基于“態靶結合”與“內外合邪”論治面肌痙攣

鞏祥賀,何平鴿,王 鑫,秦 瑞,李 娜,李 可,李金月,堯文海,吳 輝

(1.武漢市第一醫院,湖北 武漢 430022;2.湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430060)

面肌痙攣(Hemifacial spasm,HFS)是以單側或者雙側面神經支配的面肌不自主抽動為典型表現,面部肌肉抽動具有無痛、反復發作的特點。面肌痙攣患者的面部肌肉不自主抽動呈進行性發展,初始由眼輪匝肌的不自主抽動逐漸累及一側面部表情肌。患者在情緒緊張、激動情況下容易誘發或加重,雖病情不危急,仍影響患者正常的社會交流活動,造成焦慮、抑郁等心理狀態[1]。現代醫學針對原發性面肌痙攣的主要治療手段包括注射肉毒素、微血管減壓術,藥物治療主要是卡馬西平、苯妥英鈉等,但都存在復發風險、并發癥發生率高等問題,甚至造成面癱風險[2]。中醫沒有“面肌痙攣”病名,根據面肌不自主抽動的發病特點將本病歸于“筋惕肉目閏”“瘛疭”范疇,明代《審視瑤函·睥輪振跳》論述的“目睥不待人之開合,而自牽拽振跳出”即貼合面肌痙攣的發病特點。

1 “態靶結合”辨治思想

從疾病的發生發展角度來講,面肌痙攣具有動態性、發展性特點,因此應對本病整體發展脈絡有所把握。在面肌痙攣的臨床診療中引入“態靶結合”理論體系,該理論是仝小林院士汲取中醫學調態理論,融合現代醫學對疾病的認識及藥理研究,對中醫理法方藥量的全面創新[3]。

“態”的來源不局限于中醫學“證”“癥”概念,是對病情發生、發展、轉歸的整體把控,具有動態性、發展性特點,是某個階段病情發展的主要矛盾點[4]。“靶”指目標,包括“靶方”“靶藥”,在宏觀調態基礎上微觀定靶,可以增強治療精準性,這種靶向性主要針對疾病、癥狀、指標三個層面[5]。“態靶”醫學體系以“態”為經、以“病”為緯,在疾病不同階段、層面抓主要矛盾進行宏觀調控,微觀打靶,提高辨治精準性。

2 審“態”論治

2.1 風邪擾絡為本態 中醫認為風勝則動,《雜病證治準繩》:“顫,搖也;振,動也,筋脈約束不住而未能任持,風之象也”,明確指出顫動的本質為風邪侵擾筋脈[6]。面肌痙攣發病多從眼肌開始,抽攣位置逐漸波及口周甚至其余面肌,發作時間、頻率、位置均無規律可循,契合風邪善行而數變的特性[7]。風邪有易襲陽位的特性,面部為陽中之陽位,易受風邪所擾,故面肌痙攣本質以風邪襲絡為病機。

2.2 “內外合邪”體現“態”的發展性 臨床中多數面肌痙攣患者在發病前或見冒受寒風病史,《黃帝內經》闡述:“傷于風者,上先受之”,觸冒風邪多為面肌痙攣發病的首要致病因素及發展演變基礎[8]。《金匱要略》:“浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右。”平素氣血虧虛不耐外邪侵襲,病初冒受風寒邪氣,顏面經絡氣血痹阻,正氣即急,致面肌目閏。“態靶因果”理論認為疾病的發展是動態、連續的,因此從“態靶醫學”角度來講,面肌痙攣“態”的探索不能滿足于“風寒邪氣痹阻經脈”的單一病證模型,而應分析病態。

《黃帝內經》言:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。”風邪致病,并非源自風為先導,風邪入侵腠理,首要基礎是人體臟腑功能失調、正氣虧虛,外邪乘虛而入,所以平素氣血虧虛之人不慎觸冒寒風更易罹患面肌痙攣[9]。另一方面,《呂氏春秋》有言:“類固相召,氣同則合,聲比則應”,外風竄擾,同氣相求,內外相引,病情久羈,虛風內生[10]。葉天士也指出:“人生之氣機應乎天地自然,肝從左而升,肺從右而降,肺病主降日遲,肝司橫逆日速。”充分說明外風襲擾與內風妄動互為因果。張景岳:“血少之輩,不能營養筋脈,以致抽攣”,陰虧血少則風木失涵,肝失疏泄,五臟氣血失和,絡氣受擾、氣血痹塞致病情遷延不愈[11]。《溫病合編》提出:“內外相合者……客邪既從表入,伏邪又從內發也”,面肌痙攣的病情進展有連續性、發展性特點,多數患者冒受寒風,風邪內伏面絡,久病氣血耗傷,肝木亢旺,外受之風邪與內生之肝風交糅為病,襲擾面絡,共同作為面肌痙攣的本“態”。

3 祛風和絡,精準“打靶”

“打靶”可消除調態理念中靶向性不明確的局限,增強處方用藥精準性,“打靶”以調“態”為基礎目標,靶方、靶藥的精準選擇是正確調“態”,提高療效的核心環節[12]。《醫宗金鑒》指出:“風牽僻之證,瞼皮癢赤,時時口眼相牽而動……宜先用針刺睛明穴,外泄其邪,后服排風散,內疏其風”,可見祛風和絡、內外并調當是治療面肌痙攣的首要選擇。面肌痙攣由外風伏絡、內風竄擾以致面部經絡氣血阻滯,經脈不和,根據這種復雜病態擬定靶方——祛風和絡止痙方,該方由防風、川芎、天麻、鉤藤、石決明、地黃、當歸、白芍組成。

3.1 防風、川芎祛風止痙 《長沙藥解》對防風有如下描述:“行經絡,逐濕淫,通關節,止疼痛,舒筋脈,伸急攣,活肢節,起癱瘓,清赤眼,收冷淚”,該藥溫潤不燥、難傷氣血,祛散外風以通絡,內息肝風以止痙。陳修園:“風為陽邪,而傷于上……血少不能養筋,故筋結而為攣,筋縱而為緩,筋縮而為急,川芎辛溫而活血,所以主之。”川芎上行頭目,佐防風祛風散邪,其辛溫游通之性又能緩筋止攣。現代藥理學證明,川芎、防風能提高腦組織SOD水平,降低MDA、LD水平,同時有清除自由基與抗氧化作用,對腦神經功能有正向調節作用[13]。二藥相配,既能祛風活血又可止痙定攣,對面肌痙攣的“外風伏絡,內風竄擾”復雜病態進行精準打靶。

3.2 天麻、鉤藤、石決明息風止痙 《本草正義》:“蓋天麻之質,厚重堅實,而明凈光潤,富于脂肪,故能平靜鎮定,養液以息內風,故有定風草之名,能治虛風。”天麻平息內風,且定外風;鉤藤、天麻相須為用,二者共奏疏通面絡之效。鉤藤搜風入絡,入足厥陰主風,治風火潤燥,則瘛疭拘攣之病自愈。石決明咸寒入肝血,鎮肝息風,止痙和絡。《素問》:“諸風掉眩,皆屬于肝”,天麻、鉤藤、石決明三藥合用,能入肝木,平肝抑陽,息風通絡,針對面肌抽攣日久而風陽徹擾的內風進行精準打靶。

3.3 四物湯養血和絡 地黃、白芍、當歸、川芎四藥,補而不滯,兼顧養血和血、活血通絡之功[14]。血脈調和則難受外風侵擾,血虛失養、順行不周則易招致外邪。外受風邪,面肌攣動,遷延日久,耗傷氣血,繼而陰難治陽,內風漸起,內外相引,積重難返。《素問·調經論》提出:“病久入深,營衛之行澀,經絡失疏故不通”,疾病遷延不愈則氣血瘀滯血絡不通[15]。另一方面,目閏動之病多屬風邪致病,以祛風通絡之藥為關鍵,但是該類藥物多有溫燥之性,易耗傷陰血。在發生、發展、治療過程中存在陰血虧虛的基礎“態”,在治療中不加節制地運用耗血傷陰的溫燥藥物都易傷陰,所以調養陰血在治療中具有十分重要的地位。

4 化痰祛風,兼顧“果態”

辨清本態后,除通靶方“調態”達到治療的目,還應在兼證層面進一步治療,根據病態發展的“因果論”尋找“果態”及時干預[16]。《明醫雜著》:“人之一身,氣血清順,則津液流通,何痰之有;惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚而變為痰焉。”中醫認為,怪病多痰,久病生痰,面痙經久不愈,風邪徹擾內外,氣血流通壅逆,形成頑痰竄流于面絡的“果態”。痰壅面絡,居于高位,且風痰交糅,如油入面,因而藥力寡淡、藥性沉靜的化痰燥濕藥如半夏、陳皮、竹茹等難收寸功。白附子、天南星、炒僵蠶相伍上行頭面,專攻頭面風痰,為面肌痙攣疾病的靶藥組。

白附子、僵蠶、天南星三藥息風化痰、通絡止痙,直達頭面。白附子、炒僵蠶、天南星三味祛風痰靶藥與牽正散類似,增一味南星而少一味全蝎,全蟲走竄疏散之功顯著,去之不用是給疾病調治留有余地,穩妥調理,按階升級,避免引邪深入。如病情加重,面肌抽動幅度加重,抽動范圍擴展,則見舌下絡脈增粗、迂曲、發黑甚或舌下靜脈兩旁之絡脈呈串珠樣“瘀態”,說明疾病發展到風、痰、瘀膠結難通的地步,應選用全蝎搜風通絡及活血通絡之地龍[17]。

5 耳穴療法,調態打靶

現代中醫認為,耳廓是反映疾病信息的窗口,根據辨證取穴,按壓耳廓穴位,能疏通經絡,平衡臟腑陰陽[18]。耳穴定位與耳廓神經支配密切相關,支配耳廓皮膚的各神經來源之間有豐富的吻合支,在耳穴體系中面神經是內臟代表區域的重要支配神經之一[19]。針刺療法的應用也較廣泛,但醫者對面部穴位施針需對進針深度、行針幅度、留針時間嚴格把控,否則有加重面肌痙攣風險。耳穴操作較為簡便,對面神經異常放電有良好的正向調節作用。

耳穴調態可選擇風溪、肝、腎等穴位作為基礎靶穴,達到祛風止痙、養血滋陰、柔肝增液之功。根據痙攣部位如面頰、口、眼、目1、目2、舌等穴位,以及面部肌肉異常的痙攣狀態進行打靶,取肌松點、神門、枕、皮質下等穴調整大腦皮質、面神經功能。肌松點至關重要,該穴位于肝、脾、胃三穴交界處,能養肝緩急,健脾養胃,又松弛痙攣面肌,是最重要的靶點穴位。

6 小 結

“態靶結合”方略是溝通宏觀與微觀辨治橋梁的新模式,是對傳統中醫治療思路的繼承和發揚[20]。針對面肌痙攣發病過程以“口眼目閏動”“善行數變”的特點,認識疾病基本“態”為風邪擾絡。“態靶因果”認為疾病之“態”是動態的、連續的。多數面肌痙攣初始以觸冒風寒邪氣為先導,致使外風伏絡,面絡收引,病情遷延不愈而氣血漸傷,內風漸起,最終內外風邪相引致病,病情更加頑固難愈。面肌痙攣的“態”具有運動性、發展性特點,識別其核心“態”,以“風邪擾絡”為抓手,以祛除內外風邪為基本調“態”原則。“祛風和絡止痙方”作為靶方可調節內外風邪襲擾面絡之“態”,白附子、僵蠶、天南星三味靶藥專攻頭面風痰以疏通面絡,暢通氣血,并聯合耳穴療法調節面神經功能,以病為經、以態為緯,多維度、多層面精準打靶,提高面肌痙攣的辨治效果。