名中醫張衛華從“征證癥”辨治乳腺結節經驗擷英

馬利波,王 健,策勒木格,閆子月,張青新,張衛華

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院,陜西 咸陽 712099)

陜西郭氏針灸學術流派是長安醫學的重要流派分支,國醫大師郭誠杰為該流派創始人,其在診治乳腺病方面獨樹一幟,開創了我國針刺治療乳腺增生的先河[1]。名中醫張衛華為郭誠杰學術技術傳承人、嫡傳弟子,陜西省名老中醫,陜西杰出名老中醫,從事中醫臨床、科研、教學工作40年,對乳腺病,尤其是較難治療的乳腺結節有獨到見解和豐富的臨床經驗。

乳腺結節不是病的名稱,也不是病性,而是超聲診斷形容乳腺中微小腫物的通稱,一般情況下可通過乳房捫診或影像學檢查發現異常[2-4]。在臨床中大部分乳腺結節是超聲檢查發現且考慮良性的低回聲病灶,常歸為BI-RADS 3級或4A級,也有1%～2%者病理活組織檢查為乳腺癌[5]。因此,乳腺結節的早期發現和治療顯得尤為重要。

1 病因病機的認識

乳腺結節屬中醫“乳核”“乳癖”“乳痰”“乳巖”范疇,其病位在乳,與脾、胃、肝、腎關系密切[6-7]。臨床癥狀表現為乳房單側或雙側分布單個或多個大小不等的結塊,多伴隨乳房腫痛、脹痛或刺痛,或伴有乳頭溢液、皮膚瘙癢等,其結塊和疼痛或因喜怒消長,或隨月經來潮加重,或僅見乳房結塊而無其他兼癥。

對于本病的病機認識,《內經》中記述甚少。國醫大師郭誠杰數十年對乳房解剖、生理、病理、疾病的研究以及大量臨床診療經驗,提出“乳房當為奇恒之腑”的學術思想[8],認為乳房內藏氣血、乳汁,以養自體、哺育嬰兒,其功似臟,其形如管,功在于泄,類功似腑。張衛華在郭誠杰思想的基礎上繼續探索,發現中醫學中癥瘕的形成和疼痛產生皆源于不通[9]。乳腺結節的主癥為結塊、乳痛,故其結塊和疼痛的形成是因乳道不通,功不能泄所致,并將其病機歸納為以下幾個方面。

1.1 肝氣郁結,氣血痰濁郁滯乳絡 張衛華繼承郭誠杰“從肝論治乳腺病”的學術思想,認為乳腺病多因肝郁而生,肝氣郁結是其發病的關鍵病機,臨證治療秉持以肝為樞,疏通調補的原則[10-11]。葉天士曾在《臨證指南醫案》提出“女子以肝為先天”的學術思想[12],認為肝藏血,主疏泄,具有貯藏血液和疏通、調暢全身氣機的功能。高秉鈞在《高氏瘍科心得集》所云:“肝氣有所停,胃見木之郁,唯恐來克,伏而不揚,氣不敢舒,肝氣不舒,而腫硬之形成”。肝為剛臟,其性升發,喜調達,惡抑郁。若患者長期情志不遂,憂郁憤怒,導致肝氣郁結,乳絡阻滯,長此以往,氣血凝聚,以致乳內成核。此外,朱丹溪在《丹溪心法》中認為:“凡人身上、中、下有塊者,多為痰”,提出積聚、痞塊皆由痰濁郁滯而生。若患者肝郁持續不解,傷及脾胃,導致運化失司,水濕不運,痰濁積聚;或肝氣郁結化火,火灼津為痰,痰濁凝結乳絡,日久也能成核。氣滯、痰濁、瘀血是乳腺結節進程中的主要致病因素和病理環節。

1.2 沖任失調,氣血凝滯乳脈 張衛華認為,乳核的病機除了肝、脾二臟外,還與腎、沖任二脈關系密切。《景岳全書·乳病篇》言:“婦人乳汁乃沖任氣血所化,上則為乳,下則為經”,認為經、乳同源,皆源于沖任所載之氣血化生。沖、任二脈同起于胞中,沖為血海,任主胞胎,二者納肝、腎、脾胃之氣血,上灌于乳房,下注于胞宮,共起調節月經,妊養胞胎,主司乳房發育、生長、衰萎之作用[13]。腎主藏精,化生天癸,當腎氣旺盛時天癸蓄極而泌,沖、任二脈受天癸激動而作用于胞宮和乳房使之發育。故沖任之本在腎,腎-天癸-沖任之間構成一個以腎為中心的性軸,在維持女性生理功能中起重要作用[14]。肝腎不足,沖任失調,氣虛血弱,氣血運行失常,甚或氣滯血瘀,結聚乳脈,久則成核。

1.3 正氣內虛,毒邪侵淫乳房 部分患者乳核遷延不消,日久發展成為乳巖。名中醫張衛華認為這類患者正氣不足,邪毒踞之,毒、痰、瘀邪體內相互膠結,日久成核。《金匱要略心典》曰:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”,認為邪氣亢盛或在機體長期蓄積即可發為毒邪。當正氣不足以抵抗毒邪,則形成癌毒,潛伏于人體臟腑至虛之處,伏而不覺,發時始顯[15]。毒邪進入機體,阻滯氣血津液正常運行,津液停滯為痰,血停為瘀,而痰、瘀等病理產物在體內蓄積日久又可釀生癌毒。癌毒、痰、瘀相互膠結,互為因果,形成惡性循環,日久形成瘤塊[16]。

2 “征證癥”結合辨治”

張衛華在繼承郭氏乳腺病“疏、通、調、補”治療原則的基礎上增添了“消”的學術思想,提出“疏、通、消、調、補”的治療原則,在乳腺病的治療方面,更加注重對乳房內結塊的消散[17]。乳腺結節的診治,只有把“征證癥”三者有機結合起來辨識,才能抓住疾病主要矛盾。

2.1 相須為伍,專一“對征” 乳核者,乳房之有形結塊也,中醫治療唯有“消法”可除。張衛華提出以“平”為期、以“消”為安,自擬“消核散”用于對“征”治療。消核散中玄參、夏枯草各15 g,浙貝母、蒲公英、煅瓦楞子(先煎)各20 g,煅牡蠣(先煎)、昆布、絲瓜絡各30 g。方以苦微寒之浙貝母為君,化痰消腫,解郁散結;玄參滋陰降火,苦咸散結;煅牡蠣咸寒,育陰潛陽,軟堅散結;夏枯草苦寒瀉熱,消腫散結;昆布咸寒散結,化痰軟堅;瓦楞子消痰化瘀,軟堅散結;諸藥相須,專功其效,性雖皆寒,均內斂,故寒、熱之證皆可應用;方中絲瓜絡、蒲公英具有通乳、引藥入絡,前者體輕通利為長,后者善于消腫散結;共奏化痰散結,軟堅消腫,共消結節。

2.2 四型辨證,“對證”治本

2.2.1 肝郁氣滯證:患者多表現為情志抑郁或心煩易怒,多于生氣前后出現兩乳發脹,并有增大感,同時兼有胸脅脹痛、喜嘆息,月經周期紊亂,口苦口干,脈弦滑等,治以疏肝解郁,散結止痛。在消核散的基礎上加味,常用藥物有柴胡、香附、郁金、白芍、法半夏、青皮等;方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁,調暢胸府氣滯;白芍其性酸斂,養血柔肝;四者相合,氣中有血,散中有收,共調乳部氣血;同時佐以半夏、青皮,升降相因,化痰散結,行氣消痞。

2.2.2 脾虛痰阻證:表現為納差乏力,胸悶脘痞,乳房腫塊隱痛或脹痛,與月經周期無關,月經常色淡、量少,大便質稀,舌淡胖兼有齒痕,苔白膩,脈弦滑,治以健脾化痰,開郁散結。在消核散的基礎上加味,常用藥物有黨參、炒白術、蒼術、柴胡、郁金、姜半夏、陳皮;方中黨參、白術、蒼術,健脾益氣,培固脾土;柴胡、郁金,疏肝行氣,功在開郁;陳皮、半夏,燥濕化痰,開郁消痞。

2.2.3 沖任不和證:患者多表現為月經不調,經前乳房脹痛或隱痛,乳房結塊堅硬,多伴有痛經,或月經兼有血塊,失眠多夢,舌質暗紅,苔薄白,脈弦澀,治以調理沖任,活血止痛。在消核散基礎上加味,常用藥物有仙茅、淫羊藿、柴胡、郁金、莪術、三棱、牛膝、延胡索;方中仙茅、淫羊藿溫育腎陽,調補精血;柴胡、郁金疏肝解郁,暢調氣滯;莪術、三棱二者相須,破血行氣,消積止痛;牛膝活血逐瘀,引血下行;延胡索辛散溫通,為活血行氣止痛之良藥,能有效緩解乳痛、痛經。

2.2.4 毒邪壅滯證:乳腺腫塊紅腫熱痛,或紫赤灼脹,或潰爛,膿水淋漓,口臭飲冷,大便秘結,小便黃赤,舌紅苔黃,脈數,治以清熱解毒,散結消腫,選用五味消毒飲合消核散加減。常用藥物有野菊花、金銀花、龍葵、大黃、生地、水牛角等;方中金銀花、野菊花入肺、胃,可解中上焦之熱毒;龍葵味苦,性寒,清熱解毒,活血消腫;大黃、生地、水牛角三者性寒味苦,涼血解毒。

2.3 兼癥各異,“對癥”遣藥 臨床中乳腺結節往往不是以“結節”的形式單獨存在,常合并有其他兼癥,臨床常見于乳腺增生癥、乳管內乳頭狀瘤、乳腺纖維瘤及乳腺癌等[18]。乳腺增生癥者,表現為多個小結節、成片、質韌、邊界不清,伴有壓痛、乳痛,隨月經呈周期性疼痛,疼痛多呈鈍痛、脹痛,多于勞累、情緒抑郁后加重,治療時常加入醋延胡索、川楝子各10 g,以理氣止痛。有研究表明,延胡索中的叔胺堿類成分有鎮痛、鎮靜、催眠等作用;川楝子中化學成分對延胡索中生物堿的溶出率具有促進作用[19]。若見患者月經不調,可加入仙茅、淫羊藿各20～24 g,以調沖任。有研究表明,淫羊藿具有雄激素樣、植物雌激素樣活性,對女性體內雌激素水平有調節作用[20]。乳管內乳頭狀瘤者,乳房腫塊質軟、光滑,常伴有無痛性乳頭溢液,溢液多呈血性,治療時可加入黃芪30 g,皂角刺20～30 g,鱉甲(先煎)12～15 g,同時將鮮蘆薈搗汁外敷患部,以益氣托里,解毒散結;若溢液較多,可加入生麥芽、炒麥芽各30 g,以收斂止溢;若見乳頭溢血,可加用地榆炭12 g,藕節炭10 g,以收斂止血;若見乳房發熱,可加入赤芍15 g,金銀花20 g,以清熱解毒。乳腺纖維瘤者,結塊表面光滑,無粘連,易于推動,多不伴有乳痛,治療時若腫塊頑固難消,可加入半枝蓮、山慈菇、七葉一枝花各6～12 g,以散結消腫。乳腺癌者,腫塊生長速度較快,邊界不清,腫瘤表面皮膚凹陷,多呈橘皮樣改變。張衛華認為,正氣虧虛是其發生的基礎,治療時須將扶正祛邪、消癌解毒貫穿始終,必要時結合化療及手術治療。

3 典型病案

張某,女,47歲,2021年6月9日初診。主訴:右乳外上方疼痛伴腫塊1月余。現病史:1個多月前右乳外上方突然出現隱痛,時輕時重,偶有刺痛,期間未予重視治療,近日疼痛加重。刻下癥見:夜眠多夢,胸脅脹悶,月經周期不規則(末次月經 2021年5月27日),伴有痛經,月經兼有血塊,舌暗紅,苔薄白,脈弦細。查體:中型乳房,雙乳對稱,乳頭居中無溢液,右乳9點鐘方向觸及一枚黃豆大腫塊,表面光滑,邊界清楚,推之活動,壓痛(-)。乳腺彩超示:右乳9點鐘距乳頭3.4 cm處有7.9 mm×5.8 mm低回聲結節,邊界清晰,BI-RADS 3級。西醫診斷:乳腺纖維瘤;中醫診斷:乳核,沖任不和證。治則:調理沖任,活血止痛。處方:柴胡、郁金、醋延胡索各12 g,仙茅、淫羊藿、浙貝母、煅瓦楞子(先煎)、蒲公英各20 g,莪術、三棱各10 g,牛膝9 g,煅牡蠣(先煎)30 g,夏枯草、玄參各15 g,絲瓜絡、夜交藤各30 g,甘草5 g,大棗5枚。10劑,400 ml水煎服,分早晚兩次溫服,每日1劑。

二診2021年6月19日:患者訴服用6劑后乳痛明顯減輕,睡眠改善,眠中無夢,舌質紅,苔薄白,脈弦。原方夜交藤減至15 g,加川楝子10 g,14劑,煎服方法同上。

三診2021年7月10日:患者訴服藥后乳痛未再發生,睡眠可,經期未再出現痛經,但近日時有乏力,大便 2～3次/d,呈糊狀,舌淡紅,有齒印,苔薄,脈濡弱。予二診方去延胡索、川楝子、夜交藤,加黨參15 g,炒白術20 g,14劑,煎服方法同上。

四診2021年8月4日:乏力好轉,大便正常,期間乳痛未再發作。查右乳未觸及結節,壓痛(-)。彩超檢查示:右乳9點鐘方向低回聲結節消失。囑患者3～6個月定期復查乳腺B超,如有不適門診隨診。

按:本案患者為47歲更年期女性,癥見夜眠多夢,胸脅脹悶,月經周期不規則,伴有痛經,月經兼有血塊,舌暗紅,苔薄白,脈弦細,此為沖任不和,氣血瘀滯之象,故治療以調理沖任,活血止痛為法。《素問·上古天真論》有言:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸枯竭”,故而肝腎不足,沖任虛衰,再加上患者長期情志抑郁,肝氣不疏,導致氣血不暢,乳脈阻塞,乳房產生結塊、疼痛。方中仙茅、淫羊藿二者歸肝經、腎經,可溫育腎陽,調補沖任精血;柴胡、郁金二者辛散,能疏肝解郁,調暢胸府氣滯。此外,患者夜寐不安,眠中多夢,說明患者肝腎不足,已耗傷肝血,故方中加入炒棗仁、夜交藤用以滋養肝血,寧心安神。本案患者,氣血膠結為其主因,故方中加入莪術、三棱,破血行氣,消積止痛。二診,患者服藥后疼痛減輕,睡眠改善,原方減少夜交藤用量,加入川楝子10 g以理氣止痛,鞏固前方止痛之效。三診,患者時有乏力,大便質稀,此為病損日久傷及脾胃所致,故方中加入黨參、白術健脾益氣,培固脾土。此外,張衛華還重視溝通與疏導,以免過度焦慮。

4 小 結

乳腺結節的主要病因為氣、痰、瘀、毒四邪之間相互兼雜膠結,聚而成核,治療上從征、證、癥三個層面辨識論治,即將西醫的疾病診斷與中醫的辨病、辨證相結合,把握病因病機,針對性給藥。整個治療過程貫徹“疏、通、消、調、補”的治療原則,為臨床治療提供新思路。