信息化背景下醫療美容案件辦理的思索

丁炎妍 孔俞驊

蕪湖市衛生監督所，安徽 蕪湖 241000

一、案情介紹

（一）案件線索來源

2022 年5 月28 日，W 市某區衛生健康執法人員通過“智慧衛監”［1］智能監管平臺對轄區內的醫療美容機構進行常規網絡巡查。在查看醫療美容機構醫務人員“人臉識別”實時監管系統的監控預警記錄時，執法人員發現轄區內一家醫療美容機構在近半個月內無任何手術室進出人員的面部比對數據，也未捕捉到任何異常人臉圖像信息。結合以往的網絡巡查經驗，執法人員敏銳察覺該機構極可能存在異常狀況，并指派平臺維護公司排查監控設備未發現故障，其后向該機構發出預警提示，并告知必須嚴格按照醫院手術室管理規范要求醫務人員使用專用通道進出手術室。同時，為核查該機構是否嚴格落實規范要求，執法人員加大了對其網絡巡查頻次，但仍未發現醫務人員進出手術室的圖像資料。執法人員覺察異常情況后，以此為線索展開了有針對性的案件查辦工作。

（二）違法事實與證據鎖定

為有效打擊這種刻意逃避監管的行為，執法人員經周密部署后開展了對該機構的突擊檢查。執法人員進入該機構后第一時間突擊檢查了手術室，并在其內發現3 名身著綠色手術衣的工作人員和1 名正躺在手術臺上左臂連接裝有20ml 丙泊酚注射液的靜脈麻醉微量泵、處于麻醉狀態準備接受手術的患者。執法人員立即對手術室現場情況進行了拍照取證。隨后，執法人員突擊檢查辦公室的患者病歷資料發現了2 份2022 年3 月份開展的手術記錄，顯示有“經切口機器負壓抽吸處皮下脂肪2000ml”的抽脂手術病歷。執法人員就現場情況對機構負責人、手術相關醫護人員和接受手術人員進行了詢問，并依法調取了該機構的營業執照和醫療機構執業許可證的副本，提取了部分手術記錄和繳費通知單等證據材料。

（三）處理依據與結果

經核查，該機構為醫療美容門診部，持有的醫療機構執業許可證中未核準登記麻醉科、醫療美容項目登記為脂肪抽吸術（吸脂量＜1000ml），不具備開展麻醉手術和吸脂量＞1000ml 的脂肪抽吸術的能力和水平。該機構在未核準登記麻醉科和吸脂量＞1000ml 的脂肪抽吸術的情況下多次違規開展醫療美容手術的行為已嚴重違反了《醫療機構管理條例》第二十六條的規定。為有效打擊此類嚴重擾亂醫療美容市場秩序的行為，形成行業震懾力，依據《醫療機構管理條例》第四十六條的規定，該區衛生健康部門于2022 年7 月8 日給予該機構警告、沒收違法所得2.4 萬元并處罰款10 萬元和吊銷醫療機構執業許可證的行政處罰決定。

二、案件評析

（一）智能監管平臺助力衛生監督執法辦案

本案是W 市某區借助“智慧衛監”智能監管平臺中醫務人員“人臉識別”實時監管系統進行網絡執法巡查時發現某醫療美容門診部存在長時間無手術室進出人員面部比對信息和非常規人員人臉預警信息等異常情況為線索，巧妙破獲的醫療機構超范圍開展醫療美容診療活動的典型案件。在該案線索發現階段，起到關鍵作用的醫療美容機構醫務人員“人臉識別”實時監管系統是該區衛生監督機構為強化醫療機構手術行為監管而開發的，利用安裝在醫療美容機構手術室工作人員通道處的智能監控設備，自動收集進出手術室人員的面部圖像，輔以備案醫務人員面部信息庫，通過智能化面部自動識別功能，實現對醫療美容機構手術參與人員及手術開展情況的實時精準監控。從案件辦理過程來看，本案首次通過監管平臺發現醫療機構刻意躲避網絡監管的異常舉動后獲取了有效線索，最終破獲這起超診療科目和醫療美容項目開展手術的案件，對衛生監督信息化方法推廣具有積極意義。

（二）突擊精準執法檢查快速鎖定違法證據

案發前，通過對該機構長時間無監管平臺自動預警信息和面部比對信息等異常情況的判斷，執法人員推斷出該機構極可能存在刻意逃避監管和故意隱瞞違法違規事實等行為。基于此，執法人員經過周密部署后開展了有針對性的突擊檢查。檢查過程證實了執法人員的推斷，在監管平臺未檢測到有人員進出手術室的情況下，該機構正組織醫務人員準備對一名患者實施脂肪抽取術。為防止該機構因逃避打擊而快速轉移銷毀證據，執法人員立即對手術室的現場情況進行了拍照固定。為全面鎖定該機構違法開展醫療美容活動的證據材料，執法人員迅速調閱辦公室內的患者病歷資料，其中發現兩份違規開展脂肪抽取術病歷資料。執法人員就現場情況對該機構的負責人、手術室3 名醫護人員和1 名接受手術的患者進行了詢問，并提取病歷和繳費憑證留證。整個調查過程快速精準，物證、視聽資料等關鍵證據相互印證，證據鏈銜接有序，且證據力充足確鑿。

（三）結合證據與情節做出行政處罰決定

本案中違法事實清晰，證據鏈完整，對應條款準確。在未核準登記麻醉科的情況下，該機構多次為患者實施全麻手術；在核準登記醫療美容項目為脂肪抽吸術（吸脂量＜1000ml）的情況下，該機構多次為患者提供吸脂量為2000ml 的脂肪抽吸術。以上行為均嚴重違反了《醫療機構管理條例》第二十六條的規定，給患者的生命健康帶來了巨大安全隱患。案件查辦中，該機構為逃避執法監管，掩蓋違法違規行為，故意避開“人臉識別”智能監管系統探頭，從其他通道進入手術室違規開展手術，經提示后仍頂風作案。案發后，該機構態度惡劣，多次阻撓執法過程，極不配合案件查辦，并散播不實謠言，使行業人員對執法辦案產生錯誤認知，造成了較壞的社會影響。為威懾醫療美容行業內暗藏的類似違法違規行為，維護轄區良好的醫療美容秩序，保障患者的生命安全健康，衛生行政部門本著下猛藥治頑疾的原則，對該行為進行了從嚴從重的行政處罰。

三、案件思索

（一）對信息化線索來源的思索

本案的線索來源不太常見，并非源自現場監督檢查，而是來源于日常的信息化網絡執法巡查。網絡巡查作為我市基層信息化衛生監督執法的一大亮點，打破了長期以來衛生監督單純依靠現場執法檢查的老舊模式，解決了長期以來困擾我們的監管基數大、執法力量薄弱和執法能力不足等問題，有效避免了因醫療機構疏于監管和傳統現場執法方法相對滯后而造成危害事態的擴大，提升了衛生監督工作的執法效能和規范性，也在一定程度上震懾了違法違規開展診療活動的機構和人員，強化了被監管對象的守法自覺性。在該系統開發之初，衛生監督機構理想化的認為醫療機構都會按照手術室管理規定嚴格要求醫務人員使用專用通道進出手術室，但該案件卻讓我們意識到部分醫療機構為逃避監管可能將各項手術室管理規定置若罔聞。通常情況下，一家正常開診的醫療美容機構不可能連續半月無進出手術室記錄，即便無手術需求也需要安排醫務人員定期進行清洗消毒和設備維護。而半月多無專用通道人員進出圖像信息的異常情況，表明該機構極有可能為避免工作人員被系統監控識別而未遵照《醫院手術部（室）管理規范（試行）》規定使用醫務人員專用通道進出手術室，并刻意隱瞞手術開展情況。后期執法人員的突擊檢查也驗證了這一點。不可否認，該平臺的應用對衛生監督工作起到了極大的幫助，但該案的辦理卻暴露出平臺存在的一些不足。如何充分發揮智能監管平臺的最大潛力，我們需要不斷優化系統自動偵測識別功能，強化圖像綜合分析比對能力，并進一步升級智能監控設備的數量和質量，杜絕機構違規通過非專用通道進出人員可能，準確把握機構手術開展情況和醫務人員資質情況，實現真正意義上的全方位不間斷監管。

（二）對案件查辦過程的思索

日常監督檢查中發現，超出核準登記的診療科目而違法經營的醫療機構，普遍具有較強的“反檢查”意識，前臺導醫看到執法人員前來檢查，便立即通知超范圍科室診療人員停止違法行為、隱藏證據，給執法的調查取證帶來很大難度。［2］在案件查處中，執法人員突擊進入該機構檢查時把握住了手術室這個關鍵點，第一時間掌握了手術室內的真實情況，避免了常規首先檢查診室而給機構轉移手術室證人、證物提供可能，從而抓住了本案證據鏈中最直接的證據材料。而為防止該機構因逃避加重處罰而銷毀病歷資料和收費單據，執法人員在完成手術室證據鎖定后，迅速前往辦公室鎖定患者病歷資料等物證材料，有針對性地提取了涉嫌超范圍執業的相關病歷和收費記錄。最后，執法人員結合現場檢查中發現的違法違規行為分別對機構負責人、實施手術的醫務人員以及就診患者進行有針對性的詢問。縱觀整起案件的調查過程可以看出，執法檢查前的周密部署至關重要，關系到整個關鍵證據鏈條的順利鎖定。而各項證據資料的順利提取，更反映出執法人員沉著冷靜和堅決果斷等執法素養在案件查辦中的重要性。但在該案件的查辦過程中，筆者認為違法所得的認定還存在一定的瑕疵，執法人員未能在第一時間調取全部財務收支情況進行篩查來認定違法所得，僅簡單鎖定了兩份違規開展脂肪抽取術的費用合計作為違法所得，整體看來不夠嚴謹。在衛生行政處罰案件辦理中，違法所得認定確實是案件查辦的痛點和難點。衛生執法人員多為醫療衛生專業出身，對財務知識掌握嚴重不足，無法熟練查看醫院財務收入支出系統或賬目并及時鎖定違法主體的財務數據，導致無法詳細認定違法所得，最終造成了案件辦理不嚴謹。為更好地提高辦案質量和水平，筆者建議在執法隊伍建設方面應強化執法人員的財務知識學習，打造全能型衛生執法隊伍；或者有計劃地吸納財會人員充實執法隊伍以應對涉及財務清算的執法辦案工作。

（三）對案件處罰決定的思索

該案件中，手術室內正在接受手術的患者正在通過靜脈麻醉微量泵注入丙泊酚注射液且處于麻醉狀態這個事實充分證明該機構在未核準登記麻醉科的情況下為患者實施全麻手術；現場提取的兩份記錄有“經切口機器負壓抽吸處皮下脂肪2000ml”的抽脂手術病歷資料證實該機構在核準登記醫療美容項目僅限脂肪抽吸術（吸脂量＜1000ml）的情況下多次為患者提供吸脂量大于1000ml 的脂肪抽吸術。該機構的違法事實清晰，證據完整充分，違反了《醫療機構管理條例》的規定。該機構在明知設置人臉識別智能監管系統是為了規范醫療機構的診療行為，而指使醫務人員違規使用其他通道進出手術室，刻意逃避監督檢查，掩蓋違法事實，經執法人員提醒后仍頂風作案，具有主觀故意性。案發后，該機構負責人態度惡劣，極不配合案件查辦，并故意散播執法人員隨意執法、公報私仇和故意針對等不實言論，嚴重誤導公眾認知，造成了一定程度的不良影響，具有對抗法律的惡意性。經過執法人員合議和衛健委主任辦公會集體討論一致認為，該機構的違法事實清楚、證據確鑿，違法行為存在主觀故意性，且極不配合案件查辦工作，嚴重破壞了轄區內的醫療美容市場秩序，最終決定給予其警告、沒收違法所得2.4 萬元、罰款10 萬元和吊銷醫療機構執業許可證的處罰。審視本案的處罰決定，筆者認為有兩處有待商榷之處：一是該案的罰沒款達到2.4 萬元并吊銷該機構的醫療機構執業許可證，這些行政處罰決定均屬于直接關系行政相對人重大權益的重大執法決定。司法部2019 年頒布的《司法部全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法》中明確規定“凡直接關系行政相對人或第三人重大權益、經過聽證程序作出的重大執法決定都要嚴格進行法制審核”。［3］但整個案件辦理過程中，始終未能體現出重大執法決定前的法制審核程序。二是案件合議環節未能充分體現行政處罰裁量。為規范衛生健康行政執法行為，增強行政處罰的合理性，安徽省2022 年制定的《安徽省衛生健康行政處罰裁量權基準》［4］對《醫療機構管理條例》各項罰則標準均進行了細化，明確違法機構違法情節與對應的處罰標準。本案中，雖該機構的違法行為存在主觀故意性且案發后極不配合調查處理，應當從重從嚴進行處罰。但就掌握的證據來看，違法所得僅鎖定了2.4 萬元，且尚無直接證據證明給患者造成嚴重傷害或造成其他嚴重惡劣社會影響，不屬于頂格處罰的標準。從自由裁量基準來看，行政機關給予該公司罰款10萬元和吊銷醫療機構執業許可證的頂格處罰難免有些不盡法理。筆者認為隨著社會文明程度的不斷進步，增強執法辦案的規范性和合理性已顯得尤為重要，執法人員對執法辦案程序的掌握不僅關系到案件能否順利辦理，更關系到是否出現違法違規辦案等法律風險。在今后的案件辦理中，執法人員應加強辦案程序和技巧的學習，規避執法辦案中法律風險，做到既能以執法辦案為抓手維護良好的醫療秩序，又能充分保障相對人的合法權益不受損害。