“流動人口”“慢性病”,最新關鍵詞有“共病模式”“共病現象”“流動老年人”“流動特征”“社會融合”等。我國老年慢性病共病問題嚴峻,共病已成為中老年慢性病患者主要患病模式。相對于單一慢性病,共病患者門診次數、住院天數、再入院率、并發癥風險額外增加,將產生更嚴重的經濟負擔[23]。近年來共病服務利用研究不僅僅局限于現狀及影響因素分析等,服務利用機制、干預策略、社會保障、對策研究等在全民健康覆蓋建設的視角下逐漸深化[24],而罹患共病風險機制、共病臨床指南、共病模式差異、共病個性化護理等方面的探究尚不明晰,如何實現多病共防、共管、共減是解決共病問題的關鍵。流動老年人兼具老年人口和流動人口的雙重屬性,城鎮化背景下流動老年人健康問題日益突出。該特殊人群未能充分受益于當地的社會福利和健康政策,基本公共衛生服務可及性和利用率較低[25],而社區醫療服務和養老服務的支持對促進流動老年人社會融合具有重要意義。因此,對農村戶籍、居住時間短、流動跨度大的老年人群應給予重點關注,積極開展健康服務宣傳和宣教,加強流動老年人社會保障和政策研究,以保障其健康需求和服務利用。

3.3.2 基層醫療、信息化建設和養老服務。該主題包含的最新關鍵詞主要有“基層衛生”“基層首診”“居民健康”“醫聯體”“家庭參與”“智慧醫療”“人工智能”“養老服務”“代際支持”等。加強基層醫療機構建設、建立健全基層醫療服務體系是當前深化醫藥衛生體制改革的重要內容。多年來,我國穩步推進基層醫療服務的全覆蓋,建設基層醫療隊伍,促使基層醫療服務的規范化與標準化。然而我國大部分地區基層醫療機構服務能力不足、發展參差不齊、人才隊伍流失等問題導致居民對基層醫療機構缺乏信任,基本衛生服務利用率較低,基層醫療服務均等化、服務供給和質量、基層醫療機構健康發展等進一步受到學者們重視[7]。在國家大數據戰略和“互聯網+” 健康服務政策引領下,信息化建設作為信息技術與社會服務理念的現代化產物,包括智慧醫療、互聯網醫院、電子健康檔案等數字化應用,通過對居民健康資料的采集、共享與分析,提高了慢性病管理效率,有效推進了新時代基層醫療改革[26-28]。建立完善的養老服務體系是應對人口老齡化加劇的必然選擇,滿足老年人照護需要是養老服務的核心,也是其本質要求。以居家社區機構相協調、“醫養和康養”相結合的養老服務體系在我國健康養老事業發展進程中取得了較大成效[29]。養老服務供給、服務產業發展、服務質量和數量、社區養老支持、智慧養老模式等新的研究生長點不斷涌現。