從腎、從瘀論治糖尿病視網膜病變

楊宇琦 秦 偉

1.廣州中醫藥大學附屬中山中醫院門診部，廣東中山 528400；2.廣州中醫藥大學附屬中山中醫院眼科，廣東中山 528400

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見的糖尿病慢性并發癥，也是成人失明的主要原因之一，常與糖尿病腎病伴發，在糖尿病患者中的患病率約為23%[1-2]。目前DR治療主要以激光（panretinal photocoagulation，PRP）、抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、激素和手術為主，但這些治療均會產生一定的不良反應，單獨或聯用治療效果有限[3]。DR在祖國醫學屬于“消渴目病”“內障”“暴盲”等范疇，金·劉完素《三消論》有云：“夫消渴者，多變聾盲目疾”。古今醫家在消渴目病及相關疾病的辨治中具有豐富的經驗，而腎虛、血瘀在DR發生發展中常伴隨始終，故本文將從腎、從瘀角度探討DR的治療，以期為DR的中醫臨床治療提供參考。

1 因“腎”致病

《黃帝內經》有云：“腎生骨髓，腦為髓海，目系上屬于腦”。說明目系連屬于腦，由腎精所養。若腎精虧虛，髓海不足，則目無所見。明·戴元禮《證治要訣·三消》載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也。然此證消腎得之為多”。消渴目病常發生于消渴病后期，而乙癸同源，精血互化，腎精腎水虧虛，目失濡養，必然出現目無所見、眼目昏花等眼疾。在唐·孫思邈《銀海精微·黃昏不見》里也提到：“腎虛則眼目昏”，唐由之教授認為[4]，正常的視物離不開腎精肝血，視物雖與五臟六腑有關，但主要靠腎精上乘，聚為瞳神，精充則目明，《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子”。從五輪學說來看，視網膜位于瞳神，瞳神為五輪之水輪、屬腎。明·傅仁宇《審視瑤函·目為至寶論》云：“腎之精騰，結而為水輪”。瞳神水輪與腎的關系密切，腎精的失養，瞳神腎水不清，則會影響到視網膜的視覺功能。

2 因“瘀”致病

瘀可致消，瘀血是導致消渴的重要病因，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之”?？梢姎庋\行失常而停留，血脈運行不利成瘀，郁積而生熱，熱耗津液而使肌膚消瘦，發為消渴病。清·唐容川在《血證論》載：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。所以當氣滯血瘀，瘀阻經絡，導致氣血津液輸布失常，不能榮養全身則可發消渴，此時若使瘀血得去，則消渴自愈。祖國醫學認為“久病必瘀”，作為在消渴后期出現的慢性并發癥而言，瘀血既是病因，也是病理產物，貫穿消渴目病的病程發展。消渴久病及目，血瘀阻滯目絡，無法上榮于目，目失所養，是以視物不清或目不可視；而目絡瘀阻，血不循常道，又可導致眼底反復出血，視物昏渺。

3 “從腎”“從瘀”論治DR臨床運用

明·王肯堂《證治準繩·消癉》有載：“諸消不宜用燥烈峻補之劑，惟當滋養，除消脾外，心腎二消，宜用黃芪飲，吞八味丸，或玄兔丹，或小菟絲子丸，又竹龍散，皆可。又用六神飲亦治腎消?！蹦I主水，真水不竭方可滋養，林蘭教授認為糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病的發病機制與中醫學腎與眼的關系頗為相似，互為因果[5]。并將DR辨證分為5型，治以益氣養陰、活血祛瘀，最終達到糖瘀同調，其中肝腎不足，水虧目暗證型，可用駐景丸加減[6]。段俊國教授亦認為[7]，“因虛致瘀而目絡阻滯”是DR發生發展的重要因素，并以益氣生津、滋養肝腎、通絡明目之法，運用中藥復方芪明顆粒（黃芪、枸杞、葛根、茺蔚子等）。在益氣生津、滋養肝腎治本的基礎上，以活血化瘀、通絡明目治其標，可改善視網膜微循環狀態，提高視力。臨床運用滋補肝腎，養血活血為主的方藥治療DR具有可靠療效，如消渴明目湯（蒺藜、熟黃、菊花、枸杞、山茱萸、澤瀉、丹皮、當歸、三七等）能有效緩解DR患者眼底微循環障礙、改善患者的視力[8]。益氣養陰活血湯（生黃芪、生地、丹參、茺蔚子、赤芍、葛根、山藥、麥冬、當歸、丹皮、枸杞、川芎）可降低血清結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）等水平，有利于改善視物不清、眼睛干澀等多種癥狀，其機制可能與TGF-β、NF-κB 信號通路的調控機制有關[9]。

中醫學還認為，瘀血阻滯目絡是形成DR 的重要原因，離經之血又可加重既有的血瘀表現，因此活血化瘀也是治療DR的關鍵。有研究認為[10]，DR眼底往往伴有黃斑水腫和視網膜新生血管，新生血管多有瘀滯的表現。臨床上強調活血化瘀對DR治療的重要性，姚周平等[11]采用活血明目片輔助激光光凝術治療DR可以降低視網膜病變黃斑部脈絡膜厚度及炎癥因子水平。趙月娥等[12]運用活血化瘀方（葛根、川芎、地龍、三棱及水蛭）治療后，患者血清VEGF、血內皮素1（endothelin-1，ET-1）等細胞因子水平均明顯降低，能明顯改善DR微血管損傷和視力水平。中藥逐瘀固本方（當歸、赤芍、桃仁、水蛭、天冬、麥冬、決明子、人參、熟地、山茱萸、山藥）具有活血化瘀、固本培元的功效，能夠有效改善腎虛血瘀型非增殖期DR患者的視網膜功能，提高視力，其作用途徑可能與中藥抑制血清細胞黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）、VEGF表達，調節視網膜血管管徑有關[13]。仝小林院士臨床重視DR早期的防治，以活血化瘀通絡、益氣養陰為治療原則，常選用黃芪、夜明砂、潼蒺藜三味藥物配伍治療[14]?？梢娫贒R治療中從腎入手，以補腎為糖尿病視網膜病變的治本之法；以治瘀為標，輔以活血化瘀，使目得所養，氣血經脈暢順，血循正道，患者視物便可改善。

4 “從腎”“從瘀”論治DR實驗研究

近年來中醫防治DR的研究提示，中藥運用均聚焦于具有活血化瘀、清熱解毒和益氣養陰功效的中藥[15]。補腎活血中藥可改善微血管循環，降低或阻止視網膜微血管細胞的喪失和功能下降及無細胞性微血管的形成[16]。實驗研究表明[17]，運用益氣養陰活血中藥（黃芪、葛根、枸杞子、生地黃、丹參、三七、蒲黃、牛膝、茺蔚子），可通過下調糖尿病大鼠血清細胞VEGF及ET-1的水平，減輕大鼠視網膜組織水腫，達到預防DR發生和發展的作用。還有實驗[18-19]以活血化瘀、通絡明目、益氣養陰為法，運用通絡明目膏（三七、丹參、當歸、黃芪、玄參、葛根、茯苓、瓜蔞、陳皮、法半夏、生熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、柴胡、五味子、黨參、麥冬、菊花、青葙子、決明子、谷精草、茺蔚子、山楂、雞血藤、黃明膠、龜甲膠）干預治療，可下調VEGF水平，改善微循環障礙，對DR大鼠微血管具有保護作用，且療效與劑量呈正相關。徐云生等[20]運用中藥復方糖絡通（洋參、生地、山藥、山萸肉、枸杞、女貞子、菟絲子、肉蓯蓉、牡丹皮、益母草、鬼箭羽、當歸、三七粉），該方具有益陰活血，化瘀通絡的作用，可降低大鼠視網膜血管壁特異性受體（receptors for advanced glycation end preducts，RAGE）mRNA表達水平，延緩糖尿病視網膜病變的發展。寧丹等[21]采用活血方提取物(丹參、三七、白菊、淫羊藿)對糖尿病大鼠干預后，可降低大鼠空腹血糖，抑制視網膜B-catenin表達水平，減少大鼠視網膜神經節細胞丟失。李能等[22]運用活血通絡方（熟地、太子參、女貞子、赤芍、紅花、當歸、川芎、雞血藤、絲瓜絡、路路通、枳殼），能明顯控制糖尿病視網膜病變損傷大鼠的血糖、血脂水平，并可能通過抑制PI3K/Akt信號通路減輕炎癥反應、改善氧化應激，從而改善大鼠糖尿病視網膜病變。

5 “補腎活血法”在DR中的運用

DR的發生發展中一直存在腎虛、血瘀的病理改變，符合“久病及腎”“久病多瘀”的臨床特點。四川省名中醫謝學軍教授認為DR的基本病機是肝腎虛損，目系失養，瘀血內停，阻滯目絡。治療應以滋養肝腎、填精補血、調和陰陽為治本，活血化瘀、調理氣血、開通玄府以兼其標[23]。DR的早期防治是臨床治療的關鍵，補腎活血中藥（生地黃、丹參等）對糖尿病視網膜神經節細胞具有保護作用，能夠有效提高DR患者的視力以及視野光敏感度，改善眼底病變[24-25]。章聯歡等[26]運用補腎活血名目湯（肉蓯蓉、菟絲子、枸杞、山茱萸、黃精、熟地、白芍、蕤仁、黃柏、澤瀉、川芎、決明子、蔓荊子、菊花、密蒙花）滋補肝腎、活血化瘀、升陽利竅、清肝退翳明目，治療DR患者臨床療效顯著，能有效降低患者血糖，提高視力，緩解炎癥水平，減少不良反應。

在DR重要的發病機制中，糖基化終末產物(advanced glycation end products，AGEs)在組織細胞的形成堆積，誘導氧化應激，激活炎癥通路，導致視網膜屏障受到破壞。補腎活血中藥（人參須、丹參、地黃、葛根等）能提高DR視網膜Müller細胞的穩定性，保護糖尿病視網膜Müller細胞及調控相關細胞因子，提示補腎活血中藥復方防治DR的干預機制可能與此相關[27]。具有補腎活血功效的中藥可影響新生血管的生成過程，理論上通過對VEGF/PI3K/Akt信號通路進行干預，實現調節視網膜血管新生的作用[28]。此外，補腎活血中藥還可減輕在AGEs以及缺氧條件下VEGF與色素上皮衍生因子的不平衡，這可能也是補腎活血中藥防治DR的重要作用機制之一[29]。由此可見，在以治腎為本、治瘀為標基礎上確立的補腎活血法能夠在一定程度上延緩糖尿病視網膜病變的病理進程，改善患者臨床癥狀。

6 結語

DR發生發展具體發病機制迄今尚未完全闡明，目前藥物、激光、手術治療效果有限，如何有效防治DR的發生發展，改善DR患者視力，提高其生活質量，是DR治療的重要目標和方向。中醫藥通過多靶點治療，在防治DR發揮著獨特的優勢，在早期階段積極治療可有效地降低致盲率?！澳I虛”“血瘀”在DR病程中貫穿始終，并在糖尿病并發癥進程中有著重要影響。在治療上重視補腎活血法的運用，以治腎為本，治瘀為標，能延緩視網膜病變的病程進展，在早期防治DR方面有明顯優勢，可為DR的臨床治療提供行之有效的參考。