風險預警機制下針對性護理對結直腸癌術后腸道功能恢復和深靜脈血栓發(fā)生的影響

楊小元,潘 玄,萬 玲

(江西省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科二病區(qū),江西 南昌 330000)

結直腸癌(CRC)又稱為大腸癌,是消化內科常見惡性腫瘤,其發(fā)病與生活方式、遺傳和大腸腺瘤關系密切,好發(fā)于中老年群體[1]。患者早期無明顯癥狀,僅偶感不適、消化不良和大便潛血,隨疾病進展可出現大便習慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等[2-3]。手術治療是臨床常見治療方案,近年來隨腹腔鏡技術發(fā)展,腹腔鏡結直腸切除術應用日益廣泛,該手術可廣泛切除病變的腫瘤組織,并提高患者遠期生存率[4]。但由于術中易損傷周圍肌肉與神經組織,導致患者術后排便功能異常,不利于患者術后腸道功能恢復[5]。研究發(fā)現,CRC患者由于腫瘤細胞浸潤,多誘發(fā)血小板的黏附和聚集,導致纖溶系統失衡,使患者術后常并發(fā)深靜脈血栓(DVT)[6]。因此,選擇有效的護理干預方法改善CRC患者術后腸道功能、降低DVT發(fā)生率引起護理學者的廣泛關注。風險預警機制下針對性護理是指護理人員應用護理程序綜合判斷并分析患者疾病特征,提前發(fā)現可能產生的護理風險,采取的針對有效的護理干預,旨在避免風險的發(fā)生,促進患者健康與恢復[7]。由于目前該護理模式在CRC術后的研究鮮有報道,本研究旨在探討風險預警機制下針對性護理對CRC術后腸道功能恢復和DVT發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2020年1月～2021年8月我院收治的107例CRC患者作為研究對象,根據收治時間將2020年1～10月的53例CRC患者納入對照組,將2020年11月～2021年8月的54例CRC患者納入觀察組。納入標準:所有入組對象均符合CRC的臨床診斷指南[8];均采用腹腔鏡CRC切除術進行治療,且經術中病理學活檢確診。排除標準:合并其他部位惡性腫瘤;合并嚴重肝腎功能不全;接受輔助放化療手術治療。觀察組與對照組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組CRC患者一般資料比較(n)

1.2護理方法:兩組患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師進行腹腔鏡CRC切除術。

對照組予以圍術期常規(guī)護理。①入院宣教:告知患者主治醫(yī)師和責任護士,并行疾病與手術相關知識宣教,指導清淡飲食。②術前護理:行常規(guī)術前準備,術前8 h指導禁食、3 h禁水與備皮,常規(guī)留置胃管與尿管。手術清晨口服瀉藥排空腸道,常規(guī)應用抗菌藥物治療3 d。③術中護理:術中密切監(jiān)測患者病情變化,并引導患者配合醫(yī)生手術操作。④術后護理:指導患者合理休息與睡眠,術后2 h翻身1次,肛門排氣后進食流食,如病情許可可條件下下床活動。

觀察組行風險預警機制下針對性護理干預。①成立護理小組:護士長擔任小組長,由1名醫(yī)師、2名主管護師和3名責任護士共同組成。培訓ERAS 理念,原則,制定方案。參考既往文獻展開小組討論,共同編制CRC圍術期手術健康教育手冊。②經小組研究和分析:確定知識缺乏、術后感染、營養(yǎng)失調、功能鍛煉和睡眠紊亂等均是影響患者術后腸道功能恢復與血栓形成的主要風險因素。③知識缺乏的宣教:患者入院后行疾病、手術相關內容宣教,使患者了解營養(yǎng)、疼痛、手術與康復訓練的基本過程。術后動態(tài)評估患者DVT發(fā)生風險,針對DVT中度風險、高度風險的患者強化血栓相關知識宣教,并在患者一覽表中標注風險等級,床頭床尾標識。④術后預防感染:常規(guī)進行術前宣教,術前 6 h禁食、2 h禁水和備皮等做好手術準備。術后保持傷口的清潔與干燥,預防感染。⑤預防營養(yǎng)失調:指導飲食有流食-半流食-普食的逐漸過渡,注重營養(yǎng)的均衡,不食用辛辣、刺激和有渣食物。⑥功能鍛煉:術前鼓勵患者每日進行爬樓梯、競走等功能訓練,并于訓練前后腹式呼吸和提肛運動,每日2～3次,每次30 min。在病情許可下鼓勵術后早期活動,術后 2 h指導家屬按摩患者雙側下肢,每側 20 次;術后3～4 h指導患者正確咳嗽方法,指導夾腿提肛活動和會陰收縮,每項80 次;術后2 h 翻身1次,并于麻醉蘇醒后行簡單的上、下肢關節(jié)旋轉、肌肉拉伸,術后12 h引導練習踩腳踏車動作,每次10 min;術后 24～48 h指導下床站立5～10 min,四肢活動、提肛活動、呼吸訓練,開始練習慢走,術后 48 h 后可逐漸增加運動量。⑦疏導患者負性情緒:主動與患者溝通交流,及時關注患者內心不良負性情緒并進行疏導,列舉既往手術成功案例幫助患者建立成功手術的信心。合理安排休息與睡眠,盡量將治療與護理集中于白天進行,夜間降音降噪,幫助患者建立良好的睡眠環(huán)境。兩組均持續(xù)護理2周。

1.3觀察指標

1.3.1兩組CRC患者腸道功能恢復指標比較:觀察并記錄兩組CRC患者腸道功能恢復指標,包括術后首次排氣時間、術后首次排便時間和腸鳴音恢復時間。

1.3.2兩組CRC患者DVT發(fā)生率和10 cm處平面周徑比較:分別于護理3 d后、護理1 w行抽血D2聚體篩查,基本判斷DVT的風險程度,必要時及時行多普勒血管彩超排查有無DVT形成。護理2 w后常規(guī)行多普勒血管彩超檢查。有DVT形成的判定標準[9]:有單側或雙側下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、腓腸肌試驗陽性,病經彩色多普勒超聲檢查證實血栓形成。護理3 d后和護理2 w后比較兩組患者DVT的發(fā)生情況,并測量兩組患者髕骨上下10 cm處平面周徑(先確定髕骨位置,取軟皮尺在髕骨上下緣10 cm處進行測量和記錄)。

1.3.3兩組CRC患者并發(fā)癥發(fā)病率比較:觀察并記錄兩組患者術后并發(fā)癥,包括出血、感染、腹脹和腸梗阻。

1.3.4兩組CRC患者自我效能水平與睡眠質量比較:分別于護理前、護理2周后采用自我效能感量表(GSES)[10]評估患者的自我效能感,包括疾病信息、運動規(guī)模、癥狀管理和飲食管理等,采用4級評分法,總分10～40分,總分越高表示自我效能水平越高。分別于護理前、護理2周后采用匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)[11]評估患者的睡眠質量,包括睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及睡眠藥物等,每個評價有7條因子,每個因子0～3分,總分范圍是0～21分,分數越低表明患者睡眠質量越好。

1.3.5兩組CRC患者護理滿意度與生活質量比較:出院時采用本科室自制的護理滿意度量表評價患者出院滿意度,內容包括環(huán)境護理、心理護理、健康教育和病情觀察4項內容,每個內容0～100分,分數越高患者的滿意度越高。分別于術后第1個月、第3個月和第6個月采用生活質量核心量表(EORTC QLQ-C38)[12]評價患者生活質量,該量表在EORTC QLQ-C30基礎上增加對直腸癌疾病的特異性條目,共38個條目,4個功能領域和8個癥狀領域,采用LIKERT 4級評分法進行計算,并經線性轉化計算為標準化評分,總分0～100分,評分越高患者生活質量越好。

2 結果

2.1兩組CRC患者腸道功能恢復指標比較:觀察組術后首次排氣時間、術后首次排便時間和腸鳴音恢復時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRC患者腸道功能恢復指標比較

2.2兩組CRC患者DVT發(fā)生率和10 cm處平面周徑比較:護理3 d后兩組CRC患者DVT發(fā)生率、髕骨下緣10 cm周徑和髕骨上緣10 cm周徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。護理2周后觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組,兩組髕骨下緣10 cm周徑、髕骨上緣10 cm周徑均短于護理前且觀察組短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CRC患者DVT發(fā)生率和10 cm處平面周徑比較

2.3兩組CRC患者并發(fā)癥發(fā)病率比較:觀察組出血[1.85%(1/54)]、感染(0/0)、腹脹[1.85%(1/54)]和腸梗阻[1.85%(1/54)]總并發(fā)癥發(fā)病率為5.56%,與對照組的7.55%[1.89%(1/53)、3.77%(2/53)、1.89%(1/53)、0/0]比較,差異無統計學意義(χ2=0.174,P>0.05)。

2.4兩組CRC患者自我效能水平與睡眠質量比較:護理前兩組患者GSES評分與PSQI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);護理2 w后兩組患者GSES評分均高于護理前且觀察組高于對照組,兩組患者PSQI評分均低于護理前且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CRC患者自我效能水平與睡眠質量比較分)

2.5兩組CRC患者護理滿意度與生活質量比較:觀察組患者護理滿意度評分高于對照組,術后第1個月、第3個月和第6個月兩組患者EORTC QLQ-C38評分均不斷升高且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組CRC患者護理滿意度與生活質量比較分)

3 討論

近年來,隨人們不良生活方式改變,CRC發(fā)病率逐年遞增[13]。腹腔鏡結直腸切除術是其治療的有效手段,但部分患者由于個體特異性難以耐受術后應激性刺激,導致術后功能恢復障礙。風險預警機制下針對性護理是近年來興起的一種新的護理模式,目前主要用于在重癥病房的護理管理[14],本次研究對CRC患者圍術期應用該護理方法取得了良好的護理效果。

觀察組術后首次排氣時間、術后首次排便時間和腸鳴音恢復時間均短于對照組,結腸癌患者因疾病與手術的應激性刺激使患者在術前處于緊張狀態(tài),神經-內分泌介導內臟血管的痙攣,引起腸黏膜缺血、缺氧,使腸內微環(huán)境發(fā)生改變,導致腸黏膜功能減弱,不利于機體術后恢復。同時,術前機械性腸道準備、口服瀉藥等措施均會損傷人體正常的腸道菌群功能,因此CRC患者術后多伴不同程度的腸道功能失調[15-16]。本研究結果顯示,風險預警機制下針對性護理應用后患者腸道功能有明顯改善,分析原因,護理人員在患者入科后進行疾病與手術相關宣教,使患者科學了解并認識手術。通過飲食指導、運動指導、心理指導等層面進行針對性的護理,可以提升患者對潛在風險的認知水平,明確相關并發(fā)癥的注意事項主動進行預防,做好自我保護。

由于傳統的護理方法對DVT預防不夠重視,措施不夠全面,導致DVT的發(fā)生居高不下。本次研究發(fā)現,護理2 w后觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對照組,兩組髕骨下緣10 cm周徑、髕骨上緣10 cm周徑均短于護理前且觀察組短于對照組。風險預警機制下針對性護理干預是一種集束性護理,通過對護理過程可能發(fā)生的多種情況進行提前預防,觀察尋找發(fā)生風險的根本原因,從而降低風險,提高專業(yè)知識,保證患者的早日康復。本研究中護理人員通過綜合評價CRC患者的一般臨床資料,篩選患者在治療與護理過程中可能出現的相關風險,采用不同風險分級的針對性護理干預,通過個性化的護理宣教方法、早期功能鍛煉與活動、飲食與心理護理等系統化護理措施,避免在下肢建立靜脈通路,并在術后指導患者抬高下肢,適當按摩促進血液循環(huán),引導患者積極配合護理工作,共同參與疾病管理,可以幫助對DVT的早期識別和預防,有助于患者術后恢復。

本研究表明兩種護理方案均不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)病風險。既往研究發(fā)現,預警性護理干預可降低CRC患者術后感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)病率[17],這與本研究中結論存在一定差異,推測原因可能與本研究中納入樣本量相對較少有關,未來研究將會擴大樣本量與樣本納入標準行進一步探討。

既往研究提出,高水平的自我效能水平對個體行為有正向調節(jié)作用[10]。本次研究結果表明觀察組護理方法應用后可提高患者自我效能水平,并改善睡眠質量。分析其原因,護理人員始終以患者的健康恢復為工作中心,重視對患者的啟發(fā)和教育,經與患者共同合作進行疾病管理,充分調動患者自我管理的臨床積極性,有助于患者培養(yǎng)健康的行為習慣。諸多研究顯示,良好的睡眠質量有助于手術患者術后早期康復[18-19]。本研究中護理人員不僅通過早期識別影響患者術后恢復的相關風險因子,更是關注其心理健康、活動與鍛煉等,這有助于合理安排患者休息與睡眠,保持穩(wěn)定的情緒,可以提升睡眠質量。

本研究中觀察組患者護理滿意度評分高于對照組,術后第1個月、第3個月和第6個月兩組患者EORTC QLQ-C38評分均不斷升高,且觀察組高于對照組。隨著生活水平提高,人們越來越關注精神需求與生活質量的提高,本次研究結果表明風險預警機制下針對性護理干預有助于提高護理滿意度,并提升出院后居家生活質量。

綜上所述,風險預警機制下針對性護理應用于CRC手術患者圍術期,可以促進患者術后腸道功能恢復,并降低DVT發(fā)生率,有助于提高自我效能水平與生活質量。