俱病、兩感與合病、并病、分經論治辯正論

畢偉博,黃 飛,鐘佩恩(馬來西亞),李建峰,姜 旻

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京100029;2.北京醫院國家老年醫學中心,北京100730;3.北京中醫藥大學,北京 100029;4.天津康復療養中心中醫科,天津300191)

明清以前,醫家對合病、并病的認識已趨于一致。《傷寒學》:“六經可以單獨為病,也可以兩經或三經合并為病,故有合病、并病之稱。合病是指兩經或三經同時發病,無先后次第之分者,如太陽少陽合病、陽明少陽合病以及三陽合病等。并病是指一經的病證未罷,而另一經病證又起,有先后次第之分者,稱為并病,如太陽少陽并病、太陽陽明并病、少陽與陽明并病等”[1]。傷寒大家方有執講:“并,猶合也。彼此相兼合而有輕重多寡之不同謂之并。”《醫宗金鑒》曰:“傷寒有六經之證,有六經之脈,證脈井然不雜,則可直指為某經之病。若兩經、三經,陰陽混淆,不可以一經名者;或一經未罷又傳一經,二經、三經同病,不歸并一經者,則名曰合病。或二經、三經同病,其后歸并一經自病者,則名曰并病。”張仲景在《傷寒論》[2]《金匱要略》[3]書中并無明文闡述合病、并病,包括“官修御纂”者在內,中醫學的有關認識都是后世醫家對原文精神結合臨床實踐的理解,此正所謂“書約而弟子辯”。

1 多經疊羅理論的證偽

1.1 近世合病、并病理論之本質是多經疊羅 合病、并病是指兩經或三經發病,可理解為“多經病”,而合病為多經同時發病,并病為先后發病。①無論合病、并病,可累及三陰三陽各經,而非局限于特定幾經;②合病、并病是經病層次的概念,而非如太陽病桂枝證、太陽病麻黃證之類經病之下證候層次的概念,更不是胸痹、下利、咽痛、脈弦等具體臨床表現的層次;③合病、并病的實質是多經病,而組成此多經病的每個單經病是獨立“運轉和運行”的,與普通的、單純的單經病沒有實質區別;④此多經病僅是多個單經病的簡單疊羅,各經互無干系,互不影響。由以上可知,除所謂“先后次第”之外,合病、并病之間,甚至與俱病、兼病、兩感等相比,并無質的區別,都是多個單經病的疊羅,治療上各經各病分別治之,也是單純單經病治療的疊羅。

1.2 多經疊羅理論之謬誤 首先,合病、并病可累及三陰三陽各經的說法有待商榷。《傷寒論》[2]《金匱要略》[3]原文未提到過陰經合病、并病,許叔微認為:“三陽皆有合病,唯三陰無合病,不可不知” 。《醫宗金鑒》即延展張仲景合并病的范疇:“陽經既有合病并病,則陰經亦必有之可知矣。”清代醫家柯韻伯認為,三陰病有“合病”“并病”,《傷寒來蘇集》云:“雖無合、并之名,而有合、并之實”。

實際上,原著不僅是陰經無合病、并病,明文涉及三陽合病、并病的也只有“太陽與陽明合病”之32、33、36條,“太陽與少陽合病”之172條,“陽明少陽合病”之256條,“三陽合病”之219、268條,“二陽并病”之48、220條,“太陽與少陽并病”之142、150、171。于是尋原文所集,共計12條文,合病4種、并病2種。如果合病涉及全部六經的說法為是,按數學原理計算則二經合病15種、三經合病20種、四經合病15種、五經合病6種、六經合病1種,共計57種,并病同理,亦即57種,則合病、并病共計114種。因此本文認為,除原著12條文的4種合病、2種并病之外,沒有原始文獻依據的其他有關合病、并病的提法。

2 合病、并病本旨探析

2.1 “合”字與“并”字之訓詁 “合”《說文解字》解做:“合,合口也”;《玉篇》:“合,同也”。結合古字之形,度其意象,“闔二為一”曰“合”。如《詩·大雅》曰:“天作之合”。“并”,《說文解字》解做:“并,相從也”,度其意象,“并行不輟”曰“并”,《文心雕龍》曰:“并駕齊驅”。“合”,是A+B合二為一成為C,合成后A與B皆不存在,只有其合體C存在,而C既非A也非B。“并”,是在一段時間里A與B都出現在觀察者、研究者面前,但互相獨立,各自有自己的道路和轉歸;也不存在A與B互相影響而產生任何形式的C;且并病之中的A,與單經病之中的A,并無區別,B亦然。

2.2 經方學術論著中“合”字與“并”字分析 仲師之行文:“陽明病,面合色赤,不可攻之”“脈數不解,合熱則消谷善饑”,是“合二為一”,而“辨太陽病脈證并治”“表里俱虛,陰陽氣并竭”“術、附并走皮中逐水氣”“小便不利,蒲灰散主之,滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之”“產后腹中疞痛,當歸生姜羊肉湯主之,并治腹中寒疝,虛勞不足”,則是各行其道、互不統屬。

《傷寒論》《金匱要略》原文對于合病、并病的概念從未專門明文提出和闡釋,因此認為原文中的“合病、并病”一定大體符合于“合”與“并”字的本真意象。

2.3 合病條文分析、本旨探明與“合病邪甚”駁論 關于太陽與陽明合病,原文僅如下三條:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”“太陽與陽明合病,不下利但嘔者,葛根加半夏湯主之。”“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。”即自利之葛根湯證、嘔之葛根加半夏湯證、喘滿之麻黃湯證,可稱之為太明合病葛根-麻黃證候群。視其脈證,下利、嘔、喘、胸滿、不可下等要素,既不合于典型的太陽“脈浮、頭項強痛而惡寒”,也不合于典型的陽明“胃家實”,確是“A+B成為C”。這是六經病之下的證候層次,無一經之病的高度,更無多經病的廣度。觀其方藥,葛根、麻黃、桂枝是太陽與陽明合病方證的三個要素,桂枝可屬太陽[4],麻黃湯大體可認為是在桂枝基礎上加麻黃,葛根湯大體可認為是在麻黃、桂枝基礎上加葛根。

麻黃湯被稱為“太陽傷寒表實”主方,一般認為麻黃湯及其君藥麻黃唯屬太陽無疑。若麻黃唯屬太陽,則 “陽明病,脈浮無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。”為何解。可見,麻黃不必屬太陽,或不純屬太陽。《傷寒論》講:“陰不得有汗”“少陽不可發汗”,可見麻黃與少陽及三陰不甚相合。《素問·示從容論第七十六》所論:“咳喘者,是水氣并陽明也”,蓋喘而胸滿之麻黃方證,不離于太陽寒水與陽明燥金之氣化。

葛根此藥,歷代醫家歸之于“陽明”。張元素謂之:“通行足陽明經”;《本草綱目》講:“葛根乃陽明經藥”;《本草經疏》講:“葛根解散陽明溫病熱邪主要藥也”;《本草正義》更是講:“《傷寒論》以為陽明主藥”。但是,《傷寒論》整個陽明病篇,沒有一方一藥涉及葛根;少陽與三陰病篇更無,唯太陽病篇錄葛根方證。第32、33、36條都在“辨太陽病脈證并治(中)”篇章中,太明合病總體上屬太陽,或者說以太陽為基礎。因此,太陽與陽明合病,是太陽因素與陽明因素的合二為一而化生的獨立于太陽病下的證候,是以太陽為重心、為基礎、為歸類,合陽明而成。太陽與陽明合病,即太陽病之自利葛根湯證、太陽病之但嘔葛根加半夏湯證、太陽病之喘滿麻黃湯證,是以桂證為基,合麻桂為太明合病麻黃湯證;以麻桂為基,合葛麻桂為太明合病葛根湯證。另一方面,“太陽與陽明合病”中的“太陽”與“陽明”也是病機,是氣化的意義,而非六經病歸類的因素[5-7]。

第172條太陽病之下太陽與少陽合病自利之黃芩湯證、嘔之黃芩加半夏生姜湯證;第256條陽明病之下陽明少陽合病宿食下利之大承氣湯證;第219條陽明病之下三陽合病重滿自汗之白虎湯證;第268條少陽病之下三陽合病但欲眠睡、目合則汗之證等,其理皆然。

對于合病產生的原因,成無己《注解傷寒論》指出:“合病者,邪氣甚也”。本文認為,合病還是因氣機氣化感應而生,而非泛泛之談的所謂多經同病或邪甚而合。

2.4 并病條文分析與本旨探明

2.4.1 并病“歸并一經”理論之證偽與少陽主方假說:《醫宗金鑒》講:“或一經未罷又傳一經,二經、三經同病,不歸并一經者,則名曰合病。或二經、三經同病,其后歸并一經自病者,則名曰并病。”后世多取此說,以為“并”者,歸并之意。有的并病也確似此景,如第220條“二陽并病,太陽證罷,……下之則愈,宜大承氣湯。”第266條論曰:“本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱。尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。”如果按《醫宗金鑒》及現代中醫學的觀點,這豈不是典型的太陽與少陽并病,但原文并不認為這是并病。假設第266條“與小柴胡湯”之證是“雖無合、并之名,而有合、并之實”,而“歸并一經自病者,則名曰并病”,則“轉入少陽者”,理應歸并少陽論治。但此處的小柴胡湯,原著明文詳述于太陽病篇“太陽柴胡證”,脅滿、嘔不能食、往來寒熱、脈沉緊等,皆柴胡之結證。柴胡去心腹腸胃中結氣積聚;半夏決瀆壅塞,與少陽病之“口苦、咽干、目眩”“兩耳無所聞、目赤”“脈弦細”等風馬牛不相及;“少陽不可發汗”“不可吐下”,而“與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解”更相去甚遠。此處少陽病之下的“與小柴胡湯”理法方藥,實在難以配合《醫宗金鑒》以來的合并病理論。

第266條小柴胡湯方證不言“小柴胡湯主之”,只言“與小柴胡湯”,也別有意味。假設少陽主方是小柴胡湯,原文不言“主之”,是絕不合邏輯的。本文在前文基礎上提出少陽主方假說,如果存在少陽主方,則并非以往有醫家認為的小柴胡湯;相反,小柴胡湯是原著明文所寫“太陽柴胡證”主方,“太陽柴胡證”是具有少陽氣化因素的太陽病之下的一個證或證候群[8]。

第48條太陽病之下的二陽并病,是汗出不徹故而太陽病證不罷,太陽不罷當更發汗而不可下,實際上是在從太陽論治,而非“歸并”陽明。第220條太陽證罷而至陽明者,并非太陽證未罷而“歸并”至陽明。因此,本文退回到“并”字的原始意象認識并病,即諸病并起,互不統屬。

2.4.2 并病本旨立論:太陽病之下的太陽與少陽并病第142、150、171條刺期門、肝俞等法,與緊隨其后的第143、144、145條婦人中風、傷寒之熱入血室、血中之結的小柴胡湯法、刺期門法,以及前述小柴胡湯體系[8]之第108、109條“縱”“橫”之刺期門法,是從太陽論治。其中“少陽”部分,是第142、150、171條所講“眩”“慎不可發汗,發汗則譫語,脈弦”“而反下之,……其人心煩”,與少陽病篇263、264、265條所講少陽中風傷寒之“目眩”“脈弦細,……少陽不可發汗,發汗則譫語”“不可吐下,吐下則悸而驚”基本相合。前文已提到,小柴胡湯當振發其汗,可見整個太陽與少陽并病不是從少陽取法,而是從太陽取法。

并病是在多經俱病發生、發展的過程中,到了刻下截點所出現的一個證候。所謂諸侯并起,各不統屬,而既然各不統屬,則必有先后,刻下必有輕重緩急,依法先后治之。而刻下之重心,正是證候及論治關鍵所在,也即是條文和證候所屬何經之病的決定因素。第48條的二陽并病,刻下太陽不罷當更發汗,故此證屬太陽病;第220條的二陽并病,刻下太陽證罷當下之,此大承氣湯證,屬陽明病。如此分析各條并病證候所屬與條文實際所在的篇章也是一致的。

治之先后法則,也不獨并病有之,更是貫穿《傷寒論》乃至整個中醫經典理論體系。在治痞時“表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞”;治血時“其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之”;治水時“下利嘔逆,表解者乃可攻之,……汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”。這些與第48條、220條所講的太陽病證不罷當更發汗而不可下的原則,可謂“其致一也”。

2.5 合病、并病證候解析與三陰無合并病、少陽無并病設問 《素問·脈解第四十九》講:“陰氣藏物也,物藏則不動”;《素問·陰陽應象大論第五》講“陽化氣,陰成形”;《素問·五常政大論第七十》又講:“氣散而有形”。氣陽易動易化,易舉易合;三陰成形,藏物而難于動轉,豈非道法天然之理。因而無論相合或并舉,皆氣陽之變。少陽一陽,病則樞郁,或折或亂[9-11]。若與太陽、陽明合一,可合于郁處;設與太陽、陽明并舉,則氣陽多從太陽三陽之開[12],或從陽明二陽之闔[13],卻無太明大氣從化少陽小氣之理。故并病有五,太陽有四,陽明唯一,少陽則無,此自然之理。這同樣也大體反映在三陽經病各自的篇幅大小上,太陽病共178條,陽明病84條,少陽病10條。

至此,合病、并病本意得以申明:合病、并病皆氣陽之變,并病是三陽各有合病,氣機氣化感應[14-15],合于何處,則化生為一新的獨立的病證,共七證,論治從其所合;并病是太陽表實證與陽明里實證俱病,以及太陽柴胡結證與少陽風寒之俱病,以上兩者在發生發展過程中的刻下截點證候,共五證,論治各從先后。

3 《素問·熱論》的“兩感”“俱病”辯正

《素問·熱論第三十一》中的“兩感”“俱病”,按現代中醫“六經可以單獨為病,也可以兩經或三經合并為病,故有合病、并病……”的觀點,豈不也歸于并病、合病范疇,卻未見各家詳論。《素問·熱論》講:“人之傷于寒也,則為病熱,熱雖甚不死;其兩感于寒而病者,必不免于死。”具體講:“其不兩感于寒者,七日巨陽病衰,頭痛少愈;八日陽明病衰”“兩感于寒者,病一日則巨陽與少陰俱病,則頭痛、口干而煩滿;二日則陽明與太陰俱病,則腹滿身熱,不欲食譫言;三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥……”可見兩感之病的特點是表里感寒俱病,是“必不免于死”之重證,是不同于合病、并病的先賢發現的獨立病證,而表里俱病、外內合邪。

4 “分經論治”辯正

4.1 《傷寒六書》柴葛解肌湯三陽合病證偽 被現代中醫學稱為“三陽合病的常用方”[16]的《傷寒六書》柴葛解肌湯,是后世合病、并病理論應用的代表。認為太陽風寒未解,郁而化熱,漸次傳入陽明,波及少陽,故屬三陽合病[16]。治則為“三陽兼治”,用柴胡、葛根、甘草、黃芩、羌活、白芷、芍藥、桔梗、生石膏等藥,處方重心被認為是治陽明郁熱[16],總體辛涼,實際上不外溫病學派辛涼重劑平劑之法,而遠見于《素問·至真要大論第七十四》治風之論:“桂枝辛溫,以之治溫,是以火濟火也,故改從內經‘風淫于內、治以辛涼、佐以苦甘’法”。少陽本不可汗下,豈耐羌活、白芷之溫散,石膏、芍藥之寒下。實與少陽無涉,何談“兼治”?太陽之寒、陽明之熱并舉未合,何談“合病”?不過托名而已,有合、并之名,而無合、并之實。

再論易老之“分經論治”,《此事難知》記載九味羌活湯:“太陽則宜川芎,陽明則宜白芷,少陽則宜柴胡,太陰則宜蒼術,少陰則宜細辛,厥陰則宜吳茱萸也”,非并、非合。

4.2 經方學術中的“分經論治”探析 所謂分經論治,其實無非是各自為政、各自治之。《金匱要略·瘧病脈證并治》是治瘧疾病的專篇,記載治“瘧母”名方鱉甲煎丸:“病瘧,以月一日發,……此結為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。”“瘧母”者,一般認為是現代醫學所言久瘧后脾臟腫大,而今鱉甲煎丸又廣泛用于慢性肝炎、肝硬化、肝纖維化及肝癌的治療[17-19]。可見氣化相通,核心是“結為癥瘕”。而分析鱉甲煎丸全方,活血消癥、軟堅散結之外另有天地,本文謂之“三陽十藥”:太陽者,桂枝、芍藥、姜;陽明者,大黃、厚樸、硝;少陽者柴胡、黃芩、半夏、人參。在現代看來,是地地道道的“三陽合治”,或者說“分經論治”。而且相對于癥瘕在內的核心病機,三陽十藥所針對的是在外的三陽經氣,后世“分消走泄”“透熱轉氣”即仿其大略,“向外”趨化郁結之氣,治療目標卻指向在內之癥瘕,這是意味深長的法門。

5 合治、并治、分治與“復合論治體系假說”

試分析總結合病、并病與分經論治思想的精神,提出“復合論治體系假說”。中醫一般通過“整體觀”“辨證論治”將疾病現象歸結為極致而唯一的“一元論”“一以貫之”的本質性證候學認識,而后展開整個理法方藥體系的臨床決策;在此“一元論”的基礎上,面對證候學和治療學的復合性問題時,中醫又有著獨到的理法體系,即從“并治”“合治”“分治”三法論治。

“并治”者,兩種以上病氣之并立,法當治有先后。如果治療的先后順序正確則為順;如果錯誤則為逆。《金匱要略》的范例:“風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云此可發汗,汗之病不愈者,何也?蓋發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也。”臨床中的標本先后、輕重緩急等經緯,急當救表、急當救里、表里雙解、急下存陰、逆流挽舟等權變,皆“順逆有序”,可謂“并治之策”。

“合治”者,兩種以上病氣之相合,法當治其所歸。《素問·六節藏象論第九》之論:“氣合而有形,因變以正名。”《素問·五常政大論第七十》又講:“氣散而有形。”如中風后,內風、毒熱、濕濁常相合為一,可以桃核承氣湯、宣白承氣湯攻之,《素問·病能論第四十六》“奪其食、下氣疾”之理。病氣紛繁時,當從所歸所合之處入手,則“挈領牽鼻”,當是“合治之策”。

“分治”者,一種病氣,郁結蘊伏,或彌漫遷延,法當分治四旁,向外透轉趨化。柴胡治結氣、黃連瀉心為君之外,又以半夏“決瀆壅塞”治上。分消走泄的三仁湯,表里雙解、內外同治的防風通圣散、雙解散,都針對蘊伏不解、彌漫上下之勢[20]。臨床中,病勢摶而不散、壅而不開者,必“分道消解”,是為“并治之策”。

6 小 結

“救贖之道”在于“思求經旨,以演其所知”,而非泛化、矮化。“軸心時代”經典理論的原意常常使人嘆服,尤其是在偶得些許臨床感悟與之遙相暗合的時候。探至精至微、欲辯忘言之境,千慮百思,或有微末之見,螢火之明,祈高士惠正。