8字環(huán)輔助結(jié)直腸困難內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的臨床效果評(píng)價(jià)

何 振 秦 達(dá) 李 鵬 朱圣韜 冀 明 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100050)

近年來,隨著消化內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)已經(jīng)成為治療結(jié)直腸腺瘤及早癌的一種安全有效的微創(chuàng)治療手段。相比于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),ESD切除病變的深度更深,更容易達(dá)到治愈性切除的目的[1]。但結(jié)腸管壁較薄,被認(rèn)為是ESD操作困難的部位,某些病變由于特殊原因,操作難度更高,稱為困難ESD。困難ESD可分為兩大類,一類是病變本身操作難度高,包括易出血、重度纖維化、黏膜下層脂肪豐富等。另一類是難以接近的病變,包括呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大,內(nèi)鏡操縱受限,回盲瓣及肛管的病變。合適的牽引方法常常會(huì)使操作難度降低,起到事半功倍的效果。8字環(huán)是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科發(fā)明并創(chuàng)新使用的一種良好的牽引方法,具有強(qiáng)度大、操作方便的特點(diǎn),具有很好的應(yīng)用前景。本研究通過回顧性分析42例8字環(huán)輔助ESD的治療效果,評(píng)價(jià)這種方法的安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年11月至2021年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科行8字環(huán)輔助ESD治療的患者42例,收集其年齡、性別、病變位置、病變大小、病變形態(tài)等臨床數(shù)據(jù)。所有患者均符合ESD治療指征且無消化內(nèi)鏡下治療禁忌,均于術(shù)前簽署知情同意書。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息,免除倫理審查。

1.2 手術(shù)情況

所有納入的患者術(shù)前均已完成血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腹盆腔電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)等檢查以排除手術(shù)禁忌,對(duì)可疑深度浸潤的病變術(shù)前行超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡進(jìn)一步評(píng)估浸潤深度。術(shù)前使用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)所有患者均使用靜脈麻醉,首先確定病變范圍,應(yīng)用Dual刀在病變外2～3 mm標(biāo)記范圍,隨即黏膜下注射玻璃酸鈉0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡稱,生理鹽水)美蘭混合液,抬舉征陽性,根據(jù)病變大小使用Dual刀環(huán)周或部分切開黏膜層,暴露黏膜下層后開始進(jìn)行逐步剝離。

當(dāng)術(shù)中剝離出現(xiàn)困難時(shí),如因部位原因沒有手術(shù)視野,血管豐富出血嚴(yán)重,或者由于纖維化而導(dǎo)致的黏膜下層抬舉不良而造成手術(shù)困難時(shí),由術(shù)者選擇采取八字環(huán)進(jìn)行牽引。具體做法是:在體外使用金屬夾固定住8字環(huán)的一端,通過活檢孔道將金屬夾與8字環(huán)同時(shí)送至病變旁,打開金屬夾,將8字環(huán)的一端固定于已剝離的病變黏膜上。然后根據(jù)暴露視野的需要選擇牽引的方向,使用另一枚金屬夾將8字環(huán)另一端固定于牽引方向上的腸黏膜,以此來達(dá)到牽引、暴露手術(shù)視野的目的(圖1)。整個(gè)過程中無需重復(fù)進(jìn)鏡,依靠活檢孔道即可進(jìn)行操作。

圖1 8字環(huán)的使用實(shí)例Fig.1 Examples of 8-like ring application

術(shù)中應(yīng)用凝血鉗間斷電凝止血,若術(shù)中切除病變較深則予金屬夾封閉較深創(chuàng)面。將8字環(huán)的正常黏膜側(cè)離斷,將8字環(huán)隨標(biāo)本一同隨內(nèi)鏡取出,術(shù)后標(biāo)本展平后固定于平板上,拍照后浸入甲醛固定液中送檢。記錄手術(shù)時(shí)間、是否術(shù)中穿孔、是否整塊切除等手術(shù)數(shù)據(jù),待病理結(jié)果回歸時(shí)記錄病理類型、浸潤深度、是否完全切除等數(shù)據(jù)。其中整塊切除指內(nèi)鏡下整塊切除病變,完全切除指整塊切除的標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性。

1.3 術(shù)后情況及隨訪

術(shù)后根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小,予患者禁食水、補(bǔ)液、預(yù)防性抗感染等治療,密切觀察患者是否存在腹痛、便血、發(fā)熱等癥狀。記錄患者是否出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。確認(rèn)病情平穩(wěn)后逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后半年和1年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡,之后每年復(fù)查結(jié)腸鏡。評(píng)估患者的生活質(zhì)量、是否存在腫瘤復(fù)發(fā)、腸道狹窄等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床及內(nèi)鏡下特征

本研究收集的42例患者中,包括男性24例,女性18例,平均年齡(63±9.63)歲。位置位于回盲部的病變5例、升結(jié)腸10例、肝曲5例、橫結(jié)腸6例、降結(jié)腸4例、乙狀結(jié)腸7例、直腸5例。病變形態(tài)[2]上,Ⅱa型31例、Ⅱa + Ⅱc型4例、Ⅱa +Ⅰs型3例、Ⅰs型3例、Ⅰs + Ⅱa型1例。共有側(cè)向發(fā)育性腫瘤37例,其中顆粒均一型3例、顆粒混合型13例、扁平隆起型11例、假凹陷型10例。病變長徑平均為(2.68±1.91)cm,詳見表1。

表1 患者基線資料Tab.1 Clinical characteristics of the patients

2.2 手術(shù)及病理特征

共有19例患者出現(xiàn)病變纖維化。42例病變平均操作時(shí)間為(60.26±37.77)min。整塊切除率為98% (41/42), 完全切除率為93%(39/42),術(shù)后病理結(jié)果顯示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變11例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變23例,侵犯黏膜下層(submucosal,SM)8例。

2.3 并發(fā)癥情況

行ESD的42例患者中,3例出現(xiàn)術(shù)中穿孔,予金屬夾封閉治療好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后1周內(nèi)均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血。42例患者平均隨訪時(shí)間為(22.48±10.21)個(gè)月,隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā),腸腔狹窄等情況,詳見表2。

表2 ESD操作相關(guān)數(shù)據(jù)Tab.2 ESD operation related data

3 討論

近年來,隨著消化內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展,ESD已經(jīng)成為了治療結(jié)直腸腺瘤及早癌的一種安全有效的微創(chuàng)治療手段。相比于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)來說,ESD切除病變的深度更深,更容易達(dá)到治愈性切除的目的[3-6]。但ESD存在技術(shù)難度大的特點(diǎn),而且少數(shù)病變因其病變部位難以操作,或因其浸潤深度較深、局部纖維化等原因難以剝離,容易造成手術(shù)失敗、出血、穿孔等結(jié)果,威脅醫(yī)療安全[7]。

牽引術(shù)作為ESD的補(bǔ)充手段,被譽(yù)為內(nèi)鏡醫(yī)生的“第三只手”[8]。合適的牽引方法可以更好地暴露手術(shù)視野,降低出血、穿孔的發(fā)生概率,極大降低ESD的操作難度[8-11]。目前存在的牽引方法包括牙線牽引法、橡皮圈牽引法、圈套器牽引法、磁珠牽引法[12]等。牙線牽引法是指病變?cè)谇虚_邊緣并剝離出部分黏膜下組織后,退鏡至體外使用金屬夾鉗住牙線的一端,隨即再次進(jìn)鏡至病變處,使用金屬夾將牙線與病變邊緣固定住,這樣可以借助牙線的牽拉以達(dá)到充分暴露黏膜下層的目的。

Jeon等[13]首次報(bào)道了牙線輔助牽引法的效果評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)它可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間,并減少手術(shù)并發(fā)癥。但牙線輔助的ESD仍存在一些局限性,如需要退鏡、操作較麻煩、牙線較硬易對(duì)黏膜造成損傷、方向單一無法外推、過度牽拉有可能引起標(biāo)本損壞和局部穿孔等危險(xiǎn)。橡皮圈牽引法是另外一種簡單易行的牽引方式,首先將無菌手套的指頭剪成寬度約1～2 mm的橡皮圈,這樣的橡皮圈具有彈性,使用金屬夾一端固定在病變處,另一端固定在病變對(duì)側(cè)的黏膜上,牽拉后也起到充分暴露手術(shù)視野的目的。此方法不需要反復(fù)退鏡進(jìn)鏡,可以直接通過活檢孔道送入手術(shù)區(qū)域,而且所需材料自制即可,較方便快捷。另外,該方法可以根據(jù)手術(shù)需要的方向進(jìn)行牽拉,靈活暴露所需手術(shù)視野。圈套器牽引法也是同樣的原理,通過將已剝離的部分黏膜和圈套器通過金屬夾進(jìn)行連接,利用圈套器進(jìn)行推拉,從而達(dá)到更好暴露術(shù)野的目的。此外,有學(xué)者創(chuàng)新性地提出了磁相關(guān)的牽引法,這種方法將磁性裝置與部分剝離的黏膜相連,通過體外的磁力控制而起到靈活動(dòng)態(tài)牽拉的作用。但這種方法存在設(shè)施復(fù)雜、受腹部厚度影響較大的特點(diǎn),目前還未普及[12,14-17]。

本科室創(chuàng)新性地研制出8字環(huán)牽引法,目前已在ESD中廣泛應(yīng)用。與橡皮圈法類似,8字環(huán)牽引法是一種內(nèi)牽引法,通過金屬夾將8字環(huán)的兩端與已剝離部分黏膜的病變和周邊黏膜相連,靈活選擇需要牽拉的方向,以達(dá)到充分暴露手術(shù)視野的目的。8字環(huán)具有牽引靈活的特點(diǎn),操作較為方便。相較于其他方法,尤其是橡皮圈牽引法,8字環(huán)具有更結(jié)實(shí)、具有韌性的結(jié)構(gòu),提供穩(wěn)定、持續(xù)的牽引力,是更具有優(yōu)勢的牽引方法。

本文首次對(duì)8字環(huán)牽引法的安全性及有效性進(jìn)行了總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)8字環(huán)輔助的ESD在治療不同部位、不同大小的結(jié)直腸病變上均有很好效果,可以在較短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的整塊切除率和完全切除率,經(jīng)過長時(shí)間隨訪,筆者發(fā)現(xiàn)8字環(huán)輔助ESD可達(dá)到較少的出血、穿孔、復(fù)發(fā)、腸腔狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)率。這些事實(shí)證實(shí)了8字環(huán)輔助ESD的安全性和有效性。

本文是一項(xiàng)單臂的觀察性研究,存在一定的局限性,如研究例數(shù)較少,未隨機(jī)分組等。這是由于目前8字環(huán)牽引法的使用場景多為病變剝離困難時(shí)根據(jù)手術(shù)情況而臨時(shí)使用,這些病例往往已經(jīng)花費(fèi)很長的手術(shù)時(shí)間,故而與其他手術(shù)在時(shí)間上無可比性。8字環(huán)輔助ESD尚是一種新技術(shù),還未進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。以本文研究為基石,進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將提供更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以證實(shí)8字環(huán)輔助ESD的安全性與有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明何振:提出研究思路,采集數(shù)據(jù),實(shí)施實(shí)驗(yàn),設(shè)計(jì)研究方案,撰寫論文;秦達(dá):采集數(shù)據(jù),實(shí)施實(shí)驗(yàn),撰寫論文;李鵬、冀明、朱圣韜:提出并審核研究思路,審閱論文;張澍田:審定論文,總體把關(guān)。