基于“心肺同治”理論辨治慢性心力衰竭

胡 笛,鄔婉蓉,葉 勇,石文英,唐 健,章 薇,喻 嶸,劉建和

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙410007)

慢性心力衰竭是心血管疾病進(jìn)展的終末階段,以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐量下降和體液潴留。慢性心力衰竭具有“兩高一差”的特點(diǎn),即發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差。截至2017年,全球心力衰竭患者超過(guò)6430萬(wàn)人,發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率占成年人口的1%～2%[1]。我國(guó)每年新發(fā)心力衰竭患者450萬(wàn)例,患病率為0.9%[2]。因此,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)本病的研究更側(cè)重于慢性期、康復(fù)期。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)慢性心力衰竭,根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病程發(fā)展將其歸屬為心悸、怔忡、水腫、喘證、心痹、心咳等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,本病病位在心,屬本虛標(biāo)實(shí),以氣虛為主。心肺同居上焦,通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連,陰陽(yáng)相應(yīng),氣血相關(guān),共同維持機(jī)體的生理功能,故心肺同治是重要的治療方向。

1 “心肺同治”理論

“心肺同治”的相關(guān)理論源于中醫(yī)整體觀,是臟腑相關(guān)理論的重要組成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及心肺在位置、生理、經(jīng)脈等方面的關(guān)聯(lián)性,張仲景結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)心肺相關(guān)性認(rèn)識(shí),首次提出“心肺同治”之法,為心肺兩系疾病的防治提供了參考[3]。明代醫(yī)家程玠在《松崖醫(yī)徑·凡例》中言:“前輩云,肝腎同歸于一治。余謂心肺亦當(dāng)同歸于一治。”再次正式提出“心肺同歸一治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),在治療心、肺等疾病時(shí),提倡兩臟同治,應(yīng)在辨證論治及治法方藥之中具體體現(xiàn)[4]。后代醫(yī)家通過(guò)不斷的積累和發(fā)展,將“心肺同治”理論運(yùn)用于臨床,在慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心力衰竭、冠心病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的治療中取得良好的臨床療效[5]。

1.1 心肺位置毗鄰 心與肺的解剖位置關(guān)系奠定了“心肺同治”基礎(chǔ),也為這一治法提供了重要理論依據(jù)。心肺同居人體胸膈之上,屬于上焦,心為陽(yáng)中之陽(yáng),肺為陽(yáng)中之陰,心肺陰陽(yáng)互為一體。心肺的位置相關(guān)與現(xiàn)代解剖吻合。《難經(jīng)·三十二難》言:“五臟俱等,而心肺獨(dú)在鬲上者,何也?然:心者血,肺者氣。血為榮,氣為衛(wèi),相隨上下,謂之榮衛(wèi)。通行經(jīng)絡(luò),營(yíng)周于外,故令心肺獨(dú)在鬲上也。”不僅闡述了心肺的位置關(guān)系,更強(qiáng)調(diào)了其在氣血、營(yíng)衛(wèi)不同層面上的功能相關(guān)性。宋代王懷隱《太平圣惠方·第六卷》:“夫肺居隔上,與心臟相近,心主于血,肺主于氣,氣血相隨,循行表里。”指出心肺同居胸中,同在膈膜之上,位置相鄰,同時(shí)在臟腑生理功能方面主要體現(xiàn)在心肺氣血相關(guān)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,心與肺都是人體最主要的器官,二者均位于胸腔,心臟位于胸腔的縱隔內(nèi),肺臟位于縱隔兩側(cè),左右心房通過(guò)肺血管與肺臟相聯(lián)系,通過(guò)肺循環(huán)進(jìn)行新陳代謝。

1.2 心肺經(jīng)脈相連 經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的信息通道,是機(jī)體主要的組成部分之一。心肺同居膈上,通過(guò)經(jīng)脈相連,其相應(yīng)經(jīng)絡(luò)所主之病也是息息相關(guān)。手少陰心經(jīng)與手太陰肺經(jīng)皆從胸走手,經(jīng)脈主要分布于胸脅、上臂內(nèi)側(cè)。《靈樞·經(jīng)脈》言:“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡(luò)小腸……其直者,復(fù)從心系卻上肺,下出腋下,下循臑內(nèi)后廉,行太陰心主之后。”手少陰心經(jīng)出于心中,經(jīng)心系分支達(dá)于肺部,心與肺經(jīng)相連,使心肺間建立信息通路。手太陰肺經(jīng)上行經(jīng)腋下,行手少陰心經(jīng)之前。兩經(jīng)交織將心肺二者聯(lián)系,是心肺氣血交換的重要通道。

心經(jīng)與肺經(jīng)所主之病有一定相關(guān)性。《靈樞·九針十二原》:“五臟有疾也,應(yīng)出十二原,而原各有所出。明知其原,睹其應(yīng),而知五臟之害矣。”因此,經(jīng)絡(luò)可將臟腑與外在的形體官竅相聯(lián)系,臨床上也可通過(guò)經(jīng)絡(luò)“由表知里”審查臟腑病變。《靈樞·經(jīng)脈》記載:“是肺所生病者,咳上氣,喘渴,煩心,胸滿,臑臂內(nèi)前廉痛厥,掌中熱。”心經(jīng)是動(dòng)則病“噯干心痛,渴而欲飲,是為臂厥。”可見(jiàn)心肺兩經(jīng)在主病方面是相關(guān)的,肺經(jīng)所主之病更多地體現(xiàn)在心之上。

1.3 心肺生理相關(guān) 人體五臟,各司其職,但又有密不可分的生理聯(lián)系。心為五臟六腑之大主,為君主之官,主一身之血脈,心氣推動(dòng)調(diào)控血液運(yùn)行,營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)全身組織。肺為“相傅之官”“氣之本”,主一身之氣,肺朝百脈,主治節(jié),輔心行血于周身,且治理調(diào)節(jié)全身氣、血、津液。

心肺生理相關(guān)主要體現(xiàn)在氣血相關(guān)。《類經(jīng)·藏象類》言:“心主血,血為營(yíng),肺主氣,氣為衛(wèi)。血流據(jù)氣,氣動(dòng)依血,血?dú)庀嘁蓝小！毙闹餮},有推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行以營(yíng)養(yǎng)全身的功能。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》:“心者……其充在血脈。”因此,血液的正常運(yùn)行,除了依賴心氣推動(dòng),還有賴于血液充盈及脈道通利。《素問(wèn)·五藏生成篇》:“諸氣者,皆屬于肺。”肺主氣司呼吸,與心臟相互協(xié)調(diào),保證氣血的正常運(yùn)行,維持人體各組織、器官的正常生理機(jī)能。肺氣為心血之“用”,心血為肺氣之“體”,心肺二臟通過(guò)氣血相關(guān),相輔相成。

宗氣是連接心、肺的中心環(huán)節(jié)。宗氣指積于胸中之氣,由肺從自然界吸入的清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精氣相互結(jié)合而成。《靈樞·邪客》:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉。”宗氣具有貫通心脈而行氣血,出息道而司呼吸的作用,使血液循環(huán)和呼吸運(yùn)動(dòng)之間相互協(xié)調(diào),保持平衡,但宗氣生理機(jī)能的實(shí)現(xiàn)也是心肺共同作用的結(jié)果。

心肺相關(guān)體現(xiàn)在形神關(guān)系。形乃神之本,神乃形之主。形體是人體生命的基礎(chǔ),而神能馭氣控精,調(diào)節(jié)臟腑之氣,主宰一切生命活動(dòng)。“形與神俱,不可分離”形與神相互為用,相互依存,達(dá)到形神一體。心為五臟六腑之大主,藏神,主神志。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“心者,君主之官也,神明出焉。”精氣化神,《類證治裁·內(nèi)景宗要》曰:“一身所寶,惟精氣神。神生于氣,氣生于精,精化氣,氣化神。”形之于人體具體為氣血,氣血是神產(chǎn)生的基礎(chǔ),也是神之功能發(fā)揮的前提,氣血生成之后才能產(chǎn)生各種情志活動(dòng)。肺主氣,心主血,氣血的生成依賴于心肺共同作用。此外,肺朝百脈,主治節(jié)的功能也影響著神之生成及作用的發(fā)揮。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,心臟及血管共同組成心血管系統(tǒng),形成血液循環(huán),將機(jī)體攝取的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身各部,同時(shí)將體內(nèi)的代謝產(chǎn)物送到肺、腎、皮膚等處排出體外。心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力裝置,肺不僅具有通氣、換氣功能,還能調(diào)節(jié)血容量、分泌內(nèi)分泌激素,影響循環(huán)系統(tǒng)。

1.4 心肺病理相系 五臟精氣、陰陽(yáng)存在著相互資生、相互協(xié)調(diào)、相互制約的關(guān)系,一臟出現(xiàn)病變,其他臟腑的機(jī)能也會(huì)受到影響。心肺二臟在臟象、陰陽(yáng)、五行、氣血等方面密切聯(lián)系、緊密相關(guān),而氣血相關(guān)是心肺同治的核心,其病理改變主要體現(xiàn)在氣血失和。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生。”可見(jiàn)心肺功能失調(diào),導(dǎo)致氣血失調(diào),最終誘發(fā)多種病變,影響人體正常機(jī)能。對(duì)于慢性心力衰竭,氣虛為主要病機(jī)。在病理上,肺的宣發(fā)肅降功能失職可影響體內(nèi)血液運(yùn)行,而心的生理功能異常,也會(huì)影響肺的宣發(fā)肅降。“久病必瘀”,肺氣虛弱,宗氣不足,則肺心兩虛,心氣不能推動(dòng)血液運(yùn)行,氣虛血瘀而形成心脈瘀阻的胸痹;心氣不足,血行不暢而致瘀,阻滯于肺脈,以致肺失宣降而出現(xiàn)咳喘;心主火,心火過(guò)旺會(huì)灼傷肺陰,出現(xiàn)心煩、失眠、咯血等癥狀。此外,氣虛導(dǎo)致津液代謝障礙,水液停蓄。水飲阻肺,肺氣壅滯,宣降失職,出現(xiàn)胸滿咳嗽,喘促不能平臥;水飲凌心,阻遏心氣,出現(xiàn)心悸、心痛;水溢四肢,則經(jīng)脈氣血阻滯,出現(xiàn)四肢浮腫、沉重脹痛。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,心肺病理相系體現(xiàn)在體循環(huán)和肺循環(huán)的相互影響。左心房壓力增加會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)壓力增加,影響肺循環(huán);而肺動(dòng)脈壓力增高也同樣導(dǎo)致右心負(fù)荷增加,影響體循環(huán),因果相關(guān),最終導(dǎo)致心肺功能障礙[6]。

2 慢性心力衰竭屬“心肺同病”

2.1 心衰病位在心,與肺關(guān)系密切 心衰病位在心,與肺、腎、肝、脾密切相關(guān),其病性為本虛標(biāo)實(shí),本虛多責(zé)之心肺氣虛,標(biāo)實(shí)多責(zé)之血瘀、痰飲、水停,是病理相關(guān)的中介[7]。其癥狀、發(fā)生發(fā)展都與“肺”緊密相關(guān)。慢性心力衰竭早期出現(xiàn)氣虛乏力、活動(dòng)耐量下降,靜息狀態(tài)下氣促不明顯,較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)則胸悶憋氣,此為氣虛運(yùn)行津液不利,飲停于肺。飲邪內(nèi)停于肺,陰乘陽(yáng)位,肺氣失于宣降,心肺陽(yáng)氣被抑,心肺主持氣血運(yùn)行,調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)功能受損,急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)喘憋不能平臥或夜間睡眠憋醒,此為心肺陽(yáng)氣不足,水飲凌心射肺的喘證。

心衰患者素體氣虛,心主血脈、肺朝百脈功能失常,血行不暢,瘀阻肺絡(luò),水停心下,發(fā)為心衰;心衰患者肺氣虛,易感外邪,肺失宣肅、通調(diào)水道功能失職,水飲停聚,血脈不暢,加重心衰。有學(xué)者認(rèn)為,心衰屬于大氣下陷之證,當(dāng)大氣虛極至陷時(shí),其司呼吸、貫心脈、撐持全身等生理功能失常,影響全身氣化功能[8]。心衰病位在心,但其發(fā)生進(jìn)展多與肺生理功能失調(diào)密切相關(guān)。

鄧鐵濤教授在“五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”的基礎(chǔ)上,提出心衰的病機(jī)關(guān)鍵為“心氣先虛、肺水再郁、心肺同病、本虛標(biāo)實(shí)”,結(jié)合五臟相關(guān)學(xué)說(shuō),注重心肺同治,創(chuàng)立補(bǔ)心瀉肺法治療慢性心力衰竭[9-10]。吳華芹教授認(rèn)為,心衰是心病及肺、肺病及心導(dǎo)致心肺同病的過(guò)程,治療上主張心肺同治,善用調(diào)肺之法,效如桴鼓[11]。臨床治療過(guò)程中,肺系與心系疾病的防治往往會(huì)出現(xiàn)協(xié)同作用[12]。治肺可以起到養(yǎng)心、寧心、醒神的作用,而治心也可以起到益肺、斂肺、助肺的作用。在治療肺的同時(shí)兼顧養(yǎng)心,則功效倍增,同樣在治療心的同時(shí)兼顧養(yǎng)肺益肺,也能提高強(qiáng)心作用。因此,從“心肺相關(guān)”理論出發(fā),分析心衰的病因病機(jī),運(yùn)用“心肺同治”之法改善心衰癥狀,防止急性加重。

2.2 心衰多見(jiàn)肺功能障礙 臨床上,左心衰竭容易繼發(fā)右心衰竭最后導(dǎo)致全心衰竭。慢性左心衰竭以肺瘀血以及心排血量減少為主要表現(xiàn),主要癥狀包括不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、運(yùn)動(dòng)耐量減低等,甚則出現(xiàn)急性肺水腫、心源性哮喘。

慢性心力衰竭往往心肺俱損,反復(fù)發(fā)作,遷延難愈。呼吸道及肺部感染是誘發(fā)及加重心衰的重要原因。心衰患者左心順應(yīng)性下降、舒張功能減退,逐漸出現(xiàn)左室舒張末壓力和左心房壓力增加,導(dǎo)致肺瘀血,長(zhǎng)期肺瘀血易發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓,心臟容量負(fù)荷增加,進(jìn)一步加重心衰。現(xiàn)代研究表明,慢性心力衰竭患者的肺功能會(huì)受到影響,肺活量、第一秒時(shí)間肺活量、最高呼氣流速均降低,且與左心收縮功能密切相關(guān)[13]。慢性心力衰竭患者因心輸出量減少而出現(xiàn)呼吸肌低灌注、血管收縮,最終導(dǎo)致呼吸肌萎縮,使活動(dòng)耐量下降。呼吸肌衰竭是心衰患者呼吸困難最為關(guān)鍵的因素。有研究者認(rèn)為,心衰患者呼吸急促的主要原因是由于吸氣肌泵功能和吸氣肌抵抗吸氣阻力功能之間存在不平衡[14-15]。因此,“心肺同治”理論對(duì)于慢性心力衰竭的防治具有指導(dǎo)意義。在慢性心力衰竭的治療中,應(yīng)分清主次及輕重緩急,并將治肺貫穿整個(gè)過(guò)程。

3 心肺同治運(yùn)用于康復(fù)治療

3.1 心肺康復(fù)一體化 心、肺是維持人體生命的重要器官,是影響氧供的核心器官,心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)在病理生理上關(guān)系密切。心肺康復(fù)一體化即要兩者兼顧。呼吸病學(xué)家Wasserman最早提出“肺-心-活動(dòng)肌群”概念,將心臟、肺臟、循環(huán)、運(yùn)動(dòng)四者聯(lián)系在一起。胡大一教授認(rèn)為,心肺運(yùn)動(dòng)生理學(xué)的最基礎(chǔ)理論是心、肺與骨骼肌3個(gè)齒輪的協(xié)調(diào)互動(dòng),缺一不可[16]。孫興國(guó)[17]教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視心肺康復(fù)一體化理念,全面理解心臟、肺臟狀態(tài)以及兩者在多個(gè)層面的聯(lián)系,不能把兩者割裂開(kāi),并提出心肺臟器康復(fù)一體化、心肺功能評(píng)價(jià)和治療一體化、心肺康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合一體化。中醫(yī)傳統(tǒng)功法如太極拳、五禽戲、八段錦、六字訣等都是極具中醫(yī)特色的康復(fù)治療術(shù),都以呼吸吐納貫穿于形體動(dòng)作,以氣行血,調(diào)和臟腑,達(dá)到提高臟腑機(jī)能,促進(jìn)身體整體康復(fù),這些均體現(xiàn)了心肺康復(fù)一體化。

3.2 心肺康復(fù)是重要的干預(yù)措施 心肺康復(fù)是針對(duì)心肺疾病導(dǎo)致的原發(fā)性、繼發(fā)性功能障礙所采取的綜合措施。心肺康復(fù)是機(jī)體功能康復(fù)的基石。循證醫(yī)學(xué)顯示,心肺康復(fù)通過(guò)全面、規(guī)范的評(píng)定,采取藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、教育、心理等綜合醫(yī)療干預(yù)手段,有效提高患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能,改善生活質(zhì)量,促進(jìn)其回歸家庭、社會(huì)[18]。

目前,心肺康復(fù)已成為構(gòu)筑冠心病、慢性阻塞性肺疾病等的重要手段,并已在國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南中獲得共識(shí)[19]。心肺康復(fù)主要體現(xiàn)在臟器康復(fù)和心肺耐力康復(fù),其訓(xùn)練方法不僅關(guān)注肌肉力量、速度的運(yùn)動(dòng)改善,且考慮全身適應(yīng)性恢復(fù),實(shí)現(xiàn)從心肺功能到體能的恢復(fù),是綜合醫(yī)療干預(yù)的重要措施,也是其他康復(fù)的基礎(chǔ)。

3.3 心肺康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭的影響 近年來(lái),隨著心肺康復(fù)發(fā)展,以及對(duì)心肺康復(fù)理念的推崇,國(guó)內(nèi)外基于慢性心力衰竭的運(yùn)用率越來(lái)越高。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的心力衰竭管理指南,以及我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)都將心肺康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭的治療手段[20]。目前,最常用的康復(fù)訓(xùn)練方法為運(yùn)動(dòng)療法,且以心肺康復(fù)為核心,包括有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等[21-23]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者心肌收縮力,抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)等中心效應(yīng),提高肌肉細(xì)胞的有氧和無(wú)氧代謝,增加訓(xùn)練肌肉的毛細(xì)血管密度,改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作能力,提高最大攝氧量,改善呼吸困難,提高運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量[24-26]。肺康復(fù)中的呼吸、呼吸肌肌力、氣道廓清訓(xùn)練等,則通過(guò)改善外呼吸過(guò)程糾正機(jī)體缺氧狀態(tài),幫助患者排除分泌物,控制肺部感染,以免加重心衰[27-29]。此外,吸氣肌的代謝和力量狀態(tài)對(duì)肢體骨骼肌灌注有顯著影響,吸氣肌訓(xùn)練可防止或減緩吸氣肌萎縮,有效避免運(yùn)動(dòng)時(shí)吸氣肌竊取運(yùn)動(dòng)肌血流量,增加外周血流量、骨骼肌耐力,提高機(jī)體活動(dòng)能力[30-32]。

因此,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心衰患者,應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)介入,在心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合肺康復(fù)的呼吸訓(xùn)練、呼吸肌肌力訓(xùn)練,改善患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難狀態(tài),增強(qiáng)呼吸肌肌力,提高整體機(jī)能。

4 小 結(jié)

“心肺同治”是慢性心力衰竭治療的基本方法之一,本文從心肺位置、生理、病理的關(guān)系,慢性心力衰竭疾病癥狀、病理特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制,層層分析,重點(diǎn)突出“心肺同治”理論與現(xiàn)代康復(fù)中融合,以冀對(duì)此病的治療及康復(fù)提供思路。