醫務人員心理求助行為影響因素質性研究的系統評價

李佳怡，胡銀環，張澤苗，劉 莎，馮顯東

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030

求助行為被世界衛生組織定義為個人認為自己需要個人的、心理的、情感的援助或健康或社會服務,以積極的方式滿足這種需求的行為[1]。在心理學領域,心理學家Rickwood等將心理求助行為定義為個體因情緒和心理等問題主動向他人尋求理解、建議、信息、治療和一般支持的行為,其包括向心理咨詢師、心理治療師等專業人員(即心理健康服務提供者)求助,又包括向家人、同事、朋友等群體求助[2]。2021年6月,國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》,提出要關心關愛醫務人員,建立關愛醫務人員的長效機制[3]。根據《中華人民共和國基本醫療與健康促進法》,醫務人員通常是指醫療機構中具有相應資格及執業證書的各級各類衛生技術人員,包括醫生、護士、醫技人員、藥師等。作為提供醫療衛生服務的主力軍,醫務人員的不良心理健康狀況不僅會影響其個人生活和工作,還會影響患者就醫體驗和增加醫療事故發生的風險[4]。然而,有研究顯示,醫務人員在遭遇心理問題時通常不會進行心理求助[5]。缺少或延遲心理求助可能會增加癥狀的嚴重性,導致心理健康狀況的惡化,并減少康復預后的機會[6]。系統識別醫務人員心理求助行為的影響因素有重要的意義。

通過查閱文獻,醫務人員心理求助行為的研究主要在發達國家開展,我國僅有少數針對護士的橫斷面調查[7-8]。不同研究在研究對象、研究方法、研究主題上都有不同的側重。針對研究群體選擇方面,除了分析不同地區、職業、性別、資歷等醫務人員群體的研究,還有注重針對焦慮、抑郁、痛苦、物質濫用等特定心理問題的研究。例如,Adams等選擇全科醫生作為研究對象,并根據抑郁量表對人群進行分類研究[9],Stanton等選擇患有嚴重心理問題的醫生作為研究對象[10]。研究方法既包括理論分析、質性訪談、文本分析等質性研究,也包括問卷調查、實驗法等定量研究[8,11]。在研究主題上,目前研究主要探討醫務人員心理求助行為的影響因素和實踐體驗。Kay等對醫生健康獲取行為的阻礙因素進行系統綜述,將其分為醫務人員個體、服務提供者和系統性因素3類,并指出系統性障礙(長時間工作和文化問題)比個人障礙更為重要[8]。然而,盡管該領域有大量專家意見,但支持這些主張的數據卻很少。1篇2022年的系統綜述對英國國家醫療服務體系(National Health Service,NHS)的醫生心理求助行為影響因素進行了概括和整理,但是研究局限在NHS體制內醫務人員,樣本代表性較差,也沒有系統識別和理解醫務人員心理求助行為的影響因素以及不同層次因素間的相互作用[11]。而質性研究中,研究者通常以第三方視角觀察和記錄研究對象的行為和語言,因而能更全面、深入地發現和理解研究對象的本質。因此,本研究擬采用主題綜合法,整理和歸納醫務人員心理求助行為的影響因素,為我國開展該領域研究和制定相關干預策略提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 文獻檢索

檢索Embase、CINAHL、PubMed 、Web of Science數據庫,同時結合“滾雪球”方式進行文獻追溯。檢索文獻發表時間為2008年1月-2022年12月。通過文獻分析與總結,檢索策略以主題詞和自由詞結合的形式,確定中文檢索詞為:醫務人員/醫護人員/醫院員工/醫生/護士/藥劑/醫技、心理/精神/抑郁/焦慮/壓力/情緒障礙、求助,檢索中國知網、維普、萬方;英文檢索詞為mental health、mental disorder、help seek、health personnel、qualitative、mixed method等。

1.2 文獻納入和排除標準

依據SPIDER模型,制定納入標準:研究對象為醫務人員,包括醫生、護士、醫技人員、藥師等;研究關注點是醫務人員心理求助的經歷、體驗或者認為影響心理求助行為的因素;研究方法為訪談、觀察等方法;評價內容為醫務人員心理求助行為的影響因素;研究類型為質性研究,如扎根理論、現象學研究,以及包含質性研究的混合研究。

排除標準:研究對象為未在臨床工作的醫學生;研究方法僅包括開放式問卷調查;無法獲取原文;重復發表的文獻;非中、英文文獻。

1.3 數據提取

使用文獻管理軟件Zotero 6.0.26,去重后由2名研究者(醫院管理專業的在讀研究生)進行文獻篩選,存在爭議的文獻聽取第3名研究者(醫院管理領域的教授)意見,最終確定符合標準的文獻。在文獻篩選之前明確相關概念的界定和納入排除標準,保證所有人的篩選標準一致。文獻篩選遵循PRISMA準則,即依次排除重復、標題摘要不符合、無法獲取全文、全文不符合的文獻。

1.4 文獻質量評價

使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準(Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Checklist)對質性研究和混合研究中的質性研究部分進行質量評價[12]。每個評價問題均有4個評判選項:“是” “否” “不確定”和“不適用”。A級為滿足全部標準,偏倚可能性最小;B級為滿足部分標準,偏倚可能性為中度;C級為完全不滿足標準,偏倚可能性最高。

1.5 資料分析方法

采用主題綜合法[13],依據其“三級詮釋”核心思想,對納入文獻進行分析、閱讀、判斷,初步得出內容完好、解釋明確的研究結果,提取可以整合的關鍵點,歸納總結形成描述性主題,分析不同主題間的內在聯系,提煉出分析性主題,再次分類整合,形成關鍵性主題。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢得到2902篇文獻,去除重復文獻后剩余1776篇。通過閱讀文題和摘要,初步排除文獻1726篇,對剩余50篇文獻檢索并閱讀全文,最終納入12篇文獻[10-11,14-23],質量評價均為B級。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的12篇文獻,涉及英國(6篇)、澳大利亞(2篇)、加拿大(2篇)、荷蘭(1篇)、新西蘭(1篇)5個國家。研究類型包括現象學研究(9篇)、扎根理論研究(2篇)和描述性研究(1篇),研究方法涉及訪談法、定性分析。納入文獻的具體情況見表1。

表1 納入文獻研究的基本特征

2.3 醫務人員心理求助行為影響因素的主題綜合結果

通過對12項納入研究的反復閱讀與分析,共提取出42個描述性主題,歸納出10個分析性主題,總結出4個關鍵性主題。

2.3.1 個體因素。個體因素包括認知因素、態度因素和能力因素。①認知因素。7項研究顯示,醫務人員難以識別、否認和輕視心理問題都會阻礙心理求助行為,而意識到癥狀嚴重性會促進心理求助[10,14-15,17-19,22]。8項研究報告,醫務人員對心理求助行為的認知和對參與治療潛在好處的期望會影響心理求助行為[11,15-17,19,21-22,23]。2項研究顯示,醫務人員會選擇自我治療或替代治療[10-11]。②態度因素。8項研究顯示,內化污名感受會對心理求助行為造成負面影響,這類感受通常被醫務人員描述為“感到尷尬”“認為自己失敗”“羞恥”等[11,16-22]。7項研究報告,醫務人員擔心心理求助會被質疑執業能力,對職業產生負面影響[11,14,16-17,19,21,23]。2項研究報告了醫務人員對患者角色的適應不良[17,22]。③能力因素。6項研究指出工作時間長和請假困難導致醫務人員沒有時間進行心理求助[10-11,17-18,20,22]。1項研究指出找不到合適的心理治療師阻礙醫務人員心理求助行為[18]。

2.3.2 人際關系因素。人際關系因素包括家庭關系和工作場所關系。①家庭關系。4項研究顯示,家人和朋友通常會為醫務人員提供幫助或者鼓勵[14-15,19,21]。2項研究指出,家人朋友因為不具備心理健康知識而無法提供支持[10,15]。1項研究指出,當心理問題可以通過家人、朋友等的幫助解決時,醫務人員不會選擇專業心理求助[11]。②工作場所關系。8項研究顯示,領導和同事提供的情感、信息和實際支持,能夠使醫務人員獲得幫助或者促進其心理求助[11,15-16,19-22,23]。4項研究發現,如果不能識別醫務人員的需求,或者因為工作量大、人際關系壓力等原因弱化醫務人員的心理問題,則會阻礙醫務人員得到心理支持[10,14-15,20]。

2.3.3 心理健康服務提供者因素。心理健康服務提供者因素包括專業技術能力、隱私保護能力和醫患溝通能力。①專業技術能力。3項研究顯示,醫務人員關注心理治療師的專業水平,如治療方案是否有用、能否理解醫務人員的需求等[15-16,22]。②隱私保護能力。8項研究報告了醫務人員擔心個人隱私被泄露[11,14,16,18-22]。7項研究報告了醫務人員對保密心理健康服務的需求,尤其是工作場所外的服務[11,14-16,19-20,22]。③醫患溝通能力。3項研究顯示,心理治療師能否與患者建立良好關系和是否采用非評判與支持的溝通方式會影響醫務人員暴露自己的心理問題[16,19,22]。

2.3.4 社會環境因素。社會環境因素包括文化因素和客觀條件。①文化因素。9項研究顯示,醫療衛生行業固有的價值觀認為醫務人員應該適應高壓工作環境、不給同事增加負擔、優先考慮患者的健康[11,14,16-18,20,22-23]。10項研究顯示,公眾的污名態度會阻礙心理求助行為,例如認為患病醫生脆弱[11,14-15,17-23]。而組織內的開放文化被認為可以減少心理求助行為的壓力[11,19-20,23]。②客觀條件。5項研究報告了不方便的求助流程、心理健康服務資源分布不均衡、服務提供時間沖突等問題會阻礙心理求助行為, 而提高服務可及性被認為是促進因素[11,15,17-19]。5項研究報告組織內是否具備完善的應對機制和定期培訓影響醫務人員得到及時的幫助[11,14-15,20-21]。

3 討論

3.1 污名和職業文化是醫務人員心理求助行為的突出阻礙因素

結果顯示,醫療職業中的高期望和高要求以及心理疾病污名化,會使醫務人員存在內化恥辱感和對負面職業影響的擔憂,從而不傾向于心理求助[17-18]。這種情況的發生可能與社會身份認知有關,醫療職業通常賦予醫務人員很高的社會地位和權力,習慣處于強勢地位的醫務人員在生病時會感知到負面職業影響和心理疾病污名帶來的社會身份變化。認知失調理論指出,當個體存有2種相互矛盾的認知時,傾向于改變或否定其中一種認知以達到心理平衡的目的[24]。為了避免社會身份的損害,醫務人員通常選擇隱藏自己的心理問題或延遲心理求助,并對患者角色適應不良。Gerada的研究指出,醫務人員對職業身份的認同和歸屬感會使他們內化職業期望,將完成醫療衛生服務工作放在更高的優先級,出現心理不適時難以尋求幫助[25]。應對污名的常見方式包括接觸、教育和抗議,其中教育干預被認為最容易實施[26]。針對組織文化的阻礙,管理層應該促成自上而下的變革和員工的參與,通過提高認知、建立同伴關系和改變工作程序,在組織內形成開放和信任的文化,減少對患病醫務人員的抵制[27]。

3.2 缺乏正確認知是醫務人員個體和人際關系層面普遍存在的阻礙因素

結果顯示,醫務人員個體的行為選擇和人際關系的支持能力都受到認知水平的影響。根據健康信念模式,行動發起的重要因素包括感知易感性、感知嚴重性、自我效能、感知益處和感知障礙[28]。醫務人員缺乏心理疾病相關知識,會對心理問題的易感性和嚴重性感知不足,難以識別心理求助的需求;對于自我治療和替代治療的偏好會導致心理求助的自我效能不足;而對心理健康服務的消極信念和服務可用信息的缺乏則反映出感知益處不足和感知障礙較多,這些因素都會阻礙醫務人員進行心理求助[19,22]。同時,人際關系方缺乏識別和應對心理問題的能力,不能為醫務人員提供足夠的支持,也會增加心理求助障礙[10]。兩個層面的認知問題都會阻礙心理求助行為的發生,也反映出普及心理健康知識的重要性。已有研究顯示,持續、大規模的社會干預能夠提高醫務人員對心理問題的識別能力和合理認知,使醫務人員對心理求助行為持有更積極的態度[26]。因此,可以充分利用現有的社會和醫療衛生資源,通過社會媒介宣傳、醫院培訓、社區講座和推廣活動等方式加大心理問題和心理健康服務的科普力度和深度,減少認知問題對醫務人員心理求助的阻礙。

3.3 人際關系對醫務人員心理求助行為的作用存在不確定性

結果表明,人際關系對醫務人員求助行為的影響存在差異,可能與人際關系方提供的支持類型不同有關,這與以往研究結論相同[29]。一方面,人際關系網絡作為醫務人員的心理求助對象之一,可以直接提供客觀支持[11]。根據替代資源理論,客觀支持作為應對情緒和心理問題的替代資源,能夠減輕壓力事件給個體帶來的不良影響,降低專業心理健康服務需求,進而導致專業心理幫助的不足[29]。另一方面,家庭和工作伙伴鼓勵尋求專業幫助會增加醫務人員的主觀社會支持,使醫務人員感知到他人的尊重和接納,對污名等負面刺激的消極影響有一定抵抗力,因此傾向于使用專業心理健康服務[19,30]。此外,研究還發現,人際關系的支持程度會影響醫務人員心理求助行為。家人朋友在面對醫務人員心理問題時通常選擇提供幫助,而工作場所內群體可能會因工作量或人際關系壓力等原因減少對醫務人員的幫助[10,14,20]。當社會支持不足時,醫務人員傾向于采取回避、自責等消極應對方式,無法及時解決心理問題[31]。因此,有必要探索并采取干預措施增加組織內員工的助人行為,保證醫務人員獲得足夠的支持。

3.4 完善心理健康服務體系對醫務人員心理求助行為具有重要作用

結果表明,在考慮專業心理求助時,心理健康服務提供者的隱私保護能力被提及最多,這可能與心理求助過程需要求助者進行自我暴露有關,醫務人員通常會權衡預期風險和預期效用,只有預期風險較小時,才會考慮心理求助[32]。醫務人員對心理健康服務提供者專業技術能力、隱私保護能力和醫患溝通能力的關注本質上是信任問題。心理求助可以看作消費行為,信任度水平會對個體的消費行為決策及服務滿意度產生重要影響[33]。趙麗等的研究顯示,心理健康服務提供者較強的從業能力可以增加個體對專業心理健康服務的信任,進而促進心理求助[34]。因此,心理健康服務提供者應提高自身的服務質量,并通過宣傳和講解心理咨詢與治療工作的倫理守則、基本流程和預期效果等,增加醫務人員對其的信任和配合。此外,心理健康服務的可及性差和時間限制是醫務人員主要的心理求助障礙[11,17-18]。醫務人員由于工作時間長和請假困難,缺乏時間和精力去尋求幫助,而心理咨詢和治療的周期長、服務提供時間與醫務人員工作時間沖突、流程不便捷等加劇了心理求助難度[11]。這提示在制定增加醫務人員心理求助行為干預策略時,需要注意確保醫務人員能夠靈活地獲得支持。組織內存在保密可用的心理健康服務資源和定期培訓被認為是促進因素[11,21]。醫療衛生機構可以在院內開設心理專題講座、員工心理熱線、心理咨詢門診等服務,并暢通與專業心理咨詢機構的轉介渠道,保證醫務人員及時得到幫助。