名中醫王海東基于“陽急則反折,陰急則俯不伸”治療非特異性下腰痛經驗

陶鵬飛,陳 平,張 浩,張小強,金芳梅,闞麗麗,楊會軍,楊娟娟,李浩林,王海東

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫院風濕骨病中心,甘肅 蘭州 730050)

非特異性下腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)是指反復發作的腰骶部疼痛,伴或不伴有臀部、下肢疼痛,常自覺腰背肌痙攣、僵硬、牽扯感,活動后及久坐久站后加重,但缺乏影像學支持的慢性疼痛綜合征,占腰痛總發病率90%以上[1]。臨床最常見的NLBP是以腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、棘上棘間韌帶損傷、梨狀肌綜合征為代表的肌肉、筋膜、韌帶損傷的一類疾病。由于NLBP排除了腫瘤、感染、神經根壓迫等特異性的病理改變,藥物治療難以直達病所,且不良反應多、停藥易復發,常規的手術手段無法干預,針刺、按摩等手段雖然可以緩解疼痛,但存在刺激量小的缺點,針刀是以針的方式刺入人體,發揮刀的作用,不僅松解攣縮、切開粘連,而且調氣和血、調整陰陽,可去除結筋病灶點,針對NLBP的治療具有一定優勢[2]。

王海東,甘肅省名中醫,第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事風濕病、頸肩腰腿痛治療研究30余年。王海東認為,NLBP屬中醫經筋病范疇,以腰部疼痛、活動受限為主要表現,病理改變是筋急,病理產物是筋結,辨筋論治是其治療大法。

1 “陽急則反折,陰急則俯不伸”的理論淵源及內涵

《靈樞·經筋篇》:“經筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸”,是對經筋病辨筋論治的高度概括。陽筋急則“反折”,陰筋急則“俯不伸”,譬如腰部經筋拘急疼痛,活動受限時,如果表現為能伸不能俯,則病在陽筋,能俯不能伸,則病在陰筋[3]。清代汪宏《望診遵經》專論經筋病的診法,其言:“診候之法,寒則見其筋攣反折,熱則見其弛縱不收;在陽筋則見其不能俯,在陰筋則見其不能仰;見于膝則行走難以屈伸,見于身,則左右難以動搖”,進一步論述經筋病的辨筋論治,并且闡述了膝筋病變“難以屈伸”及全身病變“左右難以動搖”的病理表現。經筋病的寒熱病性是通過“筋急”“弛縱”辨別,經筋病的陰陽病位是通過“反折”“俯不伸”辨別,即寒熱與陰陽相結合的辨證方式。“寒則筋急”指人體筋肉組織發生拘急、扭轉、痙攣、掣引等病理改變,以經筋拘急疼痛、關節活動受限為主要臨床表現;“熱則筋弛縱不收”指人體筋肉組織發生松弛縱緩的病理改變,臨床癥狀以眼瞼下垂、口眼斜、陽痿等經筋弛縱不收、乏力不用為主。“陽急則反折”指陽部的經筋發生筋急時關節處于緊張的伸展狀態,關節屈曲時牽拉攣急的經筋,出現屈曲受限或屈曲疼痛加重,或因經筋痙攣而患者處于伸展體位;“陰急則俯不伸”指陰部的經筋發生筋急時關節處于緊張的屈曲狀態,以關節伸展時出現伸展受限或疼痛加重,患者處于屈曲體位為主要臨床表現。

2 經筋與腰部肌肉

2.1 經筋的實質 《說文解字》曰:“筋,肉之力也”,指出筋是能夠產生力量的筋肉系統[4]。《素問·痿論》:“宗筋主束骨而利機關”,凡是約束骨骼、維持穩定、協助屈伸的軟組織皆可以筋稱之。經筋一詞見于《靈樞·經筋》,是對人體肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織復合體的統稱,通過“結、聚、散、絡”完成經筋“連綴百骸”“維絡周身”“藏護經脈”的作用,有助于活動周身關節,主管人體運動[5]。目前,對于經筋實質的認識已趨于統一。王雨[6]、李洪等[7]、高森等[8]認為,經筋包括解剖學中的骨骼肌、肌腱、韌帶、淺筋膜、固有筋膜、腱鞘和關節等處的筋肉系統。腰部的經筋則相當于背伸肌群、前屈肌群、韌帶及筋膜等部位,其中與豎脊肌、腰大肌、腰方肌、腹外三肌及其筋膜關系最為密切[9]。

2.2 足太陽經筋與腰部伸肌 《靈樞·經筋》:“足太陽之筋,與腘中并上結于臀,上挾脊上項。”指出足太陽經筋是背部最主要經筋,其循行于人體陽部,以下肢后側、臀部及脊柱兩旁為主,且直上到達枕骨,主管人體脊柱的后伸功能[10]。“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”筋的柔軟與陽氣多寡、輸布密切相關,陽氣和則筋柔,陽氣不足無以御寒,寒邪侵襲則筋拘急攣縮,陽盛或陽氣瘀滯則為熱,熱則筋弛縱不收。“足太陽之脈……是主筋所生病者”足太陽膀胱經主筋所生病,太陽之氣充盈時經筋柔韌剛健,則筋骨合和,氣血以流;太陽之氣受外邪侵襲,陽氣不能輸布于全身,則經筋攣急。若足太陽經筋拘急攣縮,則“脊反折”,即維持脊柱后伸功能的肌肉過度緊張,使脊柱處于緊張后伸狀態,脊柱前屈時牽拉勞損的伸肌,出現彎腰受限或彎腰疼痛加重。與足太陽經筋循行一致,且主管脊柱后伸的肌肉以豎脊肌為主;豎脊肌位于脊柱兩側,從骶骨至枕骨,為一對強大的伸脊柱肌;豎脊肌為一組合肌肉,其中與腰部后伸相關的肌肉是起于骶骨、髂嵴、下胸椎和全部腰椎棘突的腰髂肋肌、胸最長肌及胸棘肌;豎脊肌雙側收縮時,后伸脊柱,維持人體的直立軀體姿勢,在脊柱屈曲時起穩定作用,對抗腹肌和重力作用。因此,足太陽經筋與豎脊肌關系密切,并主管脊柱背伸功能,足太陽經筋柔和,則豎脊肌功能正常,脊柱背伸如常。

2.3 足三陰經筋與腰部屈肌 “足太陰之筋,上腹結于臍,循腹里,結于肋,散于胸中;其內者,著于脊”“足少陰之筋,并太陰之筋,循脊內挾膂上至項,結于枕骨,與足太陽之筋合”“足厥陰之筋,結于陰器,絡諸筋”[11]。足三陰經筋常伴隨而行,分布于下肢前內側、腹股溝、腹部以及脊柱,主管腰部屈曲功能,其中足厥陰經筋聯絡、約束諸筋。足三陰經筋攣急表現為“脊內痛”“俯不能伸”,即腰痛連及腹痛,或走路時腰痛,或腰痛后伸時加重,或因腰部屈肌痙攣而患者處于腰部彎曲體位。腰部屈肌以腰大肌為主,腹外三肌為輔。腰大肌上接胸腰膜,下與髂筋膜相續,跨越骨盆連接腰椎和下肢,在腹股溝位置最表淺,是拮抗腰背伸肌最重要的肌肉。其兩側同時收縮完成脊柱前屈動作。此外,還可維持腰椎椎體穩定性[12]。腹外三肌的起止點相互交錯,或形成腹股溝韌帶,或起于腹股溝韌帶,或在恥骨聯合旁開2 cm處形成腱膜,共同協助腰大肌完成脊柱前屈、側屈及旋轉動作[12]。因此,足三陰經筋與腰大肌、腹外三肌關系密切,主管脊柱的屈曲功能,足三陰經筋柔和,則腰大肌、腹外三肌功能正常,脊柱屈曲如常。

3 經筋理論指導下的針刀治療

3.1 “因結致痛”是發病關鍵 NLBP屬中醫學“腰痛”“經筋病”“筋痹”等范疇,基本病機為筋脈痹阻,腰部失養,是風寒濕邪侵襲、經筋慢性勞損、臟腑虛損互相作用,以經筋為主要病變的疾病。風寒濕邪氣中以寒邪為經筋病發生發展的關鍵。寒主痛、主收引,寒邪不去,留連于經筋,因寒而經筋攣縮成筋結,筋結阻滯氣血流通而不通則痛。肝主筋,腎主骨,乙癸同源,筋柔則骨正,筋病則骨病,骨病則病筋。肝腎不足,則筋骨痿軟,感受風寒濕邪則發病[13]。其中,經筋慢性勞損是其主要病因,長期、單一、反復、超越生理性負荷的運動可改變腰部經筋的生物力學結構,導致腰椎周圍肌筋膜帶張力不平衡,筋肉積勞成傷,形成“橫結”,即“結筋病灶點”。結筋病灶點由腰部病變的筋肉聚集而成,影響腰椎活動度,產生壓痛點,并壓迫神經、血管等阻滯氣血,發生腰痛[14-15]。由于壓迫和疼痛的持續存在,局部產生炎癥物質,炎癥物質反復滲出可形成局部組織硬化、瘢痕,此即結筋病灶點,即觸診時的條索狀、硬性結節及壓痛點。正如《靈樞·周痹》言:“風寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛”。《靈樞·五癃津液別》云:“寒留于分肉之間,聚沫則為痛”其中“分肉”中的“沫”便是指組織滲出物,組織間的“沫”因為寒邪侵襲留戀而匯聚形成“大沫”,壓迫、刺激腰部神經、肌肉、血管產生痛感[16]。根據“經皆有筋,經筋有病,病各有治;經皆有筋,筋皆有結,結者皆痛”的含義,把“因結致痛”作為經筋致痛的機制。

經筋病變多位于十二經筋的循行路線上,亦或是其他病因日久累及所致。NLBP的病變區域主要分布在腰脊肌及筋膜、腰三角區、髂嵴與肋骨間經筋、左右髂窩及髂前上棘附近經筋、腹外三肌聯合腱、髂腰肌、沿髂骨脊周邊及其后外的經筋、骶骨后側正中及兩側經筋,以上病變區可有壓痛或觸及筋結點。

3.2 疏筋解結是經筋病的治療原則 NLBP的主要癥狀是疼痛、腰椎活動受限,與腰部結筋病灶點的形成和經筋力學結構改變有關,所以解除橫絡的卡壓(結筋病灶點)是治療的前提和關鍵,疏筋解結是治療大法[17]。筋結則壅聚,筋舒則暢達,經筋病在治療中注重理筋散結、通絡止痛,理筋散結即解除邪之結聚,疏通經筋。“堅緊者,破而散之,氣下乃止,此所謂以解結者也”,通過陰陽辨證選取經筋在骨關節局部所“結”之處,即結筋病灶點為主要施術部位,同時遠近結合,再于循行路線上選取遠端壓痛點,通過針刀解結,解除由經筋損傷形成的橫絡,使整條經筋得以疏通,經筋舒展,則氣血以流,筋骨合和。基于經筋理論的針刀解結不僅可以疏筋解結,理筋調筋,而且可以松解攣縮、解除張力、減少壓迫、消除無菌性炎癥并調整腰椎的力學平衡,從而達到解結鎮痛效果。針對NLBP,針刀疏筋解結可以直接松解和剝離病變的經筋,減張減壓,減輕無菌性炎癥滲出,解除對神經、血管的壓迫,改善局部循環,糾正缺氧、缺血的病理狀態,恢復腰部經筋的動態平衡。

3.3 經筋理論指導下的針刀定點思路 腰部一側的肌肉勞損可使同側肌緊張或痙攣,日久繼發對側代償性腰肌緊張,導致對側腰肌牽拉受累而損傷,臨床常見雙側均有癥狀的患者。NLBP多在肌肉起止點形成結筋病灶點,壓迫血管、神經,并使脊柱活動受限。基于足太陽經筋和背部伸肌的相關性,足太陽經筋解結術的針刀定點為:豎脊肌在骶骨、髂嵴的附著處定2點;腰椎棘突附著點處尋找筋結點,定2～3點[18]。基于足三陰經筋和腰部屈肌的相關性,足三陰經筋解結術的針刀定點為:恥骨聯合上緣,腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌與恥骨聯合交匯處的聯合腱各定一點;在腹股溝韌帶下緣、股動脈搏動處,向下2 cm、旁開2 cm定一點,在該點向上2 cm,腹股溝韌帶下緣再定一點;腹股溝韌帶在髂前上棘的附著點定一點[19]。

4 典型病案

患者,男,32歲,2022年8月25日就診。主訴:腰背部疼痛、酸困不適1年,加重5 d。現病史:患者訴1年前因勞累后出現腰背部疼痛、酸困不適,伴輕微活動受限,不能久坐久行,就診于當地市醫院,行腰椎CT、骶髂關節CT等檢查后未明確診斷,予針刺、膏藥等對癥治療,癥狀時輕時重,患者仍苦楚難忍。5 d前患者長途開車后上述癥狀加重,遂就診于我科。腰椎CT示:雙側豎脊肌不對稱,腰骶部筋膜增粗增厚。現癥見:腰背部疼痛、酸困不適,彎腰時加重,不能久坐久站,腰背部怕風怕冷,納眠可,二便調,舌淡胖苔水滑,脈沉。查體:患者前屈動作受限且腰部疼痛明顯加重,囑患者俯臥位,觸壓患者脊柱旁肌肉及豎脊肌在骶骨、髂嵴的附著點時,肌肉僵硬、有條索,且廣泛壓痛。西醫診斷:腰肌勞損,豎脊肌。中醫診斷為:經筋病,足太陽經筋。治則:疏筋解結,調筋止痛。擬行足太陽經筋針刀解結術。定點:豎脊肌在骶骨、髂嵴的附著處定2點,腰椎棘突附著點處尋找筋結點,定2～3點。針刀具體操作:各施術部位用記號筆標記,安爾碘消毒2遍,鋪無菌洞巾,表面麻醉,穿戴無菌手套,嚴格按照《針刀醫學臨床診療與操作規范》中的針刀4步操作規程;先摸清定點處解剖學結構,刀體與皮面垂直,快速刺入皮膚,直達骨面,使刀口線與肌肉、韌帶纖維走行方向一致,縱行疏通、橫行剝離2～3刀,刀下有松動感時出刀。術畢,取出針刀,干棉球壓迫止血并再次消毒,囑患者保持施術部位的清潔衛生,避免出現感染;每周1次,3次為1個療程。術后囑患者注意休息,堅持八段錦鍛煉。治療1個療程后,上述癥狀明顯緩解,3個月后電話隨訪,患者訴腰痛未再復發。

腰肌勞損是指腰部肌肉及其附著點筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥,是非特異性腰背痛的常見原因之一,屬中醫“腰痛”“經筋病”范疇,經影像學檢查多無異常,但豎脊肌、腰方肌、腰大肌等可發現不對稱性改變,臨床表現為反復發作的腰部脹痛、酸困不適,久坐久站加重,休息后緩解,嚴重者可伴腰椎活動受限[20]。查體時常有豎脊肌、腰方肌、腰大肌等肌肉壓痛、緊張感或肉眼可見的肌肉隆起;囑患者做翻身、前屈、后伸以及旋轉等不同動作時,患者因勞損肌肉不同表現出不同動作時腰痛加重的現象[21-23]。正常腰大肌收縮時可使脊柱前屈,如果肌肉勞損后患者可因后伸動作牽拉腰大肌而使腰痛加重;豎脊肌收縮時脊柱后伸,如果肌肉勞損后患者因前屈動作牽拉豎脊肌而使腰痛加重。《靈樞·經筋》提出經筋病的診斷原則為“陽急則反折,陰急則俯不伸”“故陽病者,腰反折不能俯,陰病者不能仰”,陽部的經筋病變則患者能后伸而不能前屈,或前屈時疼痛加重,陰部的經筋病變則患者能前屈而不能后伸,或后伸時疼痛加重;豎脊肌和腰大肌是一對拮抗肌,從經筋陰陽屬性來劃分,豎脊肌屬于陽部經筋,腰大肌屬于陰部經筋;從經筋循行和分布來劃分,豎脊肌歸屬足太陽經筋,腰大肌屬于足三陰經筋,因此結合肌肉起止點及經筋證候特點,對于腰肌勞損的診斷更加精準,針刀治療效果較好。經筋為病,先別陰陽,遠近結合,疏解并用,是中醫辨證論治與中醫整體觀的體現,經筋理論與西醫解剖相結合,針刀可直達病所,體現出治病求本,標本兼治的思想,安全性較高且中遠期療效較好。

5 小 結

非特異性下腰痛是多種特異性腰痛的早期病變,若不加以干預,經筋嚴重失衡,筋骨同病,可導致腰間盤突出癥、脊柱側彎等,嚴重影響身心健康。在“陽急則反折,陰急則俯不伸”理論指導下實施針刀治療,臨床效果較好。