從“心部于表”論風藥治療冠心病

王玉玲,崔向寧,向 密,沈子煥,陳 琛,焦林珂,丁 帆

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京100053;2.北京中醫藥大學,北京 100029)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一種缺血性疾病,因冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄所致。冠心病引起的全球負擔仍然是一個突出的社會公共問題[1]。調查顯示,我國冠心病的發病率仍處于上升階段,由此帶來的醫療負擔隨之增長[2]。CHD的危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和超重、不良飲食習慣、吸煙、心理因素等,但對其認識和控制率仍較低[3]。因此,提高對冠心病的認識和預防是降低冠心病發病率的重要舉措之一。

冠心病屬于中醫學“胸痹心痛”范疇,中醫藥在冠心病的預防和治療中起著重要作用。《黃帝內經》提出“心部于表”,認為心陽臟也,心藏神而為五臟六腑之大主,主神明之心,又主血脈而外舍于周身,血脈之心,共同主持人體生命活動。“陽因而上,衛外者也”“血脈和利,精神乃居”。因此,若心之氣血陰陽逆亂,則血脈之心與神明之心皆亂,病從而生,不僅會引起心臟本身病變,也會導致情志異常。風藥具有疏風散邪、振奮陽氣、宣暢氣機、開郁散瘀之功,可調和氣血而醒神振識,使心之氣血陰陽相順接,通利四肢九竅而啟神明。《金匱要略》亦提出:“心中風者,翕翕發熱;不能起,心中饑,食即嘔吐”,指出風為陽邪,心屬陽臟,易同氣相求而病。《臨證指南醫案·卷五》曰:“六氣之中,惟風能全兼五氣。”風藥“升、散、透、竄、通、燥、動”之性可直達病所,增強他藥療效,因此心病往往可配伍風藥治療[4]。

1 論“心部于表”

“心部于表”首見于《素問·刺禁論》。“部”之意,后世有兩種解釋。一言分布,陽氣主外,主動,分布于體表而固衛人體不受外邪侵犯。如張志聰注:“心為陽臟而主火,火性炎散,故心氣分布于表”。心位居上焦,為陽中之太陽,心陽是心之功能發揮的重要基礎。《素問·生氣通天論》:“陽氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”因此,心陽可經氣門向外發散以固護肌表,榮陽肌腠毛竅。一言統屬,心為君主之官,主宰人體生命活動。《黃帝內經太素》注:“心為五臟部主,故得稱部”。心為五臟六腑之大主,五臟以心為統屬,心神主導功能正常則五臟各司其屬,否則心主神明之職失常,則五臟六腑皆受其擾,心陽心氣不能布散于肌表,邪氣內侵而生他病,如病毒性心肌炎、銀屑病等[5-6]。“表”,一主位置,與后文“腎治于里”相對而言。此謂心陽、心氣布散于體表。“陽氣者,精則養神”,心陽布散如常,心神得養,則調控人體生命活動及調節情志之能正常。一主生理屬性,陽主動,與人體生命活動息息相關,如汪昂曰:“心屬陽……部署視聽言動各事,故曰表”。此外,崔琰等[7]以周易八卦解析“心部于表”,認為此為心之功能的表達,心陽鼓舞血脈運行于全身,溫煦人體肌表,溫養心神。

“心部于表”與“腎治于里”亦象征陰陽在人體的分布。《素問·寶命全形論》:“人生有形,不離陰陽。”《素問·陰陽應象大論》亦曰:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也。”心陽布散于外,腎陰固守于內。心火下降于腎,使腎水不寒;腎水上濟于心,使心火不亢。如此,人身之陰陽水火方得平衡,表明了陰陽(心腎)對于人體生命活動的重要性。戴國華[8]提出“心腎失調,脈滯風阻”是冠心病的主要病機。此外,關于“表”,《素問·痿論》云:“肺主身之皮毛。”此亦屬表,但此言肺主宣發肅降,可潤澤皮毛、肌腠,亦指病位在表之意。而“心部于表”指“心主身之血脈。”如《醫經精義》所云:“心為火臟,火氣宣明,則能化生血液,流暢筋脈”。血液可濡潤皮毛、肌肉,此與“腎治于里”相對而言,故有學者認為,兩者之“表”在層次上有一定差別。“心部于表”之“表”當包含皮毛、肌肉、經絡、筋脈[9]。

2 風藥概述

《素問·風論》:“風者,善行而數變。”風藥,顧名思義,即具有風之屬性之藥。其功在疏散,其性多辛,輕清上升,向外趨表,具有升、托、發、散、化、達、竄、通等作用[10]。《素問·陰陽應象大論》載:“味厚者為陰,薄為陰之陽……氣味辛甘發散為陽,酸苦涌泄為陰”,后歷代醫家皆有所發揮。《金匱要略》:“胸痹,心中痞,留氣結在胸,枳實薤白桂枝湯主之。”桂枝辛溫通達,溫通心陽而宣痹,亦屬風藥。金元時期,張元素提出“藥類法象”論,其在《醫學啟源》中將藥物分為“風升生,熱浮長,濕化成,燥降收,寒沉藏”五類,認為“味之薄者”皆屬“風升生”,如防風、羌活、柴胡等。至其弟子李東垣,明確提出“風藥”一詞,并廣泛應用于脾胃病的治療中[11]。清代醫家龍之章《蠢子醫》中指出:“治病風藥斷不可少”。徐大椿也認為:“風之輕而氣盛者,皆屬風藥。”當代醫家焦樹德《用藥心得十講》中以發散藥概括風藥。劉婉文等[12]則認為,風藥應結合六經病之特點,辨證選用。此皆概括了風藥的性質和功能,豐富了風藥的應用范圍。

臨床發現,風藥不僅可疏散外風,治療外感表證,亦可升陽舉陷[13]。李東垣《內外傷辨惑論》言:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡引之……二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也。”二藥可祛風通絡、宣散祛濕、活血化瘀、疏肝解郁等以平息內風。此外,風藥還可散結通絡,如陽和湯中少佐麻黃可散陰寒凝結;亦可引經報使,如汪昂《醫方集解》曰:“巔頂之上,唯風藥可到”。現代藥理研究也發現,多數風藥具有抗炎、鎮痛、擴張血管、改善微循環、營養心肌、改善血管痙攣等作用[14]。因此,風藥可用于冠心病治療。

3 風藥在冠心病中的應用

“心部于表”是對心的生理功能及其從屬關系的高度概括。心主血脈,心藏神,心氣心陽可推動血液運行于體表,使毛竅等肌表組織發揮作用,并支配人體視、聽、言、動等外在生理活動。因此,心與表在生理病理上皆有密切關聯。從“心部于表”解風藥,不僅指風藥升散之性可從心陽外趨之性將病邪祛之于表;亦有“風能勝濕”以除“陰弦”而助陽勢;“治風先治血,血行風自滅”,行血中之滯留而通心絡散凝滯;以及解郁開竅以暢達情志,助心君主神明之意,故風藥可用于冠心病的治療[15]。國醫大師鄧鐵濤亦認為,風藥具有升陽除濕、宣表透邪、引經增效、活血通絡等功,可治療多種疾病[16]。

3.1 祛風散邪 《素問·金匱真言論》云:“背為陽,陽中之陽,心也。”《難經集注》又言:“心者,營衛之本”,心之陽氣可推動血液運行于體表,充養皮膚,固護肌表,防止外邪入侵,故言“心部于表”。心陽一虛,邪氣內侵,心神失約,可見心悸、心痛之癥[17]。《圣濟總錄》所云:“人以氣血營衛為正,以風氣外至為邪,腑臟虛而心氣不足,則風邪乘虛而干之”。而《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》亦曰:“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣之所注;理者,是皮膚臟腑之紋理也。”因此,應用解表之藥可疏散外風,通行血氣,如瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等,既有溫通心陽之力,又有辛溫解表之力。張定恒[18]認為,解表藥治療胸痹心痛之理有二,一者可調和營衛氣血以治療血虛不榮之痛;一者辛溫散寒通陽以治療陰寒凝滯心脈之痛。現代藥理研究也證明,柴胡、黃芩可以多靶點、多途徑防治冠心病[19]。

另外,外感溫熱邪氣亦可致心痹。《素問·刺熱論》云:“心熱病者,先不樂……熱爭則卒心痛。”《溫熱論》:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”“溫邪則熱變最速” 。溫熱邪氣擾及心神,熱爭氣逆則致心痛,而辛涼風藥如金銀花、薄荷、連翹之屬既可透散郁熱,又入心經而清心開竅醒神。

3.2 通絡止痛 《諸病源候論》指出:“久病心痛者,是心之別絡脈,為風邪冷熱所乘痛也”。吳以嶺院士基于絡病理論認為,冠心病之胸痹心痛是心之絡脈絀急或瘀滯,絡脈生風,心脈失養所致,并將搜風解痙通絡藥應用于冠心病治療[20-21]。王顯教授基于絡病理論提出急性心血管事件的急迫性、多變性類似中醫風證,并推測其病位在心絡,提出“絡風內動”學說[22]。動脈粥樣硬化絡風內動證應以“開玄府、行氣血、熄絡風”作為治療大法,在調和氣血的基礎上配伍風藥治之。亦有外風引動內風者,如《雜病源流犀燭·心痛》曰:“心痛引背多屬風冷”。崔向寧教授臨床治療冠心病時,對外風引動者常以桂枝、防風、葛根等以散外風,對絡風內動者亦常用全蝎、蜈蚣、地龍等以搜風通絡。

3.3 行氣勝濕 痰濕邪氣是導致心痹的重要因素[23]。《難經·五十難》曰:“假令心病,中風得之為虛邪,傷暑得之為正邪,中濕得之為賊邪。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》亦云:“陽微陰弦,即胸痹而痛。”痰濕之邪阻滯氣機,氣機逆亂,則風邪趁勢而起,濕盛風引,上攻于心則致胸痹心痛[24]。脾胃屬土,不僅外應長夏暑濕之氣,且為水谷運化之所,易內生痰濕,而“木克土”“風能勝濕”。《脾胃論》曰:“味薄風藥,升發以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”,故濕邪引起的胸痹心痛可酌加風藥治之。風濕可加白芷、羌活、威靈仙之屬以祛風除濕,痰飲者則加薤白、細辛溫化痰飲[15];亦可理氣運脾祛濕,如桂枝、陳皮、半夏之屬[25]。

3.4 化瘀行血 瘀血阻滯心脈是冠心病發作的重要病機。一者因虛致瘀,風藥辛溫宣散之力可助補藥發揮溫補生血而不滋膩;一者因實致瘀,血行滯澀,則心脈痹阻,而風藥具有辛溫走竄之力,可活血化瘀而行血滯。四物湯中,配伍川芎活血行血而不滋膩;朱丹溪在《本草衍義補遺》亦謂:“治血以防風為上使,連翹為中使,地榆為下使”。郭士魁認為氣血失調、血行不暢引起的瘀血是冠心病心絞痛的主要病機,活血化瘀法是治療的基本原則[26]。此外,血瘀亦可致郁,引起冠心病合并焦慮抑郁,為血脈之心受損連及神明之心。而風藥氣味輕薄,辛溫宣通,可活血化瘀,現代藥理研究亦發現風藥可抑制血小板聚集,改善血凝狀態,加強心臟及血管推動力等而通心竅、醒神識,治療冠心病焦慮抑郁狀態[27]。國醫大師雷忠義常以水蛭、地龍、五靈脂、蜈蚣、全蝎等風藥活血化瘀,治療痰瘀互結證[28]。

3.5 解郁開竅 《素問·陰陽應象大論》曰:“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心。”《靈樞·口問》言:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖。”心主神明,神明之心受損,調節精神情志之力亦損,郁從中生,又“風木者,五藏之賊,百病之長”“一有怫郁,諸病生焉”。此郁一由心神失調所致,一由肝郁所致。有學者基于“玄府郁閉”理論認為,心之玄府郁閉,肝之玄府郁閉皆可導致抑郁的發生。因此,治療上應心肝同治[29]。“心藏脈,脈舍神”,風藥既可行血氣而助心神,又可直達心竅而醒神;亦可升發肝膽,以資春生之氣,而調節情志助心神。劉中勇以李東垣“如脈弦者,是風動之證,以風藥通之”之論,常伍風藥以疏肝氣、通心絡而治療肝失疏泄引起的冠心病[30]。崔向寧教授在治療冠心病合并焦慮抑郁患者時,常加入丹參、珍珠母、川芎、白芷、菖蒲等風藥輕清散邪而解心之郁以開心竅,亦有加入佛手、香櫞、預知子、柴胡、白芍等疏肝解郁而助心神者。

4 小 結

綜上所述,心為陽臟,屬火,具有向外向上的特點,表在周易中屬離卦,兩者具有相同的屬性。《類經》:“心火主陽在上,故其氣部于表。”因此,“心部于表”是對心與表在生理功能從屬上的高度概括。心氣心陽推動氣血津液運行于體表肌腠以維持人體正常生理功能,在心神統屬作用下,共調人體生命活動。肌表之溫煦、腠理之開泄等均是心之統屬功能布散于外的體現。當“心部于表”功能失常時,邪中于表或直中于心,則會表現為胸悶短氣、胸痹心痛之癥。風有外風、內風之分,兩者皆可導致心脈痹阻。《諸病源候論》:“心痛者,風邪冷氣乘于心也”,邪在于表,病情輕淺,治療當“因其輕而揚之”,而風藥辛散透達之力可疏風散邪,溫通經脈,治療風寒之邪引起的胸痹心痛。內風的產生有多種因素,血虛可生風,陰虛、濕盛可動風,亦有絡風內動,或心神不寧,或肝郁氣滯,使心竅失養,氣血陰陽失和,神機失用,痹阻于心,則胸痹心痛。“血脈和利,精神乃居”,冠心病的基本病機為氣血失調,心主血脈,主神明,心神統屬人體生命活動,使心陽心氣布散于外和其他臟腑一起發揮固護人體肌表以防御外邪的作用。血脈之心是神明之心發揮作用的基礎。因此當分而治之,或以風藥搜風通絡,或散風除濕,或活血化瘀,解郁開竅,或振奮心氣,使表通里和,而調和氣血,使血脈之心與神明之心通利,則胸痹心痛得解。心亦是氣交相應之所,“五氣入鼻,藏于心肺,心肺有病而鼻為之不利”,若心氣不能布散于表,則會表現為外在疾病,此為氣交不應所致,亦是心之功能的反饋,可予辛溫通竅之風藥治之。又如前文所述,“心部于表”與“腎治于里”相對而言,上焦心火與下焦腎水互資互助,一者受邪,則兩相受害。“心腎失調,脈滯風阻”,為冠心病的主要病機。風藥輕清,不僅可治上焦諸疾,亦可入下焦而固腎氣,助腎氣化,而使腎陰上濟于心。經云:“腎肝之病同一治,為具在下焦,非風藥行經則不可。”因此,風藥亦可入于下焦而使心腎陰陽相協調,從而治療冠心病。因此,基于“心部于表”探討風藥對于冠心病治療具有重要臨床意義。