下腔靜脈呼吸變異度預測膿毒癥患者液體反應性價值性分析

杜茗雨,宋海濤

(1.長春中醫藥大學臨床醫學院,吉林 長春 130000;2.吉林省人民醫院重癥醫學科,吉林 長春 130000)

膿毒癥是目前重癥醫學領域廣泛關注的話題,2016年美國重癥醫學會(SCCM)聯合歐洲重癥醫學會(ESCIM)發布了膿毒癥3.0診治方案,新版指南將膿毒癥定義為因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙性疾病[1]。將膿毒癥的重點從感染本身轉移到宿主的免疫應答反應,強調機體對感染做出的一系列反應是膿毒癥致死因的關鍵。2018年中國急診醫師協會結合該診療方案對我國膿毒癥及膿毒癥性休克的治療做出了更加詳盡的指導,該方案指出早期液體復蘇可有效改善患者組織灌注不足,及時恢復患者血容量,提高氧氣輸送,增加心輸出量,故膿毒癥性休克患者應盡早開始液體治療,并在3 h內輸注30 ml/kg的晶體液完成初始復蘇,同時應監測血流動力學變化以指導進一步的液體使用[2]。相關研究證實大約有50%的血流動力學不穩定的危重癥患者可以對液體作出反應[3]。因此,盲目地進行液體復蘇會使約半數的患者出現液體超負荷的現象,嚴重者甚至可威脅生命。本研究旨在探討VIVC在膿毒癥患者中開始液體治療前對液體反應性的評估價值。

1 資料與方法

1.1研究對象:選取2021年9月～2022年6月在吉林省人民醫院重癥醫學科需要機械通氣治療的85例膿毒血癥患者,進行前瞻性隊列研究。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批,所有參與本研究的患者或其直系親屬、授權人均已了解研究目的及內容,對試驗可能存在的潛在風險均已了解并簽署知情同意書。納入標準:①年齡18～75歲。②根據sepsis3.0國際膿毒癥指南符合膿毒癥及膿毒癥性休克診斷標準:Sepsis:明確部位的感染,且序貫器官衰竭評估(SOFA)評分≥2分。Sepsis shock:膿毒血癥患者經過充分的液體復蘇后仍存在持續的低血壓, 需要用升壓藥物維持平均動脈壓在65 mmHg以上,血乳酸2 mmol/L以上。排除標準:①年齡<18歲;②腹內高壓患者(IAP>12 mmHg);③有肺動脈高壓或右心功能不全性疾病,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心肌病、心包積液等;④血流動力學不穩定無法進行容量負荷試驗的患者;⑤超聲掃描下腔靜脈顯示不清者。

1.2研究方法

1.2.1分組:將符合納入標準的膿毒血癥患者根據每搏輸出量變異度(△SV)是否≥10%分為液體反應性陽性組(A組)和液體反應性陰性組(B組) ,應用床旁多普勒超聲分別測量患者機械通氣時吸氣末及呼氣末的下腔靜脈直徑(IVC),并計算VIVC。所有患者均靜脈給予咪達唑侖注射液(力月西,江蘇恩華藥業股份有限公司,1 ml/5 mg)聯合鹽酸右美托咪定注射液(南京正大天晴制藥有限公司,1 ml/100 μg)充分鎮靜,設置機械通氣參數為:壓力調節容量控制模式(PRVC-SIMV模式);潮氣量(VT):8 ml/kg;呼吸頻率(RR):14次/min;吸入氧濃度(FiO2):50%;呼氣末正壓(PEEP):5 cm·H2O。

1.2.2IVC及每搏輸出量(SV)測量:IVC測量:患者取平臥位,醫生使用美國SonositeM-Turbo便攜式多普勒超聲儀探頭于劍突下縱向探測肝后下腔靜脈,測量位置為距進入右心房2～2.5 cm處。待下腔靜脈顯示清楚后切換至M超,穩定后凍結圖像。使用超聲測量軟件測量其間最大直徑(Dmax)及最小直徑(Dmin),并計算VIVC,測量三次取平均值。SV測量:在開始容量負荷試驗(VE)之前,使用超聲獲得心尖4腔及2腔切面,在此切面之上使用測算軟件計算左心室舒張末期容積(EDV)和收縮末期容積(ESV),SV為舒張末期容積和收縮末期容積之差。此時測得的SV作為基礎值。計算VE前后SV的變異度(VE-△SV),連續測量三次取平均值。

1.2.3VIVC及VE-△SV計算:VIVC=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax。VE-△SV=(SV變化-SV基礎)/SV基礎。

1.2.4液體反應性的判斷:完成IVC及SV基礎值測量后,所有患者10 min內靜脈給予生理鹽水250 ml,給藥期間嚴格觀察患者生命體征波動變化,完成VE后,計算VE-△SV,△SV≥10%即視為有液體反應性,△SV<10%即為無液體反應性。

1.2.5觀察指標:觀察完成VE后患者血壓、心率(HR)等基礎生命體征變化以及血乳酸(Lac)值,動-靜脈二氧化碳分壓差(Pv-aCO2),毛細血管再充盈時間(CRT)等反映組織灌注指標,比較IVC及VIVC在兩組患者中的差異。

1.3統計學處理:采用SPSS20.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較:最終A組入組患者60例,其中男39例,女21例;平均年齡(75.1±6.08)歲;平均身高(170±6.21)cm;平均體重(65.8±3.2)kg;平均動脈壓(MAP)(77.3±2.3)mmHg;APACHEⅡ評分(20.2±.53)分。B組入組患者25例,其中男13例,女12例;平均年齡(77.1±7.45)歲;平均身高(169±6.27)cm;平均體重(66.7±3.1)kg;MAP(77.5±2.1)mmHg;APACHEⅡ評分(20.1±4.57)分。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者VE前后血流動力學指標比較:兩組患者經過VE后,液體反應陽性組(A組)MAP變化不大,HR前后對比有明顯下降,其中反應組織灌注指標Pv-aCO2值變化甚微,但Lac值、CRT時間較前有所下降(P<0.05);而液體反應陰性組(B組)的MAP值、HR、反映組織灌注相關指標均變化不明顯。見表2。

表2 兩組VE前后血流動力學指標比較

2.3IVC及VIVC比較:A組下腔靜脈Dmax(1.48±0.05)cm,Dmin(1.05±0.04)cm,VIVC為(0.34±0.15);B組下腔靜脈Dmax(2.01±0.04)cm,Dmin為(1.79±0.05)cm,VIVC為(0.17±0.04)。A組與B組的下腔靜脈Dmax、Dmin、VIVC比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。

3 討論

液體治療的基本原理是根據Frank-Starling定律,通過增加心室前負荷以提高心輸出量,膿毒癥性休克患者主要通過兩種機制使前負荷減少,主要包括血管內的血容量耗竭和靜脈擴張,當患者左心室功能處于曲線的陡峭部分時,此時預負荷可以轉化為更高的心輸出量,然而當患者心功能處于曲線的平坦部分時,此時額外的預負荷不僅不會轉化成預計心輸出量,反而會造成循環超負荷,進而形成組織水腫,有研究顯示,液體超負荷是急性腎臟損傷的獨立危險因素,這會顯著增加患者的28 d病死率[4],液體超負荷同時也會加重其他臟器的損傷,比如增加肺水腫的風險,特別是對伴有急性呼吸窘迫綜合征的患者;胃腸道的水腫也會進一步導致腹內壓升高[5]。基于液體超負荷帶來的以上不良影響決定了液體治療前對前負荷評估的重要性,因為它反映了液體治療帶來的風險和裨益。

液體反應性(FR)又稱容量反應性,是指在10～15 min的VE后,心臟SV增加10%或15%[6]。液體反應性的判斷是基于Frank-Starling定律。根據這一定律,在一定的前負荷的范圍內,心室舒張末期容量越大,心肌細胞初長度越長,其心肌收縮力也越強,相應的心輸出量就會有所增加。如果患者的心功能處于Frank-Starling曲線的上升支,此時額外的預負荷可以轉化為更高的每搏量,相反,如果患者的心功能處于曲線的平坦支,此時的額外補液可能會導致器官充血和不良后果。相關研究證實[7],在血流動力學不穩定的危重癥患者中,只有大約50%的患者可以對液體作出反應。目前評估液體反應性的指標分為三大類,即靜態前負荷指標、基于心肺交互作用的動態前負荷指標和改變前負荷的功能性血流動學實驗。靜態前負荷指標包括壓力參數和容積參數,如中心靜脈壓(CVP)、舒張末期容積(GEDV)。CVP在指導液體復蘇中主要有兩個作用,一是評估機體容量狀態,二是預測液體反應性,但由于CVP受靜脈順應性、胸內壓、心功能等因素的影響,導致其在預測液體反應性的準確性上出現偏倚。動態前負荷指標包括脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(SPV)、△SV。此類指標可以通過脈波指示劑連續心排出量監測(PiCCO)獲得,相關研究顯示,△SV≥10%是預測液體反應性的良好指標,然而實際上有很多因素在不同程度上導致了此類指標在預測液體反應性上出現假陽性或假陰性的結果,如患者自身吸氣努力,心律失常,肺順應性差等[8]。

在本研究中,證實VIVC可在一定程度上預測液體反應性。下腔靜脈作為容量血管,具有血管壁薄,順應性好,不受血容量驟減帶來的機體代償性血管收縮影響。患者自身吸氣時,胸內壓下降,下腔靜脈回流至右心的血量增加,下腔靜脈管徑也隨之減小,相反,呼氣時由于胸內壓的上升使下腔靜脈回流至右心的血量減少,下腔靜脈的管徑隨之增加。當機體有效循環血容量不足時,IVC會隨之塌陷,并且隨呼吸運動幅度而變化[9]。麥志偉等[10]在其研究中指出PEEP值在改善跨肺壓的同時也間接的影響動態液體反應性指標,而VIVC在較低的PEEP值下受到的影響較小,故而本試驗將PEEP值設置為5 cm·H2O,結論與之前研究一致。

重癥超聲作為一種無創、便捷、迅速的可視化工具可以幫助臨床醫師迅速獲得患者的心功能狀態,液體復蘇是膿毒血癥治療中不可或缺的一部分,但臨床中有一部分患者無法從液體中獲益,反而會造成循環超負荷,加重基礎病情,實時對患者液體反應性作出動態評估尤其重要,VIVC不僅獲取方便,而且也會減少導管相關性血流感染的風險,在開始治療前可以對液體反應性做出評估。