急性ST段抬高型心肌梗死患者門-球時間延遲現狀及影響因素

張艷慧

（江西省中西醫結合醫院，江西 南昌 330003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈粥樣硬化、血小板聚集引起血栓阻塞血管的急性病變[1]，具有發病急、進展快且致死率高的特點。臨床上根據心電圖將AMI 分為急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非急性ST 段抬高型心肌梗死，其中急性STEMI是引起心肌梗死患者死亡的主要原因[2]。目前，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療AMI 的首選方法，通過利用可充氣球囊打通閉塞血管，實現冠脈血液再灌。相關數據[3]顯示，PCI每延遲1 h，急性STEMI患者的死亡率就增加10%。研究[4-5]表明，門-球（door-to-balloon，D2B）時間延遲會影響AMI 患者PCI 的治療效果。因此，探尋急性STEMI 患者D2B 時間延遲的影響因素具有重要的臨床意義。本研究通過調查急性STEMI 患者D2B 時間延遲現狀，分析其影響因素，以期為制訂提高臨床急性STEMI患者就診效率和存活率的干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2021 年1 月至2022 年12 月，采用方便抽樣方法選取收治于江西省中西醫結合醫院的急性STEMI患者作為研究對象。納入標準：①急診入院；②符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[6]急性STEMI 診斷標準；③發病12 h 內就診，并行PCI治療。排除標準：①行PCI前接受了溶栓治療者；②合并肝腎功能衰竭者；③合并感染或心肌出血者；④合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。因素研究樣本量為因變量數目的5～10 倍，本研究共計納入16項因素，考慮5%的樣本流失率，計算樣本量為85～169 例，最終共納入86 例患者。本研究經江西省中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準（20220812），所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調查工具由研究者在查閱相關文獻和專家咨詢的基礎上，根據臨床實際情況自行設計調查問卷。問卷包括人口學資料、既往史、現病史3 個部分。①人口學資料：年齡、性別、BMI、文化程度、居住地等。②既往史：消化系統疾病史、糖尿病史、心臟病史、PCI 史等。③現病史：來院方式、就診時間、心功能分級（Killip分級）、對疾病的了解程度、是否夜間（晚22：00至晨6：00）發病、是否首診心肌梗死、院前延遲時間（癥狀初始發生至來院就診這段時間）。本研究該問卷的Cronbach’sα系數為0.835。

1.2.2 調查方法由經過問卷調查培訓且合格的護理人員在患者入院后1 d 內在病房通過面對面的形式進行資料收集。正式調查前，調查人員向患者介紹本研究的目的及意義，并向患者說明問卷填寫要求；調查過程中，及時為患者答疑解惑，協助患者或其家屬完成問卷填寫，剔除回答模糊或回答無效的問卷。本次調查共發放問卷90 份，回收問卷90 份，其中有效問卷86份，有效回收率為95.56%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗；采用logistic回歸分析急性STEMI 患者D2B 時間延遲的獨立影響因素。以P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性STEMI 患者D2B 時間延遲的單因素分析86例患者年齡21～68歲，平均年齡（43.15±9.99）歲，其他一般資料見表1。依據指南[6-7]對D2B 時間的劃分標準，將D2B時間>90 min的患者歸為延遲組，D2B時間≤90 min 的患者歸為非延遲組。86 例患者中有32 例患者D2B 時間延遲，延遲率為37.21%。單因素分析結果顯示，兩組患者在年齡、BMI、性別、就診時間、Killip 分級、有無糖尿病史和是否夜間發病的分布上，差異均無統計學意義（P>0.05）；在文化程度、居住地、來院方式、對疾病的了解程度、有無消化系統疾病史、有無心臟病史、是否首診心肌梗死、有無PCI 史和院前延遲時間的分布上，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 急性STEMI患者D2B時間延遲的單因素分析[n（%）]

2.2 急性STEMI 患者D2B 時間延遲的多因素分析以急性STEMI 患者D2B 時間為因變量，以單因素分析中具有統計學意義的變量為自變量進行logistic 多因素分析。變量賦值情況見表2。結果顯示，院前延遲時間、自行前往醫院、有消化系統疾病史和對疾病不了解是急性STEMI 患者D2B 時間延遲的獨立危險因素（P<0.05，OR>1），居住地為城鎮、首診心肌梗死、有PCI史、有心臟病史和文化程度高是獨立保護因素（P<0.05，OR<1）。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 急性STEMI患者D2B時間延遲影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性STEMI 患者D2B 時間延遲現狀本研究調查的86 例急性STEMI 患者中有32 例患者存在D2B 時間延遲，延遲率為37.21%。說明急性STEMI 患者的院前救治延遲情況較普遍，應予以高度重視，提示了本院在急性STEMI患者的救治診療效率方面有較大的提升空間。唐金玲等[9]研究結果顯示，急性STEMI 患者D2B 時間延遲的概率為40.16%，稍高于本研究結果，可能與研究對象所在地及樣本量有關。表1 顯示，文化程度、居住地、來院方式、對疾病的了解程度、有無消化系統疾病史、有無心臟病史、是否首診心肌梗死、有無PCI 史和院前延遲時間上對急性STEMI 患者D2B 時間延遲會產生直接或間接影響。因此，臨床醫護人員應制訂相關針對性措施，如開展講座、多媒體宣傳等多樣化健康宣教；優化PCI 介入流程，加強醫護人員專業化水平培訓，以提高診療準確性；建立救護車綠色通道，完善急救醫療服務系統，實現醫療資源配置的最優化[10-11]，以此縮短D2B延遲時間，提高患者存活率。

3.2 急性STEMI患者D2B時間延遲的影響因素

3.2.1 危險因素由表3 可知，院前延遲時間過長、自行前往醫院、有消化系統疾病史和對疾病不了解均是急性STEMI 患者D2B 時間延遲的獨立危險因素（P<0.05，OR>1）。院前延遲時間是患者從癥狀發生至來院就診的總時長，患者入院前的救治又涉及患者發病-首次醫療接觸和首次醫療接觸-入院的時間，兩者均與患者及其家屬的急救意識和反應速度有關[12]，可能會對患者的病情變化產生影響，導致患者錯過最佳救治時間。如若患者或其家屬對疾病認識不足，對急性STEMI的先兆癥狀未予以足夠重視或認為自身癥狀不嚴重，并將癥狀歸咎于心臟問題，尤其是年齡較大的患者，對疾病常抱有“緩緩就過去了”的態度，容易導致就醫延遲或選擇自行前往醫院，未在發病第一時間采取如撥打120 或救護車護送等急救措施而延誤了救治時間。此外，患者沒有救治機構或醫師遠程指導進行急救配合，且醫師對自行前往醫院患者的生命體征和病史信息無法提前了解，待患者入院后進行門診檢查則又進一步延遲了D2B 時間。劉菲等[13]研究結果顯示，自行來院、有消化系統疾病史和院前延誤時間過長是導致急性STEMI患者院內延誤時間延長的獨立危險因素。張藝珊[14]研究結果顯示，對疾病的認知程度不足是影響急性STEMI 患者院內急救的危險因素，與本研究結果一致。多數患者及其家屬年齡較大、醫學知識儲備不足、理解和認知能力較年輕人差，在簽署PCI 術知情同意書前，醫師不得不花費大量時間給急性STEMI 患者及其家屬講解PCI 術的過程和風險，必要時甚至需要額外花時間通過繪畫的方式幫助急性STEMI患者及其家屬理解，導致急性STEMI患者等待時間增加、生命體征出現不穩定，最終致使D2B時間延長，出現病情進展[15-16]。因此，當患者院前延遲時間過長或選擇自行前往醫院時，D2B時間明顯延長，尤其是有消化系統疾病史或對疾病了解較少的患者面臨的搶救風險也隨之增高，臨床應對這類患者予以高度重視，加強對其進行疾病健康和急救措施的宣教。

3.2.2 保護因素表3 顯示，居住地為城鎮、首診明確心肌梗死、有PCI 史、有心臟病史和文化程度高均是急性STEMI患者D2B時間延遲的獨立保護因素（P<0.05，OR<1）。馮晶[17]的研究結果顯示，居住地為農村，既往有心絞痛、冠心病等心臟病史和腦梗死是急性STEMI患者D2B 時間延遲的危險因素，與本研究結果一致。居住地位于農村的患者可能受限于地理、交通和基礎設施等多種外在條件影響，未能及時送到醫院急救或從外院轉入上級醫院不及時[18-19]，進而延誤急性STEMI 患者D2B 時間。從患者病情來看，有PCI 史和心臟病史的急性STEMI患者可能對自身身體健康狀況有一定程度的了解和認知，對身體突發狀況會予以較高程度重視，因此會迅速做出決斷，從而縮短D2B院前延誤時間。文化程度較高的急性STEMI患者獲取相關知識的方式方法較多，對急性STEMI的認知也更高，因而在對疾病的重視程度上會更高。此外，主治醫師對患者的疾病判斷時間亦是關鍵，患者首次診斷即明確為急性STEMI 有利于其及早進行PCI 準備，而合并有消化道疾病的急性STEMI 患者行PCI 的風險高，且部分急性STEMI 患者有上腹部不適癥狀，不易與消化道癥狀進行區分[20]，容易影響醫師判斷，進而導致D2B時間延誤。因此，臨床醫護人員可適當整合資源完善急性STEMI 患者急救設施和通道，同時加強自身專業診療救護水平，以此縮短急性STEMI患者D2B延誤時間。

4 小結

急性STEMI 患者D2B 時間延遲受院前延遲時間、來院方式、消化系統疾病、對疾病了解程度、居住地、首診明確心肌梗死、PCI 史、心臟病史和文化程度等多重因素共同影響，臨床可采取針對性綜合干預措施以縮短急性STEMI 患者D2B 延遲時間。受時間、人力、物力等資源限制，本研究僅在1 所三級甲等專科醫院調查，樣本量較小，研究結果可能存在一定偏倚；且本研究納入的因素多從患者角度考量，和醫師、患者家屬相關的因素有限，分析不夠全面。后續可開展大樣本、多中心研究，多方面納入其他可能的影響因素以驗證本研究結果，并根據相關影響因素制訂科學可靠的干預方案以縮短急性STEMI 患者D2B 延遲時間，減少延誤救治時間，以提高患者的診療效率，進而提升患者的存活率。