名中醫劉如秀從腎論治新型冠狀病毒感染后心律失常經驗

張 芹,周思遠,劉如秀

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京100053)

新型冠狀病毒大流行導致許多患者康復后出現后遺癥。據不完全統計,全球新型冠狀病毒感染后遺癥患者約4.5億[1-2]。世界衛生組織指出,新型冠狀病毒感染后綜合征持續時間至少2個月,隨著時間推移存在復發風險[3]。新型冠狀病毒感染誘發心律失常短則幾日,長則數年,甚至進一步導致心衰、心梗、心肌炎。既往肥胖、吸煙、糖尿病等危險因素者也有誘發風險[4]。新型冠狀病毒感染誘發冠心病、各類型心律失常、病態竇房結綜合征等趨于年輕化[2]。

劉如秀是首都名中醫,首批國醫大師劉志明學術繼承人,提倡“心腎同治”心系疾病,踐行“補腎”“通陽”“祛邪”的治療三法[5]。劉如秀認為,新型冠狀病毒感染誘發心律失常病位在心,實則肇始于腎,提倡補腎法治療心系疾病[6-7]。

1 新型冠狀病毒感染后心律失常的病機

新型冠狀病毒感染后心律失常屬中醫“心悸”范疇,新型冠狀病毒屬中醫“瘟疫”“戾氣”“乖戾之氣”,具有強烈的傳染性、致病性[8]。劉如秀從患者年齡、既往體質、心腎相交出發認識本病。

1.1 不同年齡患者的發病特點 劉如秀強調,心系疾病是中老年人的高發疾病,而新型冠狀病毒感染后心律失常的發病呈現出年輕化特點,因此應該結合體質辨證論治。隨著人體自然衰老,腎中潛藏之精衰少,老年人普遍具有高年下虧,肝腎不足,尤以腎陰腎陽虧損為要的特點,因而新型冠狀病毒感染重癥多見于素體稟賦不足的老年人。故治療重視補腎通陽、扶正固本,中青年側重補肺健脾、益氣養陰。

臨床觀察發現,青壯年患者中功能性病變較多見,心悸具有明顯的可逆性。老年群體中器質性病變的比重較突出,心悸較難逆轉,伴隨心、腎、肺等基礎疾病加重明顯。年輕群體多以心悸、疲倦、乏力、失眠、汗出、舌淡苔黃白微膩等氣陰兩虛證為主,以黃芪、生地、太子參、茯苓、黃精等藥治之。老年人素體本虛,因虛致實,心悸、胸痛、胸悶癥狀突出,伴周身困頓、四肢不溫、失眠、乏力、倦怠、舌淡暗、苔少或無、苔黃厚膩等虛實夾雜表現,以心腎不足為主,兼痰瘀、濕熱等實邪阻滯心脈,多選用龜甲膠、桑葚、何首烏、三七、黃連、石菖蒲等。由此可知,后續擇藥根據患者體質合理攻補。

1.2 外內合邪而致病 新型冠狀病毒感染體現了“外內合邪”的致病觀,名中醫劉如秀遣方用藥體現了扶正祛邪的治療原則,從補腎健脾益肺、氣陰雙補出發[9-10]。《素問》云:“邪之所湊,其氣必虛?！泵嗅t劉如秀認為,正氣不足是新型冠狀病毒感染入侵的基礎,感受疫毒邪氣是誘發因素。因此,結合臨床觀察,新型冠狀病毒感染患者前期多有受涼、勞累、七情、暴食等誘因,發病年齡多大于65歲,伴有心腦血管疾病、腎臟病、糖尿病、高血壓等慢性疾病,佐證了新型冠狀病毒感染者本虛不足的內在因素。

1.3 腎氣不足,心陽痹阻 名中醫劉如秀將補腎原則貫穿治療始末,強調新型冠狀病毒感染繼發的心律失常無論年老長幼皆有不同程度的腎氣受損。不同于六淫邪氣,新型冠狀病毒感染致病力非常強,一旦感染必然會傷損正氣,且邪毒容易內陷少陰,易成重癥。新型冠狀病毒感染有2～3 d的潛伏期,具有“伏邪致病”的發病特點,機體內部存在邪正交爭態勢。“五臟之傷,窮必及腎”,正邪不斷斗爭勢必會削弱腎氣[11]。若腎氣虧虛,腎陰陽不足,心火無以制約,心陽無力鼓動,則可致心主血脈異常,心神無以充養[11]。

1.4 肺脾氣虛,氣陰兩虧 劉如秀注重肺脾調養,肺主氣,朝百脈主治節,與脾主運化相互協調,促進營陰和心氣生成。心氣與營血陰陽互用,則脈搏和緩有力。若心氣不足,則脈道推動乏力,心血流不暢;營陰虧虛,則脈道失充,心血不足,心神失養。“五臟元真通暢,人即安和”氣血生化運行與肺、脾、腎密切相關[12-13]。

心肺之間如君相關系,諸血者皆屬于心,諸氣者皆屬于肺。氣為血之帥,血為氣之母,肺朝百脈助心行血,血養肺而主一身之氣,共同維護營衛周流。此外,肺生宗氣,蘊于胸中,宗氣出于喉嚨,以貫心肺,肺氣靜則心神安,肺氣受擾則心悸不能自主。

脾為氣血生化之源,脾氣化液入心而變為血。心主血脈有賴于脾氣運化水谷精微,若脾氣化源不足,心血虧虛,脈道失充,推動無力,則心神失養發為悸。此外,根據五行理論,心屬火,脾屬土,若脾胃氣衰,元氣不足,子病及母,陰火上竄,心火獨盛,火郁風動,心神受擾亦發為悸。

1.5 因虛致實,痰瘀互結 名中醫劉如秀用藥兼顧祛邪,認為久病必瘀,尤以老年人為甚。因瘀生痰,痰瘀是導致心悸發作的有形實邪,故方中不離三七、瓜蔞、半夏、水蛭等祛痰化瘀之品[14]。究其病因,總離不開腎氣虧虛或肺脾兩虛,氣病失運,則津聚為痰而血滯為瘀。痰瘀阻滯,血脈不通,故心神有失滋養。痰證日久可見瘀,瘀血日久亦可聚而生痰,形成惡性循環。痰生瘀者,痰濁阻滯脈道,血行不暢,久病成瘀;瘀生痰者,脈絡不通,津液輸布不利,聚而為痰[14]。

2 治則治法,遣方用藥

名中醫劉如秀臨證治療新型冠狀病毒感染后心律失常,遵循“塞因塞用,攻補兼施”基本治則,寓通于補,扶正祛邪[15]。

2.1 補腎固本,燮理陰陽 劉如秀強調,新型冠狀病毒感染后心律失常責之于腎元匱乏,腎寓元陰元陽,是溫養臟腑推動周身氣機流轉的動力,邪氣損傷肺脾之氣,腎為陰陽之根本皆會受累,只是腎氣虧虛程度異同。名中醫劉如秀常以補腎為第一原則,無論患者長幼,腎氣虧損之輕重,采用補腎法皆有防微杜漸,高瞻遠矚之意。年老者下虧,肝腎本虛,“虛則補之”故補腎為正治;壯年者肺脾氣虛,傳變于內,補腎屬于未雨綢繆,厲兵秣馬之舉措。臨證中劉如秀常用首烏延壽丹靈活化裁,該方出自《世補齋醫書》,主治補益肝腎,滋養精血,具體方藥涉及龜甲膠、鹿角膠、鹿血、制何首烏、熟地黃、墨旱蓮、女貞子、桑葚、枸杞、牛膝、當歸、龍眼肉等長于補腎填精之品。劉如秀指出,老年人虛不受補,應“平補”為主佐以祛邪,攻補要當,補而不壅塞,通而不傷正,不可一味投熟地、龜甲膠等滋膩重補之品以礙運化,也不可過投附子、干姜、肉桂等辛溫壯陽之品反助生邪火,傷及營陰,臨證常佐以健脾消食中藥,如焦三仙、藿香、白術、茯苓、黃芪等以助運化。青中年患者腎虛不甚不必大補,可適當佐補腎益精之品如龜甲膠、桑葚、制何首烏、生地、黃精,療程多半月余見效,隨后逐漸減至鞏固劑量。

2.2 益氣養陰,安神定悸 名中醫劉如秀提出,新型冠狀病毒感染者多素體本虛或正氣不足,治療上應益氣養陰[16-18]。通過臨床觀察,老年患者以腎虛為主,中青年以氣陰兩虛證明顯,常稍佐何首烏、桑葚、龜甲膠、鹿血四者其二以補腎填虛,重用黃芪、生地、太子參、西洋參、麥冬、黃精、石斛、葛根、白術、大棗、茯苓、桂枝等養陰益氣,健脾補肺類中藥填真陰,益氣振奮胸陽,取炙甘草湯益虛補益之意[19-20]。

此外,心律失常是心神受擾的表現,當安神定悸。劉如秀設立養心安神、鎮靜安神、清心安神三法,配伍生龍骨、生牡蠣以鎮靜安神,甘松、首烏藤、酸棗仁、柏子仁、茯神等養心安神。心屬火,為陽中之陽,心律失常又可為心火過盛所致,以黃連2～3 g清心安神。

2.3 通陽祛邪,攻補要當 劉如秀認為,本病沒有純粹的虛證,多以氣滯、痰濕、血瘀相互為患,合而為病,治療上當輔以理氣、化痰、祛瘀,常加燙水蛭、三七各3 g,活血化瘀,酌情配伍丹參、紅花、郁金、木香等通脈止痛,另以瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、細辛、茯苓等化痰通絡。

3 典型病案

朱某,女,36歲,2022年12月25日初診。主訴:心律不齊3月余。3個月前新型冠狀病毒感染,康復后開始心慌,間歇性發作,偶有心跳暫停感,活動后加重,伴輕微胸悶、氣短。2022年12月29日完善動態心電圖示:總心搏數105198次,平均心律76 次/min,最慢心率49 次/min,最快心率123 次/min,室性心搏總數14245次,室性二聯律76陣,室性三聯律1021陣,室上性心搏總數6次,伴心室內差異性傳導,心率變異性分析SDNN>100 ms。刻下癥見:患者精神尚可,面色紅潤,近日心慌頻繁,胸悶氣短明顯,四肢乏力,易疲倦,四肢畏寒,心情煩躁,納可眠差,二便調,舌淡紅,苔黃薄,脈細。中醫診斷:心悸,氣陰腎虛瘀阻證。治法:益氣養陰,補腎祛邪。處方:黃芪、太子參、酸棗仁、柏子仁各20 g,甘松、桑葚各15 g,生地黃10 g,炙甘草9 g,三七3 g,黃連6 g,龜甲膠(烊化)5 g,共14劑,免煎顆粒,早晚溫水送服。

二診2023年1月16日:患者自訴心慌較前減少,仍陣發性發作,心電圖示頻發室早,竇性心動過緩,納眠可,舌淡紅,苔薄黃,脈細。續前方30劑。

三診2023年2月18日:活動后仍有胸悶,心慌較前減輕,時夜間發作,影響睡眠,舌質紅,苔薄黃,脈細數。予原方加生龍骨、生牡蠣各30 g,繼服14劑。

四診2023年3月4日:諸癥改善。復查動態心電圖示:總心搏數85897次,平均心律65次/min,最慢心率42次/min,最快心率119次/min,室性心搏總數948次,室性二聯律9陣,室性三聯律26陣,室上性心搏總數0次,心率變異性分析SDNN>100 ms。

按:本病患者正值中年,起病3個月,而素體康健,結合四診信息辨證屬氣陰兩虛兼腎虛瘀阻證。治療原則為補氣養陰,益腎化瘀。名中醫劉如秀治療此例患者重在健脾益肺、氣陰雙補,又考慮到腎為一身陰陽之根本,腎氣有不同程度虧損,因而少佐補腎填精之品。方中以黃芪、太子參為君,重在補肺健脾,資氣血生化之源。生地黃、桑葚、龜甲膠共為臣,具有益腎填精、培本固元之效,以溫脾助運,補肺益氣。龜甲膠為血肉有情之品,長于補腎填精壯陽;酸棗仁、柏子仁、甘松、黃連四味為佐,體現了劉如秀“安神定悸”三大法;三七意在活血化瘀通絡,體現了通陽祛邪,攻補要當。諸藥相合,共奏益氣、養陰、補腎、活血、通絡之效,補而不澀滯,通而不傷正,乃攻補得當,虛實兼顧之舉措,上方治療2個月,臨床療效可見一斑。患者目前室性早搏雖未痊愈,但已見成效,說明體質辨證準確的重要。

4 小 結

新型冠狀病毒感染誘發心律失常不同于以往心律失常?；谥嗅t對心悸病機的認識,名中醫劉如秀強調了本病以不同程度腎氣虧虛為特點,當以補腎培本為第一治則。更是提出要結合患者的體質辨證,補腎培本、益氣養陰、通陽祛邪各有側重。老年人多為虛實夾雜,以腎虛為本,痰瘀互結為標,治療上攻補要當。中青年素體康健,發病以肺脾兩虛多見,治療上主要為補肺健脾,益氣養陰。此外,新型冠狀病毒感染后心律失常的老年患者基礎疾病較多,長期口服用藥較為復雜,中藥處方當力求精簡,慢性病不可求快,故臨床治療要守方繼進,緩緩圖之,若用藥得當,皆效如桴鼓。