基于黃疸濕熱證對舒肝寧注射液的組方解析及其適應證探討

何 峰 趙 云 范雅茜 張秫華 趙夢雅 楊翠萍▲

1.貴州醫科大學藥學院，貴州貴陽 550025；2.貴州瑞和制藥有限公司，貴州貴陽 550002

舒肝寧注射液是由茵陳、梔子、靈芝、板藍根和黃芩，經現代提取工藝制備而成的純中藥注射劑。舒肝寧注射液治以清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正、保肝護肝，突出了中醫辨證論治“扶正祛邪”特色，在清熱利濕、消退黃疸的同時，還能兼顧益氣扶正，真正體現了中藥復方治療肝病時“寓補肝于清熱中，置護肝于解毒內”的治療精髓。

目前，舒肝寧注射液臨床應用療效的報道較多，其起效快、療效顯著，具有消退黃疸和降低血清轉氨酶[1-2]，抗病毒利膽、抗菌消炎[3-4]，保護肝臟、恢復肝細胞功能[5-6]，調節及增強機體免疫功能[1，7]等功效。但關于舒肝寧注射液的組方解析及適用范圍的報道較少，這顯然不利于產品的臨床應用。因舒肝寧注射液源由茵陳蒿湯加減而來，故本文基于茵陳蒿湯的方證理論淺談中醫對黃疸濕熱證的認識，解析舒肝寧注射液的組方思路，再結合現代醫學對黃疸病的認識，分析中醫學和西醫學對黃疸認識的相通之處，進而探討舒肝寧注射液的適應證。

1 基于茵陳蒿湯方證認識黃疸濕熱證

1.1 溯源

治療濕熱型黃疸經方之茵陳蒿湯最早見于《傷寒雜病論》，而“黃疸”病名正式提出首見于《黃帝內經》，《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”[8]。《內經》還概括了黃疸的病機，奠定了其作為獨立疾病的基礎。《傷寒雜病論》進一步論證了黃疸病，按病因病機進行分類并歸納不同證型黃疸的辨證要點，確立辨證論治原則。

1.2 病因病機

可從外感和內傷兩方面探究黃疸濕熱證的病因病機。

1.2.1 外感 ①風濕相搏，郁而化熱。《金匱要略》載：“寸口脈浮而緩……脾色必黃，瘀熱以行”[9]。仲景指出黃疸的病因病機為風濕侵襲，風為濕阻，郁而化熱，熱又為濕困，終發黃疸。仲景亦言：“若小便自利者，不能發黃”[10]。風濕侵襲是黃疸的重要致病因素，但發黃的關鍵辨證在于熱是否有出路，小便自利，熱隨小便出則不發黃；小便不利，熱郁則發黃。②濕熱相合。仲景闡明濕熱是黃疸病因之一：“此為瘀熱在里，身必發黃”，“黃家所得，從濕得之”。濕熱為患，熱因濕而不得發越，濕因熱結而不得清輯，濕熱膠結相蒸而發黃。葉天士進一步解析了濕熱導致黃疸的病因病機：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄……熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃……黃如橘子色”[11]。濕熱熏蒸肝膽，致膽汁不得外泄，溢于肌膚，發為陽黃。③疫毒侵襲。疫毒導致黃疸的最早記載見于《素問》，《傷寒緒論》則提出時疫發黃治用茵陳蒿湯。

1.2.2 內傷 ①飲食不節。《諸病源候論》 《千金方》等闡述了飲食不節、飲酒無度等，皆可導致濕邪內生，困阻中焦，脾胃運化不利，蘊而生熱，濕熱互結，發為黃疸，屬陽黃。②脾胃虛弱。《金匱要略》黃疸篇指出脾陽被寒邪所傷，脾胃虛弱，運化失司，中焦郁積，濕熱內生，脾胃為濕熱所擾，濕熱濁氣下流于膀胱，導致小便不利，濕熱不得外出，郁蒸發黃。

綜上所述，黃疸濕熱證的致病因素有風、濕、熱、疫毒和飲食不節、內傷脾胃，病機主要為感受風濕或體內有濕，濕性黏滯，阻滯氣機，郁積化熱，濕熱搏結，熏灼肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬肌膚則發黃，黃色鮮明；又或中焦因濕熱致氣機不暢，加之濕傷脾，致脾胃虛弱，濕熱更盛，形成濕熱型黃疸。

1.3 黃疸病位

對于黃疸病位，歷代醫家有持病在“脾胃”和病在“肝膽”兩種觀點。著名現代醫家郝萬山認為，“脾黃說”是遵循《內經》《金匱要略》的思想，主張黃疸病位在脾胃，認為脾色外露而致發黃，如“黃當脾”“脾色必黃”“熱蓄于脾胃……故身體面目皆變黃色”等。“膽黃說”認為膽液入血，泛溢肌膚而發黃，如“膽黃證”“膽液外溢學說”等，兩者對臨床都有指導意義。張錫純言：“黃疸之證，中說謂脾受濕熱，西說謂膽汁濫行，究之二說原可溝通也”[12]，亦言仲景治黃疸之方均是膽脾兼顧。故可知黃疸的病位在脾胃肝膽。

1.4 癥狀

濕熱型黃疸標志性癥狀為小便不利、身黃如橘。內熱熾盛，灼傷津液；濕性黏滯，阻滯氣機，膀胱氣化不利，故見小便短赤不利。濕熱之邪上不得宣，中不得化，下不得泄，熏蒸肝膽，膽汁泛溢肌膚或中焦為濕熱侵擾，運化不利，脾色外顯，終見身黃、目黃如橘子色。

1.5 辨證論治

仲景言：“諸病黃家，但利其小便”，提出治療各種類型的黃疸病，必利小便，使邪有出路。對濕熱黃疸，《傷寒論》和《金匱要略》均載治用茵陳蒿湯，亦強調小便當利。丹溪言：“疸不必分五，皆以濕熱治之”，表明黃疸以濕熱為主，治其以清熱利濕為主，強調治療黃疸注重解除根本的病因，而不要拘泥于黃疸分類的病名。之后黃疸的濕熱辨證不斷深化，從外濕趨向內濕，從單一濕熱趨向辨析濕熱的多少、輕重。至今，治療黃疸根本方法在于祛濕邪和利小便，對于陽黃證屬熱重于濕，治用茵陳蒿湯。

2 現代醫學對黃疸的認識

現代醫學認為黃疸是指由于血清總膽紅素（total serum bilirubin，TBil）增高沉積于組織中，引起鞏膜、皮膚、黏膜及其他組織和體液發生黃染的現象[13]。一般認為當TBil>17.1μmol/L時稱有黃疸，但當TBil>34.2 μmol/L才有肉眼可見黃染，稱顯性黃疸，而TBil在17.1～34.2 μmol/L時，不表現出黃染，稱隱性黃疸[13]。總體而言，黃疸病因是各種因素導致肝臟對血中膽紅素的代謝能力異常引起TBil增高，認為黃疸病位在肝膽。黃疸一般分為：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸。其中肝細胞性黃疸的臨床特征有皮膚和鞏膜呈淺黃至金黃色，TBil升高，以結合膽紅素升高為主，尿膽紅素陽性、尿膽原常增加，肝功能試驗、轉氨酶升高，凝血酶原時間異常等，可伴有肝病本身表現，如發熱、乏力、納差、肝區痛等，見急性肝炎、病毒性肝炎等，與中醫的黃疸濕熱證甚為接近[13]。

3 舒肝寧注射液方解

舒肝寧注射液組方、治則治法秉承仲景的思想，結合現代醫學對黃疸的認識及現代患者的特點，并考慮藥物的普適性和安全性，去了苦寒、力峻猛的大黃，增加黃芩、板藍根和靈芝，對黃疸濕熱證治以清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護肝。

《名醫別錄》載茵陳主治：“通身發黃，小便不利”[14]。茵陳苦泄下降，功專清利濕熱而退黃疸；加之其行散之性，暢行內外，通利水道，逐濕從小便出，濕去則熱無所倚，并隨而去，為治黃疸要藥。

《藥性論》載梔子：“去熱毒風，利五淋，主中惡，通小便，解五種黃病”[15]。梔子能泄能燥，可下泄濁氣，燥濕利水；又可清熱，暢通三焦，引郁熱自小便而去，濕熱消除，可治全身上下內外之濕熱。

《神農本草經》載黃芩：“主治諸熱，黃疸，腸鄜泄痢，逐水……”[16]。黃芩具有顯著的清熱燥濕、瀉火之效，是治療肝膽濕熱、胃腸濕熱等病的要藥。

《本草便讀》載板藍根：“癖瘟解毒能涼血，逐疫祛邪并殺蟲”[17]。《日華子本草》載其：“治天行熱毒”[18]。板藍根長于清熱解毒，最善治時疫邪毒。

《神農本草經》載靈芝：“益心氣，補中，增慧智”[16]。靈芝功善滋補強壯，益氣扶正，利尿健胃，亦可保肝護肝[19]。

舒肝寧注射液組方以茵陳為君藥，茵陳功專清肝膽濕熱而退黃疸，又可攜領梔子、黃芩出透肌表，散外顯之黃。梔子善通利三焦而導濕熱下行，與茵陳相伍，令濕熱毒邪由溲而解，故梔子為臣藥。黃芩，清熱燥濕，瀉火解毒，配伍茵陳、梔子以增清肝利膽之效，為臣藥。板藍根，最善治時疫邪毒，可謂專解濕熱黃疸由外感時邪、疫毒而致者，為佐藥。靈芝，滋補強壯，益氣健胃，可解乏力，納差之苦，亦可保肝護肝，靈芝之用，使本方祛邪與扶正并舉，祛邪不傷正，扶正不留邪，為佐藥。諸藥相合，濕熱得除，黃疸漸退，小便通利，胸滿自減，腸胃無傷，邪祛而正盛。

4 舒肝寧注射液適應證

4.1 現代中醫對黃疸與肝炎的認識和論治

目前，茵陳蒿湯臨床應用廣泛，以肝膽病證為主，對應的西醫疾病如急性黃疸型肝炎和病毒性肝炎，與濕熱內蘊密切相關。

陳軍[20]認為乙肝病毒實為中醫的濕熱疫毒，乙肝病毒的復制程度和濕熱疫毒具有相關性，清除濕熱疫毒、扶正補虛是最重要的治法之一，也是阻斷傳染的關鍵所在。李延福[21]發現濕熱邪氣是導致病毒性肝炎患者TBil和丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）明顯升高的重要病因；亦導致病毒性肝炎有顯著的肝細胞膽汁潴留、膽管內淤膽及慢性炎性細胞浸潤等病理表現的因素之一。蔣健等[22]研究表明，濕熱型慢性乙型病毒性肝炎患者的TBil、ALT及天冬氨酸轉氨酶等指標明顯升高。韓康玲[23]研究發現慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎皆因濕熱留滯所致。

由此可知，濕熱疫毒之邪是導致急、慢性病毒性肝炎重要因素之一，也是引起TBil、ALT等指標異常、炎癥和膽汁淤積的重要因素；且肝炎病程長、遷延難愈亦是濕熱留滯所致。

潘澄濂[24]認為傳染性肝炎臨床上有黃疸型和無黃疸型之分，黃疸型傳染性肝炎辨證為濕熱黃疸，屬陽黃，治療常以茵陳、梔子為基本方，治以清熱解毒，利濕退黃。其主張對無黃疸型傳染性肝炎濕熱型，治以清利肝膽濕熱，偏于熱盛者加黃芩、梔子，結合現代醫學“病毒”學說，亦可采用清熱解毒治法。舒肝寧注射液以茵陳、梔子、黃芩為基本方，加解毒之板藍根，清熱解毒、利濕退黃，對傳染性肝炎的論治與潘澄濂的研究高度吻合。

李志華等[25]將病毒性肝炎與《金匱要略》中的五疸相聯系，認為急性黃疸型肝炎相當于酒疸，為陽黃，治以清熱解毒利濕，方用茵陳蒿湯等。將谷疸歸類于急性淤膽型肝炎，臨床上見有急性黃疸型肝炎的表現，TBil和凝血酶原活力增加等，治以清熱利濕、活血化瘀，治用茵陳蒿湯[25]。時玉昌等[26]認為對于病毒性肝炎、中毒性肝炎等疾病引起濕熱型肝細胞性黃疸，用以清利肝膽濕熱法，治以茵陳蒿湯為基本方，效果顯著。周建勇[27]提出病毒性肝炎多屬中醫的濕熱證型，治以祛濕清熱為主，同時更應注重用些理氣、扶正藥，力求治邪而不傷正。

眾多醫家豐富的臨床經驗表明，黃疸型傳染性肝炎、急性黃疸型肝炎、急性淤膽型肝炎、肝細胞性黃疸等辨證多為濕熱黃疸，治應以清熱解毒、利濕退黃為主，兼以益氣扶正，以茵陳蒿湯為基礎方加減。舒肝寧注射液的治法理念與之高度吻合，故對于各種類型的黃疸（傳染性肝炎、非傳染性肝炎）或無黃疸型傳染性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎等屬濕熱型者，皆可配以舒肝寧注射液治療。

4.2 舒肝寧注射液的臨床應用

對于舒肝寧注射液的適應證，臨床應用指南和專家共識中也有明確指導。《中成藥臨床應用指南》對膽汁淤滯性肝病和急、慢性病毒性肝炎肝膽濕熱證推薦使用舒肝寧注射液[28-29]。《臨床路徑釋義·感染性疾病分冊》指出舒肝寧注射液可有效緩解急性黃疸型肝炎患者的癥狀，起到降酶、退黃的作用[30]。《消化系統常見病中醫診療指南》指出舒肝寧注射液對非酒精性脂肪肝導致的肝損傷有確切療效[31]。《舒肝寧注射液治療急性和慢性肝病專家共識》（2020版）指出舒肝寧注射液對于急慢性病毒性肝炎伴有TBil和ALT等肝損傷指標升高用治確切；對急性或慢性肝炎（含病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽汁淤積性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等）、肝硬化、肝衰竭等均具有不同程度的抗炎、保肝、利膽等功效[32]。

據臨床報道，舒肝寧注射液在治療急慢性病毒性肝炎，特別是在降低TBil、ALT等肝功能異常方面有明顯效果[1-2]。在常規治療的基礎上聯用舒肝寧注射液治療藥物性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪肝、肝硬化等有很好的療效[33-35]；在治療肝功能衰竭、膽汁淤積性肝病、梗阻性化膿性膽管炎等疾病上[36-37]，能促進肝臟生化指標的改善及肝臟炎癥的消退，加快病情恢復。

5 總結

舒肝寧注射液功效為清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正、保肝護肝。現代藥理學研究表明，茵陳和梔子是退黃要藥，與黃芩疊加表現出明顯的抗炎保肝作用，加入清熱解毒的板藍根，發揮抗毒和抗炎作用，靈芝則保肝護肝，調節機體免疫，故舒肝寧注射液是一種利膽退黃、抗炎保肝、抗纖維化藥物[38-40]。

據記載的茵陳蒿湯應用臨床指征有身黃、目黃、小便黃、腹脹、發熱等。現代臨床應用指征仍為目黃、身黃、小便黃，還包括納呆、乏力、脅下脹滿、惡心、口苦等。現代醫學認識的黃疸臨床表現有皮膚、鞏膜黃染，小便黃、尿少，發熱，肝區疼痛，乏力等。綜合古今茵陳蒿湯方證應用指征和現代醫學黃疸的臨床表現及舒肝寧注射液說明書、臨床應用經驗，明確舒肝寧注射液的主治癥狀有目黃、身黃、小便黃，胸脅疼痛、惡心嘔吐、乏力、納差。此外，研究發現臨床上見TBil升高的隱性黃疸，其辨證多為濕熱證型，故亦符合舒肝寧注射液的功效治療范圍。

舒肝寧注射液以治療中醫病證的濕熱黃疸和西醫的急、慢性病毒性肝炎見黃疸者為主，但根據指南、專家共識及臨床報道，舒肝寧注射液亦可用于非病毒性濕熱型黃疸型肝炎，包括藥物性肝炎、酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積性肝炎（由膽管炎、膽囊炎、膽石癥等引起的）等。肝纖維化、肝硬化等疾病辨證為濕熱證型或兼有濕熱者均可酌情使用。總之，在使用舒肝寧注射液治療時，需把握清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護肝為主要治療原則。