動態監測D-二聚體、降鈣素原和白細胞介素6水平對重癥肺炎患者預后的評估

曾水英,田海兵

(1.江西省鉛山縣人民醫院檢驗科,江西 上饒 200135;2.上海市奉賢區古華醫院檢驗科,上海 201400)

重癥肺炎(SP)是由于肺部感染進展為肺部嚴重的炎性反應,通常并發急性呼吸窘迫綜合征[1]。SP仍然是全球ICU入院和感染相關死亡的重要因素,高達35%的ICU患者可能在住院期間死亡,超過50%患者在急性發作后一年死亡[2-3]。眾所周知,SP主要表現是呼吸功能惡化,如急性呼吸窘迫、進行性呼吸困難等。由于缺氧應激及微生物感染,多數患者都會經歷過度激活的細胞因子風暴,包括某些特定的免疫細胞因子的表達水平過高[4],目前預測SP患者病情進一步惡化還缺乏簡便、有效的方法。胸部放射成像為確認嚴重程度提供了一定的參考,在臨床應用一些生理指標和體征進行評分(如SASP3、SHOCK評分、CURB-65等)來動態觀察病情的危重程度,在SP患者預后評估中發揮重要作用[5]。然而對于基層醫院,尤其是設備不完善的醫院,一些常規臨床特征和實驗室指標的積分組合作為動態監測病情進展,工作量大,難以準確預測病情的發展和預后的判斷。因此,本研究應用D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)和白細胞介素6(IL-6)動態監測,作為預測SP患者疾病進展,對疾病的預后具有一定的作用,從而為SP的診治提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018～2021年我院呼吸科ICU病房收治的68例SP患者。納入標準:①符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]標準;②年齡>18歲;③病史資料完整并且家屬知曉同意。排除標準:①ICU病程<24 h;②合并肺部腫瘤和肺栓塞患者;③活動性肺結核或器官移植術后;④病史不完整患者。 以SP患者入住ICU病房為起始時間,按照最終預后轉歸將68例SP患者分為好轉組40例和死亡組28例。

1.2方法:所有入選患者在病程的1、3、7轉出ICU和死亡當日抽取靜脈血分別檢測PCT、IL-6、D-D。PCT和IL-6采用日立7180全自動生化分析儀檢測,免疫比濁法測定,參考區間分別為PCT<0.5 ng/ml,IL-6<7 pg/ml。D-D采用希森美康CS-5100全自動血凝儀檢測,參考區間為0～0.5 μg/ml。所有檢測項目均采用配套試劑,均參加江西省臨檢中心室間質評,且成績合格。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較:共有68例患者納入研究,其中男38例,女30例,平均年齡(55±23.5)歲。按預后轉歸分組,好轉組40例,死亡組28例。按轉出ICU和死亡當天收集患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2好轉組與死亡組間的PCT、IL-6和D-D動態水平的變化比較:通過動態監測兩組血清PCT、IL-6和D-D水平的變化,在好轉組呈逐漸下降的趨勢,死亡組呈逐漸上升的趨勢。動態監測后期3個指標的水平好轉組明顯低于第1天,死亡組明顯高于第1天,差異有統計學意義(P<0.05)。同時,除外入住ICU當天兩組SP患者3個感染指標的水平差異無統計學意義(P>0.05),其他時間好轉組血清3個指標的水平明顯低于同時期的死亡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動態監測3個指標水平的比較

2.3好轉組與死亡組在出ICU和死亡當天3個指標水平獨立分析:將入住ICU患者最終結局獨立分析,通過單獨分析出ICU當天和死亡當天3個感染性指標水平(表2),并繪制ROC曲線。通過ROC曲線評估3個指標對SP死亡的預后不良結局的預測價值。PCT、IL-6和D-D預測SP患者死亡結局的最佳截斷值分別是16.78、598.7和5.08。其中PCT對死亡結局的預測的靈敏性均高于其他兩個指標。見表3。

表3 PCT、IL-6和D-D診斷SP患者死亡結局的性能

3 討論

ICU患者中的SP是醫生關注的主要問題,下呼吸道感染引起的感染性休克是最常見的問題之一,這些事件可導致高死亡率和并發癥,因此對SP的早期預警和治療是決定其預后結局的重要因素[7]。對于基層醫院,尋求簡單、可操作性強的生物標志物指標,動態監測患者水平,用以監測病情的發展并作出相應的治療,降低患者的不良預后風險,一直是科研人員關注的一個熱點話題,同時也取得了一定的成果[8-10]。

下呼吸道感染是肺炎患者轉為重癥最主要的因素,早期使用抗生素是減少SP患者不良結局的關鍵。PCT主要由甲狀腺C細胞分泌,健康人體含量非常低,當急性創傷和細菌感染時,血清PCT水平快速升高。IL-6是膿毒血癥早期炎癥反應性介質,PCT和IL-6不僅可以作為感染監測的指標,同時也可以作為抗生素使用時機和停藥的指標[11]。在本研究中,SP患者入住ICU之前均有較高的PCT和IL-6初始濃度水平,隨著治療的進行,兩個指標如果居高不下,并呈逐漸上升的趨勢,預示著患者進行性加重或預后不良;如果兩個指標得以控制而進行性下降,往往預示著患者病情得到控制或預后較好。

D-D是SP患者重癥分類和預后不良的重要標志之一,尤其是在COVID-19患者中得到廣泛證實[12-13],凝血功能障礙和明顯的彌漫性血管內凝血往往與高死亡率有關。研究顯示,D-D每升高1 μg/ml,患者死亡率成倍增加[15]。主要機制是全身促炎因子反應激活血管內促凝因子和血流動力學改變,從而易患缺血和血栓形成[14-15]。在本研究中,SP患者均有較高的D-D水平,其水平逐漸升高往往預示著死亡率較高。應用ROC曲線分析死亡患者D-D水平,曲線下面積為0.73,對死亡患者最佳截斷值為5.08 μg/ml,顯示出D-D對SP患者不良結局的預測具有較高的價值。

綜上所述,血清PCT、IL-6和D-水平對SP患者不良結局具有較高的預測價值,動態監測血清PCT、IL-6和D-D水平對病情進展、治療和預后判斷具有重要的臨床意義,高水平的PCT、IL-6和D-D水平往往預示著患者治療失敗、病情惡化甚至死亡。尤其適合在基層醫院開展。